基于疾病診斷相關(guān)分組的腦梗死患者住院費用標(biāo)準(zhǔn)與分組效果

寧傳英

(商丘市第一人民醫(yī)院 病案科，河南 商丘 476000)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)作為醫(yī)?？刭M的重要工具，是醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理模式的需要，這對粗放式擴(kuò)張的按項目付費提出了較大的挑戰(zhàn)。DRGs作為精細(xì)化管理工具被廣泛應(yīng)用于支付、預(yù)算管理、績效考核、資源配置等多個方面，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，充分發(fā)揮三級醫(yī)院收治疑難危重患者的功能定位[1-2]。2019年國家公布30個DRGs支付試點城市，國家醫(yī)療支付方式改革快速穩(wěn)步推進(jìn)，這對醫(yī)院的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。本研究選擇對人類健康和生命極具威脅的腦梗死入手，基于DRGs探討腦梗死患者住院費用構(gòu)成以及影響因素，以期為DRGs分組本地化過程提供參考。

1 資料與方法

1.2 研究內(nèi)容以DRGs分組為基礎(chǔ)，分析腦梗死患者住院費用的影響因素，分析各DRGs組費用構(gòu)成、費用標(biāo)準(zhǔn)、影響因素及醫(yī)療資源消耗等情況，為本地區(qū)DRGs付費的開展及支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供一定參考依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 不同因素對住院費用的影響年齡、醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、出院時間、是否轉(zhuǎn)科、住院時間、入院途徑、伴隨病個數(shù)與住院費用有關(guān)(P<0.05)。性別與住院費用無關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.2 住院費用多因素logistic回歸分析將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，此處住院費用以中位數(shù)為界，分為低費用組與高費用組。醫(yī)療付款方式、是否轉(zhuǎn)科、住院時間、伴隨病個數(shù)是住院費用的正向影響因素，年齡、住院次數(shù)、出院時間、入院途徑是住院費用的負(fù)向影響因素(P<0.05)。住院時間越長、伴隨病個數(shù)越多患者住院費用越高，轉(zhuǎn)科患者住院費用更高，新農(nóng)合患者住院費用高于城鎮(zhèn)醫(yī)保，首次住院者住院費用更高，急診入院者住院費用高于門診入院者，2019年出院者住院費用高于2020年。見表2。

表1 住院費用影響因素的單因素分析[M(P25，P75)，元]

表2 住院費用多因素logistic回歸分析

2.3 基于DRG住院費用標(biāo)準(zhǔn)分析BR25組、BR23組、BR21組的CV≤0.8，表示每組的組內(nèi)變異越小，組內(nèi)同質(zhì)性越好。RIV為0.87，組間異質(zhì)性好。3個DRG組均無線外患者。根據(jù)分組器結(jié)果，BR21組、BR23組、BR25組CV、權(quán)重、住院時間、住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。BR21組CV、權(quán)重大于BR23組和BR25組，BR21組住院時間長于BR23組和BR25組，BR21組住院費用高于BR23組和BR25組(P<0.017)。BR23組CV、權(quán)重大于BR25組，BR23組住院時間長于BR25組，BR23組住院費用高于BR25組(P<0.017)。見表3。

表3 不同DRG編碼患者住院費用標(biāo)準(zhǔn)比較

2.4 DRG組住院費用構(gòu)成3組藥品費占比均較高，其次是診斷費、醫(yī)療服務(wù)費、治療費。3組自付比例、醫(yī)療服務(wù)費占比、診斷費占比、治療費占比、藥品費占比、抗菌藥物費占比、耗材費占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BR21組自付比例和藥品費占比低于BR25組，BR21組醫(yī)療服務(wù)費占比、治療費占比、抗菌藥物費占比和耗材費占比均高于BR25組(P<0.017)；BR21組診斷費占比與BR25組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。BR21組醫(yī)療服務(wù)費占比、治療費占比、抗菌藥物費占比和耗材費占比均高于BR23組，BR21組藥品費占比低于BR23組(P<0.017)；BR21組自付比例、診斷費占比分別與BR23組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。BR23組自付比例和藥品費占比低于BR25組，BR23組醫(yī)療服務(wù)費占比和診斷費占比高于BR25組(P<0.017)；BR23組治療費占比、抗菌藥物費占比、耗材費占比分別與BR25組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。見表4。

表4 不同DRG組住院費用構(gòu)成分析(%)

2.5 DRG組住院費用多因素logistic回歸分析住院時間、住院次數(shù)、出院時間是BR25組住院費用的影響因素(P<0.001)，見表5。住院時間、醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、出院時間、是否轉(zhuǎn)科、入院途徑是BR23組住院費用的影響因素(P<0.001)，見表6。住院時間、住院次數(shù)、是否轉(zhuǎn)科、出院時間是BR21組住院費用的影響因素(P<0.05)，見表7。

表5 BR25組住院費用影響因素的logistic回歸分析

表6 BR23組住院費用影響因素logistic回歸分析

表7 BR21組住院費用影響因素的logistic回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療支付方式從按項目付費轉(zhuǎn)向按病種付費多元復(fù)合方式的轉(zhuǎn)變，DRG作為國家改革設(shè)想的突破口在全國推廣試點，是加快醫(yī)院精細(xì)化管理的催化劑。DRG在國際上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付體系、學(xué)科建設(shè)、績效評價等精細(xì)化管理方面。在我國因各地發(fā)展水平、疾病譜構(gòu)成等差異的存在，在實踐應(yīng)用DRG的過程中應(yīng)參考本地化特征，采取因地制宜的方式建立起符合各地實際的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死致死率高達(dá)80%，本研究旨在通過分析DRG付費實施對腦梗死患者住院費用的影響，總結(jié)住院費用的影響因素及費用標(biāo)準(zhǔn)的制定情況，為本地區(qū)付費政策調(diào)整和醫(yī)院質(zhì)量管理提供依據(jù)。

在本研究中，腦梗死患者住院費用受伴隨病個數(shù)、轉(zhuǎn)科因素、住院時間、醫(yī)療付款方式等因素的影響，其中醫(yī)療付款方式、是否轉(zhuǎn)科、住院時間、伴隨病個數(shù)是影響住院費用的正向因素，年齡、住院次數(shù)、出院時間、入院途徑是負(fù)向因素。住院時間越長、伴隨病個數(shù)越多患者住院費用越高，轉(zhuǎn)科患者住院費用更高，新農(nóng)合患者住院費用高于城鎮(zhèn)醫(yī)保，首次住院者住院費用更高，急診入院者住院費用高于門診入院者，2019年出院者住院費用高于2020年。對于DRG分組來說，最好的分組效果是組內(nèi)同質(zhì)性好，組間異質(zhì)性高。本研究中腦梗死患者的DRGs分組方案組內(nèi)差異小，組間異質(zhì)性高，可以說明本研究中分組較合適。BR25組權(quán)重最大，費用標(biāo)準(zhǔn)最高，故醫(yī)療資源消耗最高。腦梗死患者的合并癥或伴隨病是DRGs分組的重要依據(jù)之一。伴隨病個數(shù)直接影響住院費用，腦梗死伴重要合并癥與伴隨病的費用標(biāo)準(zhǔn)高于腦梗死不伴合并癥與伴隨病者。合并癥與伴隨病直接影響著患者的診療難度，關(guān)系到患者的診療過程及效果，是腦梗死患者診療過程中需要特別重視的問題。分析住院費用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)各個DRG組藥品費占比均較高，其次是診斷費、醫(yī)療服務(wù)費、治療費等。BR21組醫(yī)療服務(wù)費、治療費、抗菌藥物費、耗材費占比均高于BR23組和BR25組，BR21組藥品費占比低于BR23組和BR25組。隨著病情的變化，內(nèi)科治療中藥品費占比會相對較高。因腦梗死病因、部位不同及患者基礎(chǔ)疾病不同，部分患者需轉(zhuǎn)科接受綜合治療。轉(zhuǎn)科患者住院費用較高，在DRG支付具體實踐中需要特別關(guān)注患者是否轉(zhuǎn)科。在DRGs分組時，應(yīng)充分考慮各種情況，尤其是對轉(zhuǎn)科患者的分解處理。

DRGs分組結(jié)合臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計學(xué)的CV，分組結(jié)果可以更完整地表達(dá)醫(yī)療資源消耗情況。將臨床特征、病情復(fù)雜程度相當(dāng)和醫(yī)療資源消耗相似的患者納入同個DRG組，組內(nèi)同質(zhì)性高，組間異質(zhì)性大，權(quán)重充分客觀反映醫(yī)療服務(wù)價值和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值[5-6]。各DRG組的影響因素可作為費用控制的關(guān)鍵點，線外患者情況應(yīng)成為重點關(guān)注對象，住院費用構(gòu)成作為內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)。制定較為合適的DRG分組方案需要臨床醫(yī)生和編碼員的共同參與。臨床醫(yī)生正確填寫病案首頁及疾病診斷相關(guān)信息，編碼員完整體現(xiàn)信息，以此為腦梗死患者的DRGs準(zhǔn)確分組及后期本地化奠定基礎(chǔ)。

DRGs醫(yī)保支付方式在全國范圍內(nèi)不斷推進(jìn)，醫(yī)院管理者、臨床一線醫(yī)生，特別是病案科編碼人員需要深入了解DRGs技術(shù)原理，掌握臨床疾病及診療特點，正確書寫疾病診斷，正確編碼，運用DRGs工具促進(jìn)疾病結(jié)構(gòu)調(diào)整和學(xué)科發(fā)展，持續(xù)促進(jìn)診療能力的提升[7]。作為醫(yī)院管理者，不僅要重視DRGs分組本地化的過程，了解DRGs分組存在的相關(guān)問題，推動DRGs管理工作在本地化的過程中更加貼合地區(qū)經(jīng)濟(jì)、疾病特點，為醫(yī)保支付方式的選擇提供參考，還需要在進(jìn)行DRGs分組分析時，加強與醫(yī)保部分的信息溝通，做好盈虧監(jiān)測，分析病種費用構(gòu)成，調(diào)整病種收入結(jié)構(gòu)，加強病種成本控制。在推進(jìn)DRGs的過程中，需要持續(xù)不斷地更新信息，以使其更好地應(yīng)用于醫(yī)療支付中。