李冬冬

南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院 (江蘇 泰州 225300)

急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥，其發(fā)病率可達(dá)10%[1]，手術(shù)切除是唯一根治方法。1983年Kurt Semm首先報(bào)道的腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA) 成為普通外科腹腔鏡常見手術(shù)。LA有損傷輕、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療急、慢性闌尾炎的首選術(shù)式[2]。闌尾術(shù)式本身很簡(jiǎn)單，但闌尾的解剖變異、闌尾周圍系膜肥厚水腫、穿孔壞疽、腹腔積膿等情況，導(dǎo)致手術(shù)難度增大。2018年1月1日～2019年4月30日在我院行LA治療急性闌尾炎患者180例，取得良好手術(shù)效果。具體報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集筆者所在醫(yī)院2018年1月1日～2019年4月1日行LA患者180例，其中男106例，女74例。年齡6～94歲，(40.87±18.71)歲。病程1～6天，病程≤1天：117例；1天<病程≤2天：42例；2天<病程≤3天：16例；病程>3天：5例。病理學(xué)檢查提示急性化膿性闌尾炎151例，急性壞疽性闌尾炎29例。

納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高，伴有右下腹疼痛、壓痛等闌尾炎表現(xiàn)；(2)術(shù)前B超或CT提示闌尾腫脹、糞石、周圍積液等闌尾炎表現(xiàn)；(3)患者接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)；(4)病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前診斷明確存在闌尾周圍膿腫；(2)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者非闌尾炎診斷或合并有其他需同期處理的疾病。

1.2手術(shù)方法 采用氣管插管麻醉，采用常規(guī)三孔法，氣腹壓力維持在10～13mmHg。臍部上做10mm切口，置入10mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，探查腹腔。臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)置入5mm Trocar、于麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10mm Trocar。頭高腳低左側(cè)臥位，用無(wú)損傷鉗暴露闌尾，吸凈腹腔盆腔內(nèi)積液。自右側(cè)髂窩順時(shí)針尋找闌尾，順行或逆行游離出闌尾，闌尾根部保留0.3～0.5cm，用2-0可吸收縫線縫扎闌尾根部，并用可吸收夾夾閉闌尾根部，離斷闌尾。闌尾殘端黏膜采用電刀或超聲刀滅活。術(shù)中闌尾根部水腫明顯不能套扎夾閉，則采用“8”字縫合。用標(biāo)本袋取出闌尾。腹腔鏡再次探查盆腔、腹腔，自右側(cè)結(jié)腸旁溝向盆腔放置引流管。碘伏清洗穿刺孔，縫合術(shù)口。麻醉醒后采用30°斜坡臥位，術(shù)后予常規(guī)處理。

2 結(jié)果

術(shù)所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(50.93±23.94)min，其中兩例闌尾根部水腫穿孔、行“8”字縫合時(shí)間分別是180min、195min；術(shù)后常規(guī)放置引流管一根，其中3例腹腔內(nèi)膿腫予放置引流管2根。術(shù)后拔管時(shí)間2～5天。均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后排氣時(shí)間平均為1.2天，術(shù)后切口感染7例(均為放置引流管切口)。術(shù)后均無(wú)腸梗阻、腸漏、盆腔膿腫的發(fā)生。隨訪三月，無(wú)特殊不適。

3 討論

LA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、病人易接受、機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的影響小[3]，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4]，術(shù)中能夠全面探查盆腔、腹腔，避免漏診和誤診，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。隨著CT、B超等檢查手段的普及，闌尾炎能夠在早期得到診治。然而由于闌尾疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性和個(gè)人對(duì)“腹痛”的不重視，闌尾動(dòng)脈缺少側(cè)支循環(huán)，病情變化迅速，極易形成化膿、穿孔，給手術(shù)帶來(lái)極大難度。對(duì)于急性闌尾炎，闌尾的顯露、根部及系膜的處理和膿液的清除等更是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1闌尾炎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo) 根據(jù)病理結(jié)果，一般認(rèn)為將闌尾炎分為急性單純性闌尾炎和急性闌尾炎。國(guó)內(nèi)外研究將急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎定義為非復(fù)雜性闌尾炎，急性壞疽性或穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫定義為復(fù)雜性闌尾炎[5]。研究表明無(wú)闌尾炎病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于20×109/L、腹肌緊張、B超或CT發(fā)現(xiàn)闌尾內(nèi)糞石嵌頓及闌尾周圍積液，是急性復(fù)雜性闌尾炎的高危因素，并且是手術(shù)介入的重要臨床依據(jù)[6]。彌漫性腹膜炎、右下腹包塊、CT分級(jí)≥4級(jí)及施術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)<5年是影響LA中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該采用系統(tǒng)系思維對(duì)闌尾及病變區(qū)域進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。尤其對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，闌尾附近腸管水腫、闌尾系膜肥厚水腫、網(wǎng)膜系膜包裹、闌尾位置變異、病變區(qū)域粘連、腹腔積膿等因素亦是復(fù)雜性闌尾炎的處理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

3.2闌尾的定位 闌尾屬于腹膜內(nèi)位器官，多位于右髂窩。闌尾源于中腸遠(yuǎn)側(cè)對(duì)系膜緣的一個(gè)錐形盲囊，出生時(shí)可旋轉(zhuǎn)270°，使下方的盲腸和闌尾轉(zhuǎn)到右髂部。如果中腸不旋轉(zhuǎn)或者旋轉(zhuǎn)不完全，則闌尾和盲腸可位于左下腹或者旋轉(zhuǎn)途中的任意位置，即形成異位闌尾[8]。如部分闌尾在腹腔內(nèi)探查找不到闌尾，需切開盲腸右結(jié)腸旁溝找到闌尾。術(shù)前仔細(xì)的病史追溯、詳細(xì)的體格檢查、結(jié)合B超、CT等檢查，便于術(shù)中闌尾的定位。應(yīng)牢記闌尾的手術(shù)解剖標(biāo)志--術(shù)中順著盲腸的三條結(jié)腸帶尋找闌尾。相較于開腹闌尾切除術(shù)，腹腔鏡能夠在不必要延長(zhǎng)切口的情況下尋找闌尾。切口的選擇在便于手術(shù)操作的前提下，應(yīng)遠(yuǎn)離闌尾殘端，減低切口感染及術(shù)后粘連的發(fā)生。LA術(shù)口小、腹壁損傷小且不與闌尾直接接觸，切口發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)[9]。

3.3闌尾系膜的剝離 闌尾系膜的處理方法有單純絲線結(jié)扎法、電凝法、超聲刀凝切法、鈦夾夾閉法等。本研究中闌尾系膜的處理多采用可吸收夾聯(lián)合電凝法。具體方法為：分離闌尾系膜時(shí)應(yīng)將闌尾向腹壁提起，成帆狀展開并具有張力，凝固系膜時(shí)應(yīng)緊貼闌尾，以防損傷腸管。闌尾根部應(yīng)多角度確定，以免因誤判導(dǎo)致闌尾根部系膜剝離不夠?qū)е鲁鲅?、闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)或因過(guò)分剝離系膜導(dǎo)致盲腸損傷。如系膜肥厚、水腫充血與闌尾或腸管粘連致密，首選吸引器分離鉗尋找組織間隙，再用電鉤或超聲刀分離組織，以免誤傷腸管。同時(shí)旁邊可放置一塊紗布或者采用沖洗，保證術(shù)野清晰及止血徹底。靠近闌尾根部的系膜盡量剝離干凈，仔細(xì)處理闌尾根部血管。手術(shù)操作時(shí)間與是否需要縫扎血管關(guān)系密切。如闌尾根部血管剝離不徹底，在離斷闌尾后易出現(xiàn)難以處理的出血，而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加開腹率。盡量減少闌尾系膜的灼燒與凝固，能夠減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。采用可吸收夾夾閉再使用電刀最大限度減少闌尾根部血運(yùn)的破壞，還可減少因電刀或超聲刀過(guò)分灼燒導(dǎo)致腸脂垂液化而在闌尾殘端形成積液，最大限度保證手術(shù)的安全性。

3.4闌尾根部的處理 使用2-0可吸收縫線在體外預(yù)制圈套線，采用無(wú)損傷鉗上提闌尾，充分暴露闌尾根部，術(shù)使用推結(jié)器推結(jié)至闌尾根部，剪斷可吸收線。再使用可吸收夾夾閉闌尾根部，采用剪刀離斷闌尾。闌尾殘端可用電鉤灼燒，破壞黏膜。在將圈套線結(jié)推至闌尾根部時(shí)，應(yīng)確闌尾殘端長(zhǎng)度為0.3～0.5cm，再行收緊線結(jié)，以闌尾根部因血供減少出現(xiàn)蒼白色凹陷并稍加施力2～3次為宜，以免收緊過(guò)度導(dǎo)致水腫闌尾切割。Hem-o-lock夾閉闌尾根部操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)費(fèi)高[11]。術(shù)中可吸收縫線及可吸收夾可做到無(wú)異物殘留，能夠減少術(shù)后粘連等的發(fā)生[12]。急性期闌尾根部水腫，單純的可吸收縫線縫扎或可吸收夾閉，很可能由于炎癥水腫消退，導(dǎo)致縫扎或吸收夾脫落，產(chǎn)生腸漏。二者聯(lián)合使用，使復(fù)雜手術(shù)變簡(jiǎn)單，能避免因使用鈦夾、絲線縫扎導(dǎo)致異物殘留。初學(xué)者能夠很快掌握手術(shù)技巧，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少闌尾殘端瘺的發(fā)生。如闌尾根部明顯縫線不慎切割、闌尾根部穿孔或術(shù)中不慎致闌尾根部過(guò)度剝離、盲腸部分難以處理的微小出血可采用3-0可吸收線“8”字縫合，保證手術(shù)安全。如闌尾殘端處理失敗,為避免術(shù)后殘端瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.5腹腔內(nèi)積膿的處理及引流管的放置 腹腔術(shù)后膿腫形成與術(shù)中膿液清洗不充分，術(shù)后引流不暢有關(guān)。LA能夠?qū)Ω骨蝗嫣讲?，明確腹腔內(nèi)膿液及膿苔情況，做到清洗充分、引流通暢。術(shù)中調(diào)整體位，使膿液集聚于下腹部，沖洗并探查腹腔，是否有出血、沖洗液殘留[13]，注意肝腎隱窩液體積聚。在腹腔內(nèi)形成廣泛膿苔，或在橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜附近發(fā)現(xiàn)膿苔時(shí)，應(yīng)充分顯露腸管，明確腸管之間是否存在積膿，并予充分沖洗、引流。腹腔炎癥水腫廣泛、網(wǎng)膜充血脆化，易因吸引牽拉導(dǎo)致網(wǎng)膜血管撕裂出血。因此清洗腹腔積液，盡量避免吸引器直接接觸網(wǎng)膜。術(shù)中闌尾局部水腫、闌尾系膜肥厚、電灼范圍、止血欠佳及手術(shù)剝離范圍廣、長(zhǎng)期服用抗凝類藥物但已停藥時(shí)常規(guī)放置引流管，促進(jìn)炎性液體排出，減輕術(shù)后下腹不適感覺。如滲出不明顯可不予沖洗，以免增加腹腔內(nèi)感染。腹腔內(nèi)廣泛膿腫或上腹部膿液集聚，一根引流管難以保證引流通暢，應(yīng)增加引流管數(shù)目。

3.6超聲刀在處理復(fù)雜性闌尾手術(shù)中的優(yōu)勢(shì) 電凝鉤是通過(guò)刀頭產(chǎn)生的高溫將組織碳化、結(jié)痂，對(duì)周圍組織及臟器損傷性較大，焦痂易脫落致大出血。超聲刀通過(guò)超聲頻率機(jī)械震蕩，發(fā)揮精準(zhǔn)切割和止血的功能，超聲刀頭小于80℃對(duì)靠近腸壁的出血能夠減少腸管的熱損傷，不產(chǎn)生煙，不影響術(shù)野，便于手術(shù)開展。尤其對(duì)于粘連嚴(yán)重的化膿性或壞疽性闌尾炎具有明顯優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)成功率。

超聲刀具有良好的手術(shù)效果，但價(jià)格昂貴，因此不建議常規(guī)使用超聲刀。筆者認(rèn)為在以下4種情況下采用超聲刀，具體如下：(1)腹腔內(nèi)存在大量粘連；(2)闌尾系膜肥厚水腫、彎曲，粘連致密；(3)闌尾暴露困難，如盲腸后位闌尾、腹膜后位闌尾、肝下闌尾等；(4)術(shù)區(qū)分離范圍廣，術(shù)野易滲血。合理使用超聲刀，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得最佳手術(shù)效果，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于闌尾炎手術(shù)難度的理解，不應(yīng)該局限在闌尾本身病變的嚴(yán)重程度，更應(yīng)是手術(shù)操作區(qū)域的空間結(jié)構(gòu)及臨床病理等的復(fù)雜性變化。唯有對(duì)疾病作出全面、合理的評(píng)估，提升腹腔鏡手術(shù)技巧，才能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證LA治療急性闌尾炎安全可靠。