姚佳柔，田彥璋*，劉世洲，郭耀，莫紹劍

(山西醫(yī)科大學附屬白求恩醫(yī)院：1普通外科，2急救醫(yī)學科，3骨科，太原 030000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活、繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，并可伴有器官功能障礙[1]。大部分AP具有自限性且預后良好，然而隨著疾病的進展，約15%～20%的AP可發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有起病急、病情進展兇險且治療時間長的特點，是臨床常見的急危重疾病之一，其病死率高達36%～50%，是臨床診治中的一大挑戰(zhàn)[2,3]。目前，在給予補液、抗感染等對癥支持治療的基礎上，興起了許多新型的微創(chuàng)外科治療方法，特別是創(chuàng)傷遞增(step-up)策略，引起了人們的廣泛關注并取得了良好的治療效果。

1 SAP的診療現(xiàn)狀

AP是一種不斷發(fā)展的、動態(tài)的疾病，在疾病過程中其嚴重程度可能會發(fā)生變化[4]。目前，輕型AP和中重度AP均已取得良好的療效，而SAP的治療效果卻差強人意。SAP的早期一旦發(fā)生SIRS，將出現(xiàn)高動力循環(huán)障礙及血容量不足等癥狀，構成SAP的第一個死亡高峰；而在SAP晚期，持續(xù)性的SIRS將會導致感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)，進而引發(fā)全身性感染、消化道瘺等嚴重并發(fā)癥，形成第二個死亡高峰[3,5]。隨著研究人員對SAP發(fā)病機制了解的不斷深入及重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，第一個死亡高峰所造成的威脅逐漸下降[6]。而SAP晚期因多器官功能障礙及膿毒癥等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，病死率高達 39%[7,8]，是亟需努力攻克的臨床難題。

目前SAP的治療方案主要有保守療法及手術療法，前者包括積極的液體復蘇及抗生素的合理使用，從而保證胰腺有效的血流灌注，降低病死率。盡管有學者提出，無菌性的胰腺壞死通過保守療法也可以達到痊愈[9]，但很大比例的胰腺壞死患者仍然需要適時的外科干預。傳統(tǒng)的開放式壞死組織切除術是外科治療SAP的金標準，但因其屬于高侵入性干預術式，仍會造成高達43%～89%的并發(fā)癥和9%～39%的死亡率[10]。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放式術式受到了前所未有的挑戰(zhàn)。20世紀50年代興起的step-up策略，是包括引流、小切口及開腹的創(chuàng)傷逐級遞增式治療方案，重點在于控制感染源，而非一次性完全清除所有的感染性壞死組織，大大降低了腹腔感染的可能性。這些微創(chuàng)干預措施可以在很大程度上減輕手術壓力，減少直接開腹清創(chuàng)術對患者預后的不良影響，具有良好的應用前景。

2 Step-up策略治療SAP合并IPN

2.1 Step-up策略的提出及優(yōu)勢

通常，SAP起病4周后才可實施常規(guī)手術以便感染灶在一定程度上聚集，并形成一個強有力的、成熟的“墻壁”，否則術中可能出現(xiàn)感染擴散，進而引起腹膜炎，導致死亡率升高[11]。一項包含167例接受壞死組織清除術的IPN患者的研究顯示，對比癥狀出現(xiàn)4周內(nèi)與4周后分別實施手術的患者，前者死亡率為后者的4倍(前者為20%，后者為5%)[12]。因此，SAP起病的前4周則成為了外科手術的“空窗期”。然而在此期間，壞死的胰腺組織將持續(xù)引起嚴重的炎癥反應，這也引發(fā)了學者們的進一步思考：在手術時機尚未成熟的情況下，如何盡可能的通過外科干預清除壞死的胰腺組織？

2010年，荷蘭胰腺炎研究小組較權威地提出了step-up 策略治療SAP合并IPN，指出在不適宜手術的4周內(nèi)，用微創(chuàng)的方式幫助患者盡量清除壞死組織，可以減少腹膜炎發(fā)生的概率[3]。與傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)術相比，step-up策略最顯著的特點就是創(chuàng)傷逐步增加，旨在控制傳染源，而不是完全清除感染的壞死組織[13]。首先，經(jīng)皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage，PCD)是治療SAP合并IPN早期感染的重要手段。現(xiàn)有證據(jù)表明，多數(shù)IPN患者需行PCD引流，單獨PCD亦可治愈部分患者[14]。經(jīng)PCD治療后，若患者臨床癥狀無明顯改善，則行微創(chuàng)外科手術，包括腹腔鏡清創(chuàng)術與視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術等，對壞死組織進行清創(chuàng)引流。有研究表明，微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)術生存率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低[15]。若上述操作均無法阻止病情持續(xù)進展，則需行開腹手術，開腹手術也一直是IPN的標準治療方法[16]。這種逐步增加創(chuàng)傷的治療策略可以通過最小化外科創(chuàng)傷(組織損傷和全身炎癥反應)來降低患者的并發(fā)癥和死亡率[17]。

近年來，step-up策略也受到了大多數(shù)學者的認可及應用，同時該治療策略也得到了進一步的完善和發(fā)展。2015年有研究團隊首次指出，在PCD前進行腹腔穿刺引流可以在很大程度上提高該疾病的治愈率[18]，也有一些專家指出，將腹腔穿刺引流加入step-up策略可能是對step-up策略一個很好的補充[19]。一項新的研究表明，經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)鏡下的step-up策略較微創(chuàng)外科手術下的step-up策略在減少胰瘺和降低住院時間方面具有一定的優(yōu)越性[20]，尤其是在治療病情嚴重的患者時，其療效可能更加顯著[21,22]。經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)鏡下的step-up策略首先在超聲胃鏡引導下經(jīng)胃或十二指腸置入支架穿刺引流，若病情無法控制，則繼續(xù)通過網(wǎng)籃或圈套器等手術器械清除壞死組織。該術式更符合現(xiàn)代醫(yī)學微無創(chuàng)的發(fā)展理念，但由于技術限制，其術后療效還未得到確切證實[23]。

2.2 Step-up策略的弊端

在接受step-up策略治療的過程中，約60%的SAP患者最終依然會進行第三階段的開腹清創(chuàng)術。但是由于前期微創(chuàng)治療的實施需要一定的時間，其中超過一半的患者的開腹時間反而要晚于直接進行開腹手術時間，這也錯過了開腹手術治療的最佳時期[24-27]。并且，在具體的實施過程中，各醫(yī)學中心的治療模式和經(jīng)驗各有不同，step-up策略能否有效降低IPN患者的死亡率也存在爭議[28]。因此，當前仍有待于進一步對step-up策略進行臨床療效評價，完善治療策略、統(tǒng)一治療模式，從而更好地指導臨床治療。

3 Step-up策略與傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)術的選擇

近年來，step-up治療模式在治療SAP合并IPN中逐漸被接受和認可，開腹手術指征也越來越嚴格，只有在引流管堵塞、病情持續(xù)加重或出現(xiàn)各種進展極快的并發(fā)癥時才會選擇開腹手術[29]。在一項研究中，step-up階梯式治療組與開放式手術治療組比較，前者術后多器官功能衰竭、切口疝及糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后者，平均住院費用也較后者減少12%[30]。而且，在step-up治療策略下, 運用多切口的手術方式會降低患者的死亡率及術后的并發(fā)癥[31]。但是開腹手術也不應被完全擯棄，在微創(chuàng)手術無法達到治療目的的情況下，特別是對于那些出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征、腹腔出血、多器官功能障礙等的患者，直接行開腹手術反而是更好的選擇[32]。及時的開腹手術有助于更完全地清除壞死組織，從而立竿見影地解決問題。因此，我們不能一味地追求微創(chuàng)而錯過了疾病的最佳治療時機，應根據(jù)患者病情，進行精準的個體化治療。

無論是進行step-up策略治療還是直接開腹清創(chuàng)治療，其最終的目標都是清除胰腺及胰周壞死組織?；颊咝g后的病情仍在繼續(xù)發(fā)展，其胰腺會進一步發(fā)生壞死，因而在手術中清除胰腺及胰腺周圍壞死組織時，不必刻意將還未成熟的壞死灶從周圍臟器、血管上生拉硬拽下來，否則會增加損傷胰腺周圍重要器官及血管的概率，更不能太過蠻力地清除，造成二次損傷，得不償失。在手術過程中，應適當?shù)貨_洗、清除壞死灶，并找到合適的位置放置沖洗引流管，術后亦進行充分地沖洗引流，使患者的腹腔始終保持在相對干凈的環(huán)境中，這對于患者的康復至關重要[33]。

4 未來及展望

目前，通過step-up策略治療SAP合并IPN，可在清除壞死組織的同時顯著降低術后并發(fā)癥，因而該模式已開始逐漸取代傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)術。然而，step-up策略也并不完美，尚需通過更大樣本量的病例研究，制定出更加有效的治療策略。隨著微創(chuàng)理念、3D(delay，drain，debfide)原則[34]及多學科協(xié)作模式逐漸深入人心，人們對SAP的診療已實現(xiàn)了從“考古式”的巨創(chuàng)到“盜墓式”的微創(chuàng)的巨大進步[35]。2013年正式提出的微無創(chuàng)理念，符合現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向，step-up策略也將在該理念的指導下進一步完善，從而在獲得最大療效的基礎上更好地減輕患者的痛苦。