王吳嬌 駱天炯(通訊作者)
(1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210029)
(2 南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210000)
痰有廣義、狹義之分。狹義之痰是指肺部滲出物及呼吸道、口腔分泌物,其外延即指咳咯或嘔惡而出之痰,也稱為外痰。廣義之痰是指臟腑氣血失和,水濕津液凝聚變化而成的致病因素,其具有隱匿性,且多停積于臟腑、經(jīng)絡(luò)而不見其形,屬于無形之痰,遂亦稱為內(nèi)痰。
《內(nèi)經(jīng)》中記載“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,《內(nèi)經(jīng)》中雖無“痰”字,只有“水飲”“積飲”的記載,但后世將肺、脾、腎三臟視為水液代謝及調(diào)節(jié)的重要臟器。張鐘愛教授認(rèn)為痰的生成主要是肺脾腎三臟運(yùn)化水液功能失調(diào),以及肝失疏泄等導(dǎo)致三焦氣化失宣,津液不行,無以成為氣血,久則積聚成痰。
《血證論·腫脹》云:“肺為水上之源”,肺的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行和排泄起到疏通及調(diào)節(jié)作用。但是肺為嬌臟,極易受外邪侵襲,如《仁齋直指方》[1]言:“風(fēng)搏寒凝,暑煩濕滯,以至諸熱蒸郁,啖食生冷、煎煿、鯹、咸藏 動(dòng)風(fēng)發(fā)氣等輩,皆能致痰也。”而由于外邪的性質(zhì)不同,產(chǎn)生的痰的性質(zhì)也各不相同。若感受寒邪,則痰白清稀;若感受熱邪,則痰黃而稠。肺為清虛之體,喜潤(rùn)惡燥,若燥邪襲肺,則肺失治節(jié),津液不布,煎灼津液為痰,此時(shí)痰少質(zhì)黏。
脾主運(yùn)化,將水谷精微,上輸于肺,由肺注入心脈,再由經(jīng)脈輸送至全身,以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑,為人體維持生命提供營(yíng)養(yǎng)支持,故有“脾為后天之本,氣血生化之源”之說?!捌樯抵础薄爸翁挡恢纹⑽?,非其治也”?!夺t(yī)宗必讀》[2]云:“水精四布,五經(jīng)并行,何痰之有”“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,凝聚為痰”脾虛則飲食水谷不能從化而成痰飲。另因脾居中焦,為人體升降氣機(jī)的樞紐,具有運(yùn)轉(zhuǎn)人體津液的作用,調(diào)節(jié)人體水液代謝功能。因此如果脾運(yùn)化功能失調(diào),則水液無法正常輸布于全身,而停聚中焦,凝聚成痰。
腎主水,若腎臟功能失調(diào),必然會(huì)影響水液代謝,而成痰。腎主藏元陰元陽,脾陽、肺氣來源于腎陽,脾陰、肺陰來源于腎陰,腎的氣化功能正常才能推動(dòng)脾的運(yùn)化和肺的宣降,因此腎陽不足或腎的開闔失調(diào),都會(huì)引起肺、脾二臟的功能失調(diào)而產(chǎn)生痰?!陡登嘀髋啤吩疲骸熬貌√刀唷从胁灰蚰I水虧損者也,非腎水泛上為痰,即腎火沸騰為痰”。若腎陰虧虛,則虛陽上浮,蒸騰煎熬津液,而凝練成痰。若腎陽虧虛,則脾陽得不到腎陽的溫煦,脾陽虛損,運(yùn)化功能失常,致腎水上泛且中焦之水不能下行,停積于中焦形成痰。
中醫(yī)有“肝為萬病之賊”之喻,肝生痰就是其病變性質(zhì)之一。《辨證錄·痰證門》“人有老痰結(jié)成粘塊,凝滯喉嚨之間,欲咽不下,欲吐不能,人以為氣不清,誰知是肝氣之甚郁乎”[3]。肝主疏泄,全身血液和津液的正常運(yùn)行都有賴于肝的疏泄功能。丹溪[4]云“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”肝失疏泄,則氣機(jī)失調(diào),脾胃運(yùn)化功能受限,水液無法正常輸布,凝聚成痰,因此治痰時(shí),不可見痰化痰,治痰先治氣,肝氣的舒暢條達(dá)與否,是津液凝滯為痰的重要原因。
《素問》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,三焦能夠通調(diào)水道,調(diào)控人體水液代謝。張錫純[5]言:“人之一身,皆氣所撐懸也,此氣在下焦為元?dú)猓谥薪篂橹袣?,在上焦為大氣”。人體水液的輸布及排泄,必須以三焦為通道,才能升降出入運(yùn)行。遂若三焦氣化不利,則水液代謝失衡,水液無法運(yùn)化輸布,而凝聚成痰。
患者楊某,男,64 歲,2017.9.3 初診?;颊呓?0 年來反復(fù)出現(xiàn)入睡困難,僅睡3 ~4 小時(shí),易醒,伴有心慌,納可,二便調(diào),舌紅,苔薄黃,脈細(xì)滑。辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、心膽氣虛證。治以清熱化痰、益氣養(yǎng)心。方藥:黃連6g 竹茹10g 姜半夏6g 茯苓15g 茯神15g 陳皮6g 合歡皮15g 炙遠(yuǎn)志10g 煅龍骨15g 煅牡蠣15g 夜交藤30g 酸棗仁15g 太子參20g 菖蒲10g,7 劑,水煎服,日1 劑。2017.9.20 二診:服藥后睡眠有所改善,但不持續(xù),納可,二便調(diào),舌紅少苔,脈細(xì)略弦。繼予原方,予原方加鱉甲10g 丹參10g 玄參10g,7 劑,水煎服,日1 劑。2017.9.27 三診,患者服藥后睡眠基本正常,舌紅,苔薄,脈弦,繼予原方14 劑續(xù)服。隨訪,諸癥皆平,失眠未作。
按:本案患者失眠日久,伴有心慌,結(jié)合舌脈,當(dāng)屬中醫(yī)不寐病,辯證當(dāng)為痰熱內(nèi)蘊(yùn),心膽氣虛證,治以清熱化痰、益氣養(yǎng)心之法。臨床上張主任常喜用溫膽湯加減清化痰熱,本案選用黃連溫膽湯+安神定志丸加減。一因《醫(yī)學(xué)心悟》:有驚恐不安臥者,其人夢(mèng)中驚跳怵惕是也,安神定志丸主之。方中龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神,遠(yuǎn)志菖蒲除痰定驚,茯神養(yǎng)心安神,茯苓健脾益氣,協(xié)助主藥寧心除痰。二則黃連溫膽湯為黃連加溫膽湯,為清化痰熱之經(jīng)方,膽為中正之官,喜靜而無煩擾,受擾則影響睡眠,肝胃不和又可影響膽腑,胃不和則生痰,肝氣郁久化熱,化為痰熱擾膽腑。二診時(shí),患者睡眠較前改善,但出現(xiàn)陰虛之象,加用鱉甲、丹參、玄參以滋陰清熱、清心除煩。
患者王某,女,62 歲,2018.1.10 初診?;颊呓鼉稍聛碇饾u出現(xiàn)胸腹憋悶,走竄疼痛,時(shí)時(shí)腹脹,打嗝后能緩解,咽部異物感,吞之不下咳之不出,口干,時(shí)有發(fā)冷發(fā)熱交替,舌質(zhì)暗紅,脈弦細(xì)。辨證為痰氣郁結(jié)證,治以行氣開郁、降逆化痰,方藥:陳皮10g 法半夏10g 厚樸10g 紫蘇子10g 茯苓15g 茯神15g 沉香5g 刀豆殼15g 桂枝10g 煅龍骨20g 煅牡蠣20g 川楝子10g 炒小茴5g 炙甘草3g,7 劑,水煎服,日一劑。藥后癥狀較前改善,繼予原方14 劑續(xù)用鞏固。
按:患者以自覺癥狀為主,以“胸腹憋悶,走竄疼痛,咽部異物感”為主要癥狀。其病機(jī)在于肝失疏泄氣機(jī)瘀滯不行,氣郁不行則見脹滿隱痛,痰氣交阻于咽喉,則自覺咽部異物感,吞之不下咳之不出?!督饏T要略》:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?!?故予行氣開郁,降逆化痰。選用半夏厚樸湯加減,方中半夏降逆氣,厚樸解結(jié)氣,茯苓消痰,以紫蘇之辛香,散其郁氣,加用陳皮、沉香、刀豆殼、娑羅子、炒小茴等理氣下氣之藥,更佐桂枝溫通經(jīng)脈。梅核氣相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥,本案病患就診時(shí)情緒緊張,較為焦慮,因此加用煅龍牡重鎮(zhèn)安神,茯神寧心安神,以甘草調(diào)和諸藥。
患者宣某,男,45 歲,2017.10.12 初診,患者1 年前開始出現(xiàn)左側(cè)額顳部掣動(dòng)疼痛,無視物旋轉(zhuǎn),無惡心嘔吐,曾口服中藥治療效果不顯,近1 周來出現(xiàn)巔頂針刺樣痛,自覺記憶力減退,乏力,納可,大便易溏,小便可,夜寐安,舌偏紅,苔薄,脈沉細(xì)。辨證為風(fēng)痰上擾,治以熄風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛。方藥:天麻10g 鉤藤15g 赤芍15g 炒白芍15g 白芷6g 僵蠶10g 全蟲3g 炒白術(shù)15g 黃芩10g 茯苓15g 杜仲15g 知母10g 龜板10g 生甘草3g,7 劑,水煎服,日1 劑。藥后頭痛癥狀明顯改善,但近日出現(xiàn)胃部脹滿,有燒灼感,大便粘滯,余無明顯不適,舌紅,苔薄微黃膩,脈沉細(xì)。方用化痰和中、平肝熄風(fēng)。方藥:陳皮10g 姜半夏10g 茯苓15g 茯神15g 炒竹茹6g 炒白術(shù)15g 炒薏仁20g 羌活10g 黃芩10g 僵蠶10g 杜仲15g 龜板15g d 煅龍骨30g 煅牡蠣30g 瓦楞子15g 生甘草3g,7 劑,水煎服,日1 劑。
按:本案患者乃為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)痰上擾清竅,肝風(fēng)為病常與痰相兼為患,因內(nèi)風(fēng)與痰可互生,風(fēng)可生痰,痰亦可生風(fēng)。本案選用天麻鉤藤飲加減,放中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng),黃芩清肝瀉火,杜仲補(bǔ)益肝腎,又因以巔頂疼痛為主,加用白芷、僵蠶熄風(fēng)化痰,知母清熱瀉火,全蟲熄風(fēng)通絡(luò)止痛。復(fù)診時(shí),患者出現(xiàn)胃脹、燒灼感等不適,乃為痰火擾胃、胃失和降,故在原方基礎(chǔ)上加用清熱化痰之陳皮、半夏、竹茹,輔以健脾利濕之白術(shù)、薏仁,患者服用后癥狀明顯緩解。
臨床上,痰證很少單獨(dú)出現(xiàn),常常與他證相兼夾出現(xiàn),如痰濕、痰瘀、痰熱、痰火等等。張鐘愛教授從痰辨治諸癥時(shí)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):一是辨清痰的性質(zhì)及病因病機(jī),由何生痰,從痰證的本源著手,往往能取得良效。二是痰證常與他證兼夾,臨床常需注意辨清他證,在運(yùn)用化痰祛痰藥物的同時(shí)往往要兼顧他證,如風(fēng)痰證常加平肝熄風(fēng)之品,痰氣證常加疏肝理氣之品,痰熱證常加清熱藥,痰瘀證常加活血化瘀之品。三是從痰證論治當(dāng)以從整體辨治,因祛痰治法屬于祛邪治法,應(yīng)注意老年人或久病體虛患者,其可能出現(xiàn)虛實(shí)夾雜癥候,實(shí)證當(dāng)以化痰祛邪為主,虛證當(dāng)以扶正兼祛邪,應(yīng)根據(jù)病人的病癥階段掌握好固本與祛邪的分寸。