張隆盛　林旭林　張歡楷　楊鐸　林耿彬　蘇澤耿　黃志良

摘要：目的 ?觀察超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛用于肺葉切除術(shù)患者的效果。方法 ?選擇2016年9月～2020年5月在我院行擇期胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（S組）、硬膜外組（E組）、靜脈鎮(zhèn)痛組（V組）。三組患者均采用支氣管插管靜脈全身麻醉，S組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下患側(cè)前鋸肌平面阻滯，E組行硬膜外穿刺操作，V組不行任何穿刺操作。術(shù)后S組、V組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），E組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。記錄三組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量，術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜止和咳嗽疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和氟比洛芬酯補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)及麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后24、72 h自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞百分比。結(jié)果 ?S組、E組丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;S組、E組術(shù)后2、4、8、12、24 h靜止和咳嗽疼痛VAS評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;S組、E組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;S組、E組術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞百分比高于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比，前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方法和連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛均可以為胸腔鏡肺癌手術(shù)患者提供有效完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量，優(yōu)化免疫抑制狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：前鋸肌平面阻滯;胸腔鏡肺癌手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;免疫功能

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.017

文章編號：1006-1959（2020）18-0054-05

Effect of Serratus Anterior Plane Block Combined with Intravenous Analgesia

in Patients Undergoing Lobectomy

ZHANG Long-sheng，LIN Xu-lin，ZHANG Huan-kai，YANG Duo，LIN Geng-bin，SU Ze-geng，HUANG Zhi-liang

（Department of Anesthesiology，Jieyang People's Hospital，Jieyang 522000，Guangdong，China）

Abstract：Objective ?To observe the effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block combined with intravenous analgesia in patients undergoing lobectomy.Methods ?90 patients who underwent elective thoracoscopic radical resection of lung cancer in our hospital from September 2016 to May 2020 were selected and divided into serratus anterior plane block combined with intravenous analgesia group （group S），Epidural group （E group）， intravenous analgesia group （V group）.3 groups of patients underwent general anesthesia with bronchial intubation， group S underwent ultrasound-guided serratus anterior plane block on the affected side before induction of anesthesia， group E underwent epidural puncture， and group V did not perform any puncture. Postoperative patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） was used in group S and V， and patient-controlled epidural analgesia （PCEA） was used in group E.Record the three groups of intraoperative propofol， remifentanil and sufentanil dosage， postoperative 2， 4， 8， 12， 24， 48 h static and cough pain visual analogue scale （VAS） scores，the number of analgesic pump compressions and flurbiprofen axetil salvage analgesia within 48 hours after operation， natural killer cells （NK cells）， CD4+T lymph nodes before anesthesia induction， 24 and 72 h after operation Percentage of cells and CD8+ T lymphocytes.Results ?The dosages of propofol， remifentanil， and sufentanil in group S and E were less than those in group V，the difference was statistically significant （P<0.05）;The VAS scores of static and cough pain at 2， 4， 8， 12， 24 h after operation in group S and E were lower than those in group V， the difference was statistically significant （P<0.05）; the number of PCIA compressions within 48 h in group S and E The number of patients with salvage analgesia was less than that of group V，the difference was statistically significant （P<0.05）; the percentages of CD4+ T lymphocytes， CD8+ T lymphocytes and NK cells were higher than that of V group at 24 h after surgery in group S and E Group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Compared with simple intravenous analgesia， the serratus anterior plane block combined with intravenous patient-controlled analgesia and continuous epidural analgesia can provide effective and perfect postoperaqtive analgesia for patients undergoing thoracoscopic lung cancer surgery. Reducing the amount of sedative analgesics during the perioperative period and optimizing the immunosuppressive state.

Key words：Serratus anterior plane block;Thoracoscopic lung cancer surgery;Postoperative analgesia;Immune function

肺癌（lung cancer）是胸外科常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，臨床上多采取以手術(shù)切除為主的綜合治療手段。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)由于具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床上被廣泛應(yīng)用，但仍有部分患者術(shù)后存在劇烈疼痛，對患者造成嚴(yán)重不良影響并減緩患者快速康復(fù)[1-3]。以往胸腔鏡術(shù)后主要采取硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，但兩種方法各有一定不足[4]。研究表明[5]，雖然硬膜外鎮(zhèn)痛效果較靜脈鎮(zhèn)痛完善，但在術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面并無顯著優(yōu)勢。加速康復(fù)外科提倡通過優(yōu)化麻醉處理措施、采取多模式鎮(zhèn)痛以減輕患者圍術(shù)期疼痛、應(yīng)激等不良反應(yīng)，從而促進機體快速康復(fù)[6]。近年來隨著超聲技術(shù)發(fā)展，區(qū)域阻滯由于操作簡便、效果完善，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究表明[7，8]，區(qū)域阻滯聯(lián)合全身麻醉能有效緩解胸科術(shù)后疼痛，并減少阿片類藥物應(yīng)用。前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）是較為熱門的一種胸部筋膜平面阻滯技術(shù)，最早由Blanco等在2013年提出用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛并得到廣泛推廣，隨后SPB被廣泛用于肋骨骨折、胸科等手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。本研究擬探討前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛用于肺葉切除術(shù)患者的效果，以術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、細(xì)胞免疫功能為觀察指標(biāo)，并與單純靜脈鎮(zhèn)痛、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛作比較，為肺癌術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年9月～2020年5月揭陽市人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者90例作為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡45～65歲，體重50～70 kg。所有患者術(shù)前均診斷明確，自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案;排除①術(shù)前有嚴(yán)重心肺腦、肝腎疾病者;②嚴(yán)重精神和神經(jīng)系統(tǒng)異常者;③嚴(yán)重代謝及自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液病或凝血功能異常者;④穿刺部位有感染或破損者;⑤長期大量飲酒，阿片類藥物成癮或濫用精神藥物者;⑥長期服用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或他汀類藥物者;⑦術(shù)前接受放療或化療者;⑧術(shù)中輸注異體血者;⑨舒芬太尼或羅哌卡因過敏史，拒絕加入臨床試驗者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（S組）、硬膜外組（E組）、靜脈鎮(zhèn)痛組（V組）。本研究共納入97例患者，其中S組1例術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，2例術(shù)后大出血再次行急診開胸手術(shù)，E組2例術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，V組2例術(shù)后再次行急診開胸手術(shù)，上述7例均退出研究，最終共90例患者納入數(shù)據(jù)分析，每組30例。三組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得揭陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20140005），所有患者均知情并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及監(jiān)測手段 ?所有患者術(shù)前常規(guī)禁高熱量固體食物8 h，禁清流質(zhì)2 h，均未用術(shù)前藥，入室后常規(guī)行無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和Narcotrend（NT）監(jiān)測，開放上肢靜脈通道。局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和橈動脈或足背動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）。

1.2.2干預(yù)措施 ?S組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下患側(cè)前鋸肌平面阻滯，E組行硬膜外穿刺操作，V組不行任何穿刺操作。所有操作均由同1名不參與術(shù)前評估的有經(jīng)驗麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后由另外1名不知分組情況的麻醉醫(yī)師觀察并記錄實驗數(shù)據(jù)。S組患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，肘部屈曲，手放于頭上;使用GE Logiq S8便攜式超聲儀及配套的11L-D高頻線陣探頭，探頭長軸平行放置于患者腋中線第4肋間，顯示背闊肌、前鋸肌、第4肋、肋間內(nèi)外肌和胸膜等超聲圖像，前鋸肌平面即位于背闊肌和前鋸肌之間。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進針，顯示針尖及穿刺路線，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌平面，回抽無血無氣體后注入0.4 %羅哌卡因（AstraZeneca AB，批號：H20140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg）30 ml，可見局麻藥在筋膜間呈梭形擴散。E組患者取右側(cè)臥位行T6～7間隙硬膜外穿刺置管，成功穿刺后向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，回抽無血無腦脊液后注入1.5%利多卡因3 ml，觀察3 min排除導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后分2次注入0.4%羅哌卡因8 ml，間隔3 min。兩組患者均采用酒精棉球法測試阻滯平面，確認(rèn)患側(cè)出現(xiàn)節(jié)段性阻滯后則進行麻醉誘導(dǎo)，若無測得任何阻滯平面則視為穿刺失敗。

1.2.3麻醉誘導(dǎo)及維持 ? 三組患者均實施雙腔支氣管插管靜脈全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)公司，批號：H19990027，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，批號：H20054172，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)公司，批號：H20123138，規(guī)格：50 ml∶500 mg）1.5 mg/kg和羅庫溴銨（浙江仙琚藥業(yè)公司，批號：H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）1.0 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，充分去氮給氧待下頜松弛肌后行健側(cè)雙腔支氣管插管，使用帝視觀察用內(nèi)窺鏡軟鏡定位確認(rèn)導(dǎo)管位置良好后接麻醉機行機械通氣，初始參數(shù)設(shè)置為VT 6 ml/kg、RR 14～16次/min、I：E為 1：1.5、氧流量1.5 L/min、FiO2 100%、PEEP 5 cmH2O，維持PETCO2在35～45 mmHg。改健側(cè)臥位后，再次定位確認(rèn)導(dǎo)管位置良好。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、阿曲庫銨（上海恒瑞藥業(yè)公司，批號：H20061298，規(guī)格：25 mg）0.2～0.3 mg/（kg·h），維持NT麻醉深度范圍為D2～E0，采用液體加溫和控溫毛毯等綜合保溫措施，維持鼻腔溫度在36.0 ℃～37.0 ℃。術(shù)中根據(jù)患者NT麻醉深度范圍、血壓、心率變化調(diào)整麻醉藥物用量及輸液速度，按需適當(dāng)給予間羥胺或去氧腎上腺素、麻黃堿、烏拉地爾、阿托品、美托洛爾等相應(yīng)藥物。

1.2.4術(shù)后鎮(zhèn)痛 ? 三組患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min鐘停止使用丙泊酚和瑞芬太尼，并靜脈注射氟比洛芬酯50 mg和托烷司瓊2 mg。手術(shù)結(jié)束后將患者送至PACU，待咳嗽和吞咽反射正常、自主呼吸恢復(fù)時拔除氣管導(dǎo)管，拔管后立即使用自控鎮(zhèn)痛泵，具體配方如下：S組：舒芬太尼2.0 μg/kg、托烷司瓊5 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml;E組：舒芬太尼100 μg、羅哌卡因200 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml;V組：舒芬太尼2.5 μg/kg、托烷司瓊5 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml。三組自控鎮(zhèn)痛泵參數(shù)均設(shè)置為首劑量2 ml，背景量2 ml/h，單次追加量2 ml，鎖定時間30 min。術(shù)后疼痛處理：當(dāng)靜止VAS評分≥4分或咳嗽VAS評分≥7分時，給予單次追加劑量，若效果仍不滿意則靜脈注射舒芬太尼2.5 μg，若仍不滿意則退出本研究。

1.3觀察指標(biāo) ?比較三組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量，術(shù)后2（T0）、4（T1）、8（T2）、12（T3）、24（T4）、48（T5）h靜止和咳嗽VAS評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，分值越高表示疼痛程度越重），術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和氟比洛芬酯補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)，并于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后、72 h采集右頸內(nèi)靜脈血5 ml檢測全血中NK細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞百分比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析。計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用？字2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量比較 ?S組、E組丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但S組和E組丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2三組術(shù)后不同時點靜止和咳嗽VAS評分比較 ?S組、E組術(shù)后2、4、8、12、24 h靜止和咳嗽VAS評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但S組和E組靜止和咳嗽VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后48 h靜止和咳嗽VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3三組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和氟比洛芬酯補救性鎮(zhèn)痛占比比較 ?S組、E組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)分別為（2.42±1.14）次、（2.85±1.42）次，低于V組（10.14±2.13）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;S組、E組補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)分別為3、2例，低于V組10例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4三組不同時點免疫指標(biāo)比較 ?S組、E組術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞百分比高于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但S組和E組術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與麻醉誘導(dǎo)前比較，S組、E組和V組術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞百分比降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)成為肺癌主要治療手段，由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。雖然切口小、疼痛輕，但仍有部分患者術(shù)后存在劇烈疼痛，主要與手術(shù)切口牽拉、留置引流管刺激肋間神經(jīng)等因素有關(guān)。劇烈疼痛限制患者咳嗽咳痰，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥、肺部感染和肺不張等不良事件發(fā)生率增加。如果鎮(zhèn)痛不完善，疼痛導(dǎo)致機體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，持續(xù)應(yīng)激可使機體出現(xiàn)免疫抑制，延緩患者快速康復(fù)，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，持久免疫抑制狀態(tài)可能增加腫瘤復(fù)發(fā)幾率[10]。

在神經(jīng)阻滯未廣泛推廣之前，胸腔鏡肺癌術(shù)后主要采取硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，但兩種方法各有一定不足。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛由于效果完善，以往被認(rèn)為是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但在凝血功能異常患者禁用且穿刺難度大，對麻醉醫(yī)師穿刺技術(shù)要求較高。有研究表明[12，13]，胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛常需要較大劑量阿片類藥物，其伴隨的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、眩暈、免疫抑制發(fā)生率高。近年來隨著超聲技術(shù)發(fā)展，區(qū)域阻滯由于操作簡便、效果完善，被廣泛用于術(shù)中或術(shù)后鎮(zhèn)痛，胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛常采取區(qū)域阻滯聯(lián)合阿片類藥物及/或非甾體類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方式，此種聯(lián)合被認(rèn)為是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛較優(yōu)方案[14]。胸部手術(shù)常用區(qū)域阻滯方法有胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯和椎板阻滯等，每種阻滯方法各有優(yōu)缺點。胸椎旁神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果完善，兩者作用機制相近[12]，但由于阻滯位置深，鄰近有胸膜及大血管或心臟，超聲掃查有時無法獲得滿意圖像，因此對操作者熟練程度要求高，且操作時患者需取側(cè)臥位，一定程度增加患者不適感。肋間神經(jīng)阻滯需多點注射，加大局麻藥用量，且損傷胸膜及肋間血管幾率高，上述三種阻滯方法難度系數(shù)高，對于初學(xué)者阻滯失敗率高。前鋸肌平面位置表淺，即便是碰到肥胖患者采用高頻探頭便能完成操作，操作簡便、完全，同時患者取仰臥位便可配合完成，避免增加擺放體位引起患者不適感。有研究顯示[15]，前鋸肌平面內(nèi)有肋間神經(jīng)外側(cè)皮支走行，在此間隙注射0.375%羅哌卡因30 ml可獲得T2～T9感覺阻滯平面。本研究中S組、E組丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;S組、E組術(shù)后2、4、8、12、24 h靜止和咳嗽疼痛VAS評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;S組、E組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛組或連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛均能為胸腔鏡肺癌患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且可減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量。

血漿中T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞百分比能夠反映機體細(xì)胞免疫功能，T淋巴細(xì)胞按其表面標(biāo)志物和功能不同分為CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞是輔助性T淋巴細(xì)胞，一方面能夠增強CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞或病毒的殺傷能力，另一方面能夠刺激并促進B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，此外還有部分CD4+T細(xì)胞還能夠識別MHCⅡ類分子呈遞的抗原肽，從而對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接殺傷作用。CD8+T細(xì)胞則通過直接殺傷作用，清除腫瘤細(xì)胞。NK細(xì)胞是機體固有免疫的重要組成部分之一，NK細(xì)胞能直接殺傷靶細(xì)胞，在防御病原體中發(fā)揮至關(guān)重要作用，它對腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用。研究表明[16-18]，T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平及其在手術(shù)前的功能可用于預(yù)測術(shù)后腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移情況。劉先嶺等[19]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后各不同時間點的NK細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD8+T淋巴細(xì)胞水平較術(shù)前均不同程度下降，而采取胸椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉組下降程度較單純使用全身麻醉組輕。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后24 h CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞水平均低于麻醉誘導(dǎo)前，而V組低于S組、E組，提示S組、E組免疫抑制程度較輕，可能與S組、E組使用較少量阿片類藥物或聯(lián)合阻滯獲得良好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，因此圍術(shù)期選擇合理的多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物應(yīng)用對機體免疫功能影響至關(guān)重要。

綜上所述，與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比，前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法和連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛均能為胸腔鏡肺癌手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量，優(yōu)化免疫抑制狀態(tài)。由于影響免疫指標(biāo)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素較多，本研究通過嚴(yán)格控制入組及優(yōu)化術(shù)中處理盡可能確保測定結(jié)果客觀性。鑒于本研究樣本量較少，可能存在選擇性偏倚，且本研究僅對相關(guān)免疫指標(biāo)進行檢測，未觀察與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的指標(biāo)，因此本研究結(jié)果尚需大樣本、多中心研究進一步證實。

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收稿日期：2020-06-19;修回日期：2020-06-29

編輯/王海靜