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      特發(fā)性正常壓力腦積水MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)特征分析

      2020-12-15 21:48:14魏友平宋美娜郭旭霞
      關(guān)鍵詞:腦溝胼胝側(cè)腦室

      魏友平,張 順,宋美娜,張 磊,李 楠,郭旭霞

      (中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院影像中心 北京 100012)

      特發(fā)性正常壓腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,INPH)是以認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和排尿功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,與正常腦脊液壓力有[1]。是為數(shù)不多的、治療效果較好的導(dǎo)致癡呆的疾病之一,早期診斷及干預(yù)可顯著改善INPH患者的預(yù)后。INPH診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)征象[2]。利用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)對 INPH的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了研究分析,發(fā)現(xiàn)其有特殊的形態(tài)學(xué)改變,包括大腦側(cè)裂擴(kuò)大和頂部中線旁腦溝變窄[3]。由于早期治療可以改善預(yù)后,這強(qiáng)調(diào)了及時診斷的必要性。為了能夠早期發(fā)現(xiàn),神經(jīng)科醫(yī)生和放射科醫(yī)生都應(yīng)該熟悉INPH的結(jié)構(gòu)影像學(xué)征象。

      在本研究中,回顧性分析了30例確診的INPH患者的MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)特征,包括Evans指數(shù)、CA、THW、DES、PVH、DWMH、中腦導(dǎo)水管流空效應(yīng)、胼胝體萎縮、局部腦溝增寬等特征,增加對IPNH核磁的結(jié)構(gòu)影像學(xué)認(rèn)識,以期提高對其的診斷準(zhǔn)確率。

      1 資料和方法

      1.1 研究對象

      在本研究中,我們分析30名INPH患者的MRI圖像,患者于2017年5月—2019年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行癡呆評估。30例INPH患者符合INPH指南[4]中INPH診斷標(biāo)準(zhǔn)。INPH的診斷是基于臨床病史、腦核磁共振成像、腦脊液引流試驗(yàn)陽性(Tap試驗(yàn))及腦室-腹腔分流手術(shù)后癥狀改善:臨床病史必須包括(1)發(fā)病隱匿、40歲后發(fā)病、至少持續(xù)3至6個月、隨時間而進(jìn)展;(2)至少有2種臨床三聯(lián)征表現(xiàn):步態(tài)、認(rèn)知和排尿功能障礙;(3)上述臨床癥狀不能被其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者非神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋、經(jīng)腰椎穿刺測定的腦脊液壓力CSF壓力低于200mmH2O。

      1.2 腦磁共振成像

      必須包括:(1)腦室增大(Evans指數(shù)>0.3);(2)沒有梗阻性腦積水;(3)至少有下列支持特征之一:(a)不歸因于海馬萎縮的側(cè)腦室顳角擴(kuò)大;(b)胼胝體角大于40°而小于或等于90°;(c)MRI上腦室周圍高信號需要排除微血管病變導(dǎo)致的缺血灶和脫髓鞘疾病。

      符合如上臨床及核磁特征,腦脊液引流試驗(yàn)陽性(Tap試驗(yàn))診斷為可能的INPH。所有可疑INPH患者進(jìn)行進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù),如果分流手術(shù)可以改善其癥狀,認(rèn)為是有效的,可以確診為INPH。

      確診的INPH組30例,平均年齡為(71.0±3.5)歲,該組由17名男性和13名女性組成。所有患者均有步態(tài)障礙,認(rèn)知障礙21例,尿失禁18例。

      2 MR檢查

      MRI采用SIEMENS SKYRA3.0T MRX系統(tǒng)。頭常規(guī):T2WI軸位(TR6000ms、TE99ms、翻轉(zhuǎn)角150°、厚 度 6.0mm、 層 數(shù) 19層、FOV240);T1WI軸 位(TR1600ms、TE17ms、 翻 轉(zhuǎn) 角 150°、 厚 度 6.0mm、層數(shù)19層、FOV240);T2-FLAIR軸位(TR7500ms、TE120ms、TI731、翻轉(zhuǎn)角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240);MPRAGE失狀位(TR2000、TE2.27、TI900、翻轉(zhuǎn)角8°、層厚1mm、層數(shù)208層、FOV250);T2-FLAIR冠狀位(TR7600、TE120、TI731、翻轉(zhuǎn)角150°、層厚3mm、層數(shù):19層;FOV240),T2-FLAIR序列在在垂直于前后連合平面掃描19層。

      2.1 Evans指數(shù)、CA、THW的測量方法

      對受試者臨床資料不知情的兩名放射科醫(yī)生分別測量Evans、CA、THW。Evans指數(shù)計(jì)算為側(cè)腦室前角的最大寬度/同一層面顱骨內(nèi)徑最大寬度。CA值在后連合面上與前后連合面垂直的T2-FLAIR冠狀面圖像測量。在橫斷面上測量THW,取左右兩側(cè)的平均寬度,并計(jì)算左右兩側(cè)的平均值[5]。白質(zhì)高信號在T2加權(quán)像上評價,兩名放射科醫(yī)生在雙盲的情況下閱片,白質(zhì)高信號分為PVH和DWMH,并根據(jù)Fazekas等人[6]的標(biāo)準(zhǔn)將嚴(yán)重程度分為四個等級。PVH“缺如”為 0級,“帽狀或薄層”為1級,“光滑光暈或薄帶”為2級,“不規(guī)則室周高強(qiáng)度延伸至深部白質(zhì)或?qū)拵А睘?級。對于DWMH,“缺如”為0級,“點(diǎn)狀”為1級,“開始融合”為2級,“融合”為 3級。

      2.2 統(tǒng)計(jì)分析與結(jié)果

      每個受試者的Evans指數(shù)、CA、THW以及PVH和DWMH得分記錄為兩個觀察者的平均值。30例INPH組Evans指數(shù)為(0.32±0.12),CA值為(69±10)°,THW為(7.2±2.1)mm;DESH陽性率為83%(25/30);PVH和DWMH)平均分為1.9和1.5;中腦導(dǎo)水管流空陽性率為 60%(18/30);胼胝體萎縮陽性率為 70%(21/30);局部腦溝增寬陽性率為13%(4/30)。

      3 討論

      Evans指數(shù)指數(shù)是由同一平面上額角的最大直徑除以頭骨的直徑得出的。2012年日本INPH指南[7]強(qiáng)調(diào)在可能的INPH 中Evans指數(shù)>0.3是唯一必須具備的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。本組INPH的Evans指數(shù)病例數(shù)大于0.3(0.33),由于在INPH患者,側(cè)腦室擴(kuò)張程度大于第三和第四腦室,而且額角最容易擴(kuò)張,導(dǎo)致側(cè)腦室額角距離增大,從而導(dǎo)致Evans指數(shù)增大。

      較小的胼胝體角度以前被描述為有助于將區(qū)分INPH患者與阿爾茨海默病患者和健康對照組分開[8]。我們的研究證明了在INPH患者中胼胝體角度的測量是有價值的。在MRI冠狀面上垂直于后連合面上的AC-PC面測量胼胝體角度,本組INPH患者胼胝體角平均值為(69±10)°,這表明胼胝體角度是一個很好的指標(biāo),這種征象是由于擴(kuò)大的側(cè)腦室抬高及側(cè)裂池?cái)U(kuò)大壓迫所致。胼胝體角的測量可作為鑒別因腦室萎縮引起的神經(jīng)退行性疾病與INPH的一種簡便方法。

      蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大的腦積水(DESH)特征性表現(xiàn)包括:(1)腦室擴(kuò)張;(2)外側(cè)裂增寬,(3)中線兩側(cè)腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄,伴或不伴腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄。盡管以前認(rèn)為腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄很重要,但由于伴有皮質(zhì)萎縮,側(cè)溝有時會擴(kuò)張,因此并不經(jīng)常觀察到這一發(fā)現(xiàn)。然而,在DESH中總是看到中線兩側(cè)腦溝狹窄,尤其是內(nèi)側(cè)頂溝。DESH征象較為特異,并且是決定患者是否需要進(jìn)行分流手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),具有DESH征象的患者高度支持INPH的診斷[9]。

      INPH常常伴有側(cè)腦室顳角擴(kuò)張[14],此前有報道稱,與無反應(yīng)者相比,分流手術(shù)后改善的患者更常見。本研究結(jié)果證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn),INPH患者的海馬體積縮小。INPH患者的顳角擴(kuò)張不應(yīng)被誤認(rèn)為阿爾茨海默病患者的內(nèi)側(cè)顳葉萎縮所致顳角被動擴(kuò)張。由于我們盡可能使用量化和客觀的分級,所以我們根據(jù)分析選擇了顳角大小為4mm的臨界值。我們的研究表明INPH的側(cè)腦室顳角明顯增寬。

      INPH患者常出現(xiàn)PVH、DWMH等白質(zhì)改變,但不足以診斷INPH,尤其在INPH中,白質(zhì)變化的嚴(yán)重程度可能與臨床癥狀相關(guān)[11]。在我們的研究中,PVH陽性率達(dá)90%以上,提示大多數(shù)INPH患者有PVH。在MRI上,腦室周圍水腫有時可能更容易與慢性缺血性病變相鑒別。然而,這種區(qū)分在INPH中的重要性是值得商榷的,因?yàn)檠芪kU因素和小血管疾病在INPH患者中的比例過高。

      已有研究報道INPH中存在CSF流空,雖然在INPH和正常對照組經(jīng)常出現(xiàn)流空[12]。常規(guī)軸向t2加權(quán)在圖像中,經(jīng)常觀察到中腦導(dǎo)水管流動,這是因?yàn)樵诨铙w腦室內(nèi)的腦脊液是有一定流速的,在核磁成像出現(xiàn)流空現(xiàn)象是必然的,結(jié)合我們的研究結(jié)果表明,導(dǎo)水管流空不是一個有用的INPH診斷指標(biāo)。

      局灶性擴(kuò)大的腦溝,通常見于冠狀面或橫斷面,通過與周圍腦溝的比較來定義[13]。本組中,這種征象出現(xiàn)率低13%(4/30)。其特征是經(jīng)常出現(xiàn)在中線附近,如果其他部位出現(xiàn)腦溝增寬,需排除局部腦萎縮、腦軟化等所致。

      INPH患者中,胼胝體變薄且弓形向上,形態(tài)不規(guī)則,尤以胼胝體壓部為著,本組病例70%(21/30)。在很多神經(jīng)變性疾病及老年健康者也可以出現(xiàn)此征象,因此,診斷需要結(jié)合臨床體征。

      當(dāng)臨床醫(yī)生以患者認(rèn)知障礙為癥狀進(jìn)行MRI檢查時,可能沒有考慮到INPH的可能性,因此,了解INPH患者的特征性結(jié)構(gòu)影像學(xué)變化,將有助于放射科醫(yī)師提出INPH診斷的可能性。MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)允許進(jìn)行結(jié)構(gòu)化和客觀的放射學(xué)評估,結(jié)合臨床癥狀,提高對INPH的診斷。

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