林秋芳 陳碩

【中圖分類號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）12--01

特發(fā)性水腫，是水腫病中常見的一種，好發(fā)于20-50歲女性，排除心衰、肝、腎功能異常及低蛋白血癥、藥物等原因，目前病因尚不明確。特發(fā)性水腫多呈自限性、周期性、凹陷性，經(jīng)平臥、休息后可減輕，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂、直立性低血壓等臨床表現(xiàn)。余從醫(yī)30余年，喜用經(jīng)方化裁治療此類疾病，據(jù)病因、病機(jī)、病位，進(jìn)行辨證論治，并取得良效。今拋磚引玉，總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

吾認(rèn)為該病的發(fā)生，與肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑關(guān)系密切。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”[1];同時(shí)認(rèn)為水腫：“其本在腎，其末在肺”[2];《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》亦有“三焦不瀉，津液不化”之說[3];《金匱要略》[4]尚曰“血不利則為水”。本病在肺常由外邪，在脾腎多由內(nèi)傷所致，總屬本虛標(biāo)實(shí)，其以肺為標(biāo)，以腎為本，以脾為制水之臟。

2 治療方法

《金匱要略》有言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，當(dāng)為水腫病的治療大法。因此常有發(fā)汗、利水、健脾、補(bǔ)腎、燥濕、理氣、活血、通下等方法。

2.1 常用經(jīng)方

2.1.1 防己黃芪湯：《金匱要略》第二章22條：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”該方益氣固表，祛風(fēng)除濕，用于治療因表虛不固，風(fēng)濕犯表，水濕郁于肌膚所致水腫。

2.1.2 麻黃連翹赤小豆湯：《傷寒論》第262條，“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”。該方發(fā)汗解表、清熱利濕，用于治療風(fēng)寒犯表，里熱熏蒸，水濕溢表所致水腫。

2.1.3 五苓散：《傷寒論》條文第71、72、73、74、141、156、244、386條及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條均為五苓散的記載，主要用于太陽蓄水證、霍亂吐瀉以及痰飲咳嗽的治療。該方溫陽化氣，利濕行水，用于治療外有表邪，內(nèi)有停飲，氣化失司，水停膀胱所致水腫。

2.1.4 腎氣丸：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并冶》第15條：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。該方補(bǔ)腎健脾，益氣行水，用于治療腎氣虛弱，膀胱氣化不利所致水腫。

2.1.5 真武湯：《傷寒論》條文第316條：“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！痹摲綔仃柣瘹?，健脾利水之功，用于治療腎陽不足，不能化氣制水所致水腫。

2.1.6 桂枝茯苓丸：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第20條：“婦人宿有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。該方活血行氣、化瘀消癥，用于治療肝郁血瘀水停所致水腫。

2.2 常見治法

2.2.1 宣肺解表利水法

水腫兼有外感者常用此法。水腫以顏面部腫為始，常伴發(fā)熱、惡風(fēng)、關(guān)節(jié)酸痛、腰痛、小便不利，舌紅苔膩、脈浮滑或沉細(xì)等表現(xiàn)。此型多因風(fēng)邪襲表，肺失宣通調(diào)，發(fā)為水腫。常采用“開鬼門、潔凈府”、益氣固表等方法治療。常用方劑：麻黃連翹赤小豆湯加減。常用藥物：麻黃6-10g，連翹15g，赤小豆20g，桑白皮15g，生姜3片。兼有表虛不固，惡風(fēng)、自汗、易感冒者，合以防己黃芪湯加減;水濕郁于肌腠者，合以五皮飲加減;濕熱互結(jié)，脘痞腹脹，便溏尿赤，舌苔黃膩者，合以八正散加減。

2.2.2 健脾補(bǔ)腎利水法

水腫兼有脾腎不足者常用此法。水腫伴肢倦腰酸，食欲不振，排便稀溏，舌淡胖，脈沉細(xì)或弦細(xì)。此型多因脾腎不足，氣化不行，水濕泛溢所致。因此常采用健脾益腎，利水消腫治療。常用五苓散健脾，常用藥物：白術(shù)15g，豬苓10g，桂枝9g，茯苓15g，澤瀉10g。偏腎氣虛者，合以腎氣丸加減培補(bǔ)腎氣，常用藥物：牡丹皮9g，山茱萸15g，淮山藥15-30g，生地15g，附子6-10g。偏腎陽虛者，合以真武湯加減溫補(bǔ)腎陽，常用藥物：炮附子10-15g，赤芍10-15g，干姜6-10g。伴小便不利者，加以牛膝15g，車前草15g，白茅根15g;伴運(yùn)化不行，舌苔厚膩者，加砂仁6g，法半夏10g;腰膝酸痛者，加杜仲10-12g，川斷10g;余加減同前。

2.2.3 理氣活血利水法

水腫兼有血瘀者常用此法。水腫以半身腰以下或下肢腫為主者。水腫常于運(yùn)動(dòng)后加重，休息后可緩解，面色晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑或舌下經(jīng)脈迂曲，脈細(xì)澀。既往有痛經(jīng)，月經(jīng)有血塊等病史。此型多因肝郁氣滯，血瘀水停。故常予疏肝理氣，活血利水法治療。常用方劑：桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散治療。常用藥物：桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹參10g，丹皮10g，柴胡10g，香附10g，陳皮9g，枳殼10g，益母草15-30g，黃芪15-30g，木瓜10g。氣虛明顯者可加用白術(shù)15g，陽虛者加用附子6-10g或二至丸。

3 病案舉例

賴某，女，46歲，2013年 3月 21日初診。主訴：反復(fù)顏面部及雙下肢水腫2年余。水腫常于情緒低落或勞累后出現(xiàn)，此次水腫發(fā)作，伴心情郁悶，胸悶，入睡困難，體倦乏力，納差食少，二便正常，舌質(zhì)黯苔薄脈弦。月經(jīng)兩個(gè)月未行，查心電圖、肝腎功能、甲狀腺激素及婦科彩超均無明顯異常，妊娠試驗(yàn)陰性。診斷：水腫，證型為肝郁氣滯，血瘀水停。治予疏肝理氣，活血利水。方用桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散治療。處方：桂枝6g，茯苓15g，赤芍15g，丹參15g，牡丹皮10g，柴胡10g，香附10g，陳皮9g，枳殼12g，益母草30g，黃芪30g，赤小豆15g，水煎服，日一劑，5劑。

3月26日二診：水腫較前有所消退，胸悶緩解，納差，原方去赤芍、赤小豆，加白術(shù)10g，神曲12g，繼服5劑。

3月31日三診：水腫消失，飲食改善，去桂枝，加牛膝12g，減益母草為15g。續(xù)服5劑鞏固療效。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者水腫發(fā)作與情緒、勞累有關(guān)。肝失疏泄，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀。治予桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散治療。方中桂枝能溫通經(jīng)脈，通陽行瘀化濕;丹皮、赤小豆，清熱涼血利水;黃芪、茯苓、陳皮健脾燥濕利水;香附、柴胡、枳殼疏肝理氣行水;赤芍、丹參、益母草活血利水。諸藥共效，達(dá)疏肝理氣，活血利水之效。

4 體會(huì)

特發(fā)性水腫是常見疾病，多采用宣肺、發(fā)汗、健脾、燥濕、補(bǔ)腎、利水等方法;同時(shí)注意調(diào)暢氣機(jī)，疏肝、理氣、活血，調(diào)節(jié)水液代謝運(yùn)行，改善血液循環(huán)，使水腫自消。

采用中醫(yī)藥特別是經(jīng)方治療特發(fā)性水腫，具有一定優(yōu)勢(shì)，可改善患者臨床癥狀，改善機(jī)體免疫力，因而值得臨床推廣。

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