絡(luò)脈望診理論探析*

韓文博，孫愛軍，張 馳，王 顯

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2．北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100083）

絡(luò)脈理論起源于漢代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于絡(luò)脈的記載：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！泵鞔骷窝浴夺t(yī)門法律》中載有“絡(luò)脈論”，始為絡(luò)脈專門立論。至清代，絡(luò)脈學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展，葉天士“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)為后世絡(luò)脈診治提供了重要思路。近代丁甘仁“化濕通絡(luò)”“化痰通絡(luò)”等通絡(luò)大法，張錫純應(yīng)用“活絡(luò)效靈丹”等活血通絡(luò)法，對絡(luò)脈疾病的治療進(jìn)行了重要補(bǔ)充。近年來，現(xiàn)代中醫(yī)理論關(guān)于絡(luò)脈的研究不斷推進(jìn)，王永炎院士提出絡(luò)脈是血絡(luò)與氣絡(luò)的結(jié)構(gòu)、功能的統(tǒng)一[1]，吳以嶺院士認(rèn)為，中醫(yī)完整的經(jīng)脈理論包括氣絡(luò)與血絡(luò)，兩者共同發(fā)揮“行血?dú)舛鵂I陰陽”的生理功能[2]。

中醫(yī)望診是中醫(yī)特色診斷方法之一，在臨床應(yīng)用十分廣泛，而隨著絡(luò)脈學(xué)說研究的不斷深入，將絡(luò)脈學(xué)說與望診方法有機(jī)結(jié)合形成的絡(luò)脈望診理論將在臨床實(shí)踐中發(fā)揮重要作用。筆者在絡(luò)脈相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對絡(luò)脈定位診斷、定性診斷、定量診斷理論進(jìn)行梳理，并提出絡(luò)脈氣色望診法，以期提高絡(luò)脈疾病的診斷水平，完善絡(luò)脈辨證體系。

1 絡(luò)脈望診理論依據(jù)

絡(luò)脈望診作為望診的重要研究方向，有著較為完善的理論體系，包括定位診斷、定性診斷以及定量診斷。絡(luò)脈之所以能夠通過望診進(jìn)行診斷，主要基于兩個(gè)生理特點(diǎn)：一則絡(luò)脈體表可見，隱于皮膚孔竅之間，易于辨識(shí)，《形色簡摩外診》有“諸絡(luò)脈者，皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出入，復(fù)合于皮毛中，其會(huì)皆見于外”的論述，認(rèn)為絡(luò)脈可于體表顯現(xiàn)。二則絡(luò)脈通過經(jīng)脈與臟腑連接，可間接反映臟腑功能，正如《質(zhì)疑錄·臟腑經(jīng)絡(luò)》所言：“十二經(jīng)脈……其氣內(nèi)通臟腑，外通絡(luò)脈?！薄锻珕⑽ⅰ分杏涊d：“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)。氣血留居，則盛而起?！闭J(rèn)為絡(luò)脈可以反映臟腑氣血的盛衰。正是由于絡(luò)脈體表可見，且內(nèi)通經(jīng)臟，外聯(lián)體表的生理特點(diǎn)，決定了絡(luò)脈望診的可行性與有效性。

2 絡(luò)脈的定位診斷

絡(luò)脈望診的定位診斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的線性思維診斷模式較為契合，即通過某一部位的表觀信息可直觀反映特定臟器疾病，常見于顏面絡(luò)脈、目睛絡(luò)脈、耳部絡(luò)脈、魚際絡(luò)脈的定位診斷。

2.1 顏面絡(luò)脈 內(nèi)臟氣血盛衰狀態(tài)可于顏面絡(luò)脈反映出來，如《素問·六節(jié)臟象論》有云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈。”《靈樞·五色》中“庭者，首面也；闕上者，咽喉也，闕中者，肺也……此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分”，是最早關(guān)于面部定位診斷的完整論述。通過對顏面部位絡(luò)脈形態(tài)及絡(luò)色的觀察，可以在疾病診斷過程獲取更多信息以提高診斷準(zhǔn)確率，這也是中醫(yī)長期以來的特色和優(yōu)勢所在。

2.2 目睛絡(luò)脈 《素問·解精微論》記載“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之睛”，《靈樞·邪氣藏府病形》指出“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛”，說明目睛絡(luò)脈可反映五臟六腑、十二經(jīng)脈之精、氣、血?！睹貍餮劭讫埬菊摗分凶钤缣岢鰧⒛烤Ψ譃椤拔遢啞?，“五輪”絡(luò)脈變化與五臟生理、病理相關(guān)，如《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》“赤膜下垂覆睛瞳，赤膜從氣下垂風(fēng)，此屬肝肺熱沖眼，淚流痛癢如朱紅”，指出赤膜下垂為肝肺之熱所致。“視目之五色，以知五臟而決生死”更說明了目診在判斷疾病預(yù)后的重要作用。

2.3 耳部絡(luò)脈 耳為腎之竅，為宗脈之所聚，肝膽經(jīng)脈絡(luò)耳，肺經(jīng)結(jié)穴在耳中，又“心，開竅于耳”、“脾不及則令人九竅不通”，故臟腑病理變化均可反映于耳部絡(luò)脈?！侗虢痃R錄·圖解》云：“耳輪干燥，主骨疳蒸熱，為腎經(jīng)虛也”，“耳前微赤，此少陽經(jīng)風(fēng)熱也”，提示觀察耳部絡(luò)脈的潤燥及色澤可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2.4 魚際絡(luò)脈 魚際為手掌大指本節(jié)后肌肉豐滿隆起處，手太陰肺經(jīng)循行而過，足陽明胃經(jīng)血?dú)庖搽S肺經(jīng)至此，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“胃中寒，手魚際之絡(luò)多青矣，胃中有熱，魚際絡(luò)赤”，指出魚際絡(luò)脈變化可反映胃中寒熱狀態(tài)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，通過觀察魚際絡(luò)脈情況也可以在一定程度上提示冠脈病變程度[3]。

3 絡(luò)脈的定性診斷

絡(luò)脈的定性診斷主要通過絡(luò)脈色澤的變化進(jìn)行觀察，不同色澤對應(yīng)不同的病理性質(zhì)。絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病[1]，絡(luò)色亦隨絡(luò)脈變化而有常色和病色的不同，知常才能明變，故汪宏有言：“凡欲知病色，必先知常色?！贝送?，氣絡(luò)和血絡(luò)的不同病理變化也對疾病預(yù)后有著重要影響。

3.1 絡(luò)脈常色 中醫(yī)理論認(rèn)為人與天地之氣相應(yīng)，周圍環(huán)境的變化會(huì)影響人體機(jī)能，如《望診遵經(jīng)》記載：“春時(shí)色青，如以縞裹紺，曰平……夏時(shí)色赤，如以縞裹朱，曰平……長夏色黃，如以縞裹栝蔞實(shí)，曰平……秋時(shí)色白，如以縞裹紅，曰平……冬時(shí)色黑，如以縞裹紫，曰平，”此皆為四季絡(luò)脈常色，指出了常人氣色不但要鮮明潤澤，更要含蓄柔和?！端貑枴そ?jīng)絡(luò)論》又曰：“陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng)，陽絡(luò)之色變無常，隨四時(shí)而行也。寒多則凝泣，凝泣則青黑；熱多則淖澤，淖澤則黃赤，此皆常色，謂之無病。”提示絡(luò)脈會(huì)隨四時(shí)寒熱的不同表現(xiàn)出特定的色澤變化，這種特定變化也可以認(rèn)為是常色。此外，飲酒者目紅面赤、氣急者面色鐵青等，也屬常色范圍。

3.2 絡(luò)脈病色 邪氣入絡(luò)可使絡(luò)脈產(chǎn)生病色，五色所主疾病亦各有不同，正如《素問·皮部論》云：“邪之入于絡(luò)也，則絡(luò)脈盛，色變。其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見，則陰陽交爭，寒熱互作也?！睔饨j(luò)、血絡(luò)的病變均可引起絡(luò)色的改變，既可單一為病，也可相兼為病，歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中的側(cè)重點(diǎn)各有不同。清代醫(yī)家周學(xué)海認(rèn)為絡(luò)脈病色主要由血絡(luò)發(fā)生病理變化所致，強(qiáng)調(diào)望色的重要性：“絡(luò)色之變，皆由血生。青黑皆血寒而瘀，而有淺深之辨。黃赤皆血熱而沸，而有燥濕之殊……青黑兼赤者為寒熱相搏?！倍t(yī)家汪宏則認(rèn)為望氣與望色同樣重要，如《望診遵經(jīng)》所言：“色赤者，熱也。赤而微者，虛熱也。赤而甚者，實(shí)熱也。微赤而浮者，虛熱在表也。微赤而沉者，虛熱在里也?！逼涮岢龅臍馍\理論對后世影響深遠(yuǎn)。

3.3 絡(luò)脈氣色望診 絡(luò)脈是血絡(luò)與氣絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，血絡(luò)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液循環(huán)系統(tǒng)，氣絡(luò)主要包括自主神經(jīng)、肽能神經(jīng)以及內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)等功能[4]，氣絡(luò)與血絡(luò)共同發(fā)揮“行血?dú)舛鵂I陰陽”的生理功能[2]，因而血絡(luò)與氣絡(luò)在體表結(jié)構(gòu)、功能的變化可以反映人體不同的生理、病理狀態(tài)。筆者認(rèn)為，血絡(luò)與氣絡(luò)是望診的兩個(gè)方面，血絡(luò)以望色為主，氣絡(luò)以望氣為先，兩者相輔相成，對絡(luò)脈定性診斷具有重要意義。

3.3.1 血絡(luò)望診 血絡(luò)的形態(tài)及色澤可現(xiàn)于體表，通過觀察血絡(luò)的變化即能了解機(jī)體氣血狀態(tài)?！鹅`樞·血絡(luò)論》記載：“黃帝曰：愿聞其奇邪而不在經(jīng)者。岐伯曰：血絡(luò)是也……陽氣蓄積，久留而不泄者，其血黑以濁，”是最早對血絡(luò)形態(tài)病變的描述。相對于血絡(luò)形態(tài)，血絡(luò)的色澤更能直觀體現(xiàn)疾病性質(zhì)，如《形色外診簡摩》云：“黃赤為風(fēng)，青黑為痛，白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血，痛甚為攣，寒甚為皮不仁。”認(rèn)為血絡(luò)的五色及兼色可反映不同的病理狀態(tài)。

3.3.2 氣絡(luò)望診 相對于血絡(luò)望診，氣絡(luò)望診較為復(fù)雜，這與氣絡(luò)的抽象性有一定關(guān)系，而吳以嶺院士認(rèn)為氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性，提出神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細(xì)胞因子等信息分子也可能是氣絡(luò)在分子水平上的生物學(xué)基礎(chǔ)[5]，這為氣絡(luò)實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步研究提供了新的方向。清代醫(yī)家汪宏曾言：“夫色之同者，擬議非難，而氣之異者，形容不易……氣色各異，可以象求，難以言盡。”《靈樞·五色論》關(guān)于“相氣”的記載：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗……故相氣不微，不知是非，屬意勿去，乃知新故?！蓖艉陮⑵淇偨Y(jié)為“相氣十法”（浮沉清濁微甚散摶澤夭），并在《望診遵經(jīng)》寫到：“蓋十法者，辨其色之氣也；五色者，辨其氣之色也。”說明望氣與望色不能分割看待，二者是辯證統(tǒng)一的?！夺t(yī)宗金鑒·四診心法要訣》中曰：“色見皮外，氣含皮中。內(nèi)光外澤，氣色相融。有色無氣，不病命傾。有氣無色，雖困不兇?！备鼜?qiáng)調(diào)了望氣在指導(dǎo)疾病預(yù)后的重要作用。筆者認(rèn)為，望氣與望色同樣重要，氣色體現(xiàn)著中醫(yī)的“神”，兩者結(jié)合才能真正辨別“神”的盛衰狀態(tài)。

望氣絡(luò)之浮沉?！鹅`樞·五色論》云：“沉濁為內(nèi)，浮澤為外，察其浮沉，以知淺深?！睔饨j(luò)氣機(jī)的升降出入伴隨著形氣轉(zhuǎn)化的氣化運(yùn)動(dòng)[2]，而氣絡(luò)的浮沉可間接反映疾病部位及發(fā)展的不同階段，浮主外而病輕，沉主內(nèi)而病深，如《望色啟微》云：“夫色之見于面也，有現(xiàn)于膚上者，有隱于膚中者?，F(xiàn)于膚上曰浮，浮為陽，陽主外，其病淺；隱于膚中曰沉，沉為陰，陰主內(nèi)，其病深?！睔饨j(luò)浮沉的基礎(chǔ)上，其澤夭則提示著疾病預(yù)后及“神”的狀態(tài)，“浮而澤者，浮則其病淺，澤則神有余……浮而夭者，其病雖淺，神氣將衰……沉而夭者，沉則其病深，夭則神不澤……沉而澤者，其病雖深，神氣復(fù)振”。

望氣絡(luò)之聚散?！鹅`樞·五色論》曰：“察其散摶，以知遠(yuǎn)近。”氣絡(luò)的聚散同樣能提示疾病的預(yù)后，一般而言，散主病將預(yù)，聚主病漸深。如《望色啟微》云：“散者如云撤散而不聚，其色漸漸而散。先濃后淡，先定后行也，主病氣漸退之兆。摶者如物摶擊而不散，其色漸漸而聚。先淡后濃，先行而后定，主病氣方來之機(jī)。”氣絡(luò)之聚散同時(shí)可反映疼痛之程度，“氣色散者為痛，而不至成聚。若摶聚不散則成聚，而不止于痛”。

4 絡(luò)脈的定量診斷

絡(luò)脈望診的定量診斷能更加客觀的反應(yīng)中醫(yī)望診信息，是目前研究的熱點(diǎn)，也是將來絡(luò)脈望診的重要研究方向。光學(xué)理論及計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，為絡(luò)脈望診的定量診斷分析提供了更廣闊的思路，色差計(jì)檢測技術(shù)、分光光度計(jì)檢測技術(shù)和光子學(xué)技術(shù)等也已經(jīng)應(yīng)用到中醫(yī)望診現(xiàn)代化研究的領(lǐng)域[6]。

李紅梅等[7]通過定量研究方法，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病組目睛絡(luò)脈明暗色彩度與非冠心病組相比差異顯著，且兩組在絡(luò)脈長度極值、絡(luò)脈粗細(xì)、大小彎半徑、弧度和絡(luò)脈面積等方面也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過目睛絡(luò)脈形色特征可在一定程度上對冠心病進(jìn)行預(yù)測和評(píng)價(jià)。韓莉莉[8]通過定量積分法，將患者面色、舌色、舌下脈絡(luò)及手掌色澤等進(jìn)行中醫(yī)診斷積分并進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示陽性組冠脈病變陽性率明顯高于陰性組，體現(xiàn)了絡(luò)脈望診對冠心病的預(yù)測價(jià)值。此外，國際上一些研究也在積極探索，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)視覺技術(shù)、計(jì)算機(jī)自動(dòng)分類算法等新技術(shù)對面部圖像進(jìn)行定量分析[9-10]，也有學(xué)者嘗試通過對面部顏色特征的客觀量化分析來診斷寒證體質(zhì)[11]，這些研究為絡(luò)脈望診客觀化及臨床應(yīng)用提供了更多依據(jù)。

5 小結(jié)

絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)上的絡(luò)脈望診是絡(luò)病辨證的重要組成部分，涉及定位診斷（部位望診）、定性診斷（氣色望診）及現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用相關(guān)的定量診斷。定位診斷以顏面絡(luò)脈為主導(dǎo)，已延伸至舌下絡(luò)脈、目睛絡(luò)脈、耳部絡(luò)脈、魚際絡(luò)脈等領(lǐng)域，系統(tǒng)性及實(shí)用性較強(qiáng)；定性診斷以絡(luò)脈色澤變化為主線，認(rèn)為絡(luò)脈色澤的變化代表著不同病理狀態(tài)，同時(shí)我們以血絡(luò)和氣絡(luò)為切入點(diǎn)，引入絡(luò)脈氣色望診，使絡(luò)脈定性診斷更為細(xì)化完善，然而中醫(yī)望氣的抽象性及復(fù)雜性使其臨床應(yīng)用受到限制，通過可視化技術(shù)對絡(luò)脈生理病理實(shí)質(zhì)進(jìn)行探索可能是未來研究的重要方向。定量診斷是未來絡(luò)脈望診研究的趨勢，與現(xiàn)代光學(xué)應(yīng)用技術(shù)相結(jié)合的研究在不斷探索和推進(jìn)，而隨著人臉識(shí)別、人工智能及大數(shù)據(jù)挖掘等應(yīng)用技術(shù)的不斷進(jìn)步，將為中醫(yī)臨床科研提供更為精確的技術(shù)支持。

同時(shí)需要注意的是，目前僅憑醫(yī)生肉眼觀察的絡(luò)脈色澤、形態(tài)等變化，依然存在主觀性及不確定性，通過現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用使中醫(yī)診斷過程更為精準(zhǔn)化、客觀化依然任重道遠(yuǎn)。中醫(yī)診斷的客觀化研究不能脫離中醫(yī)的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐，必須走符合中醫(yī)實(shí)情的特色道路。相信隨著研究不斷深入，絡(luò)脈望診的科學(xué)證據(jù)將更為完善充分，對絡(luò)病診斷水平的提高、絡(luò)病辨證體系的構(gòu)建以及中醫(yī)治未病領(lǐng)域的應(yīng)用有著重要意義。