經(jīng)陰道改良McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全臨床分析

吳丹 曹羽

【摘 要】 目的：探討經(jīng)陰道改良McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床療效。方法：回顧性分析2013年9月至2019年6月確診的宮頸機(jī)能不全患者共20例臨床資料，均采用經(jīng)陰道改良McDonald式手術(shù)環(huán)扎宮頸，并根據(jù)手術(shù)指征分為預(yù)防性環(huán)扎組和治療性環(huán)扎組，分析兩組臨床療效。結(jié)果：1）20例孕婦中環(huán)扎術(shù)失敗5例（5/20，25.0%），環(huán)扎術(shù)成功15例（15/20，75.0%），15例獲得活嬰的孕婦中足月產(chǎn)11例（11/15，73.3%）;其中陰道分娩12例（12/15，80.0%），剖宮產(chǎn)分娩3例（3/15，20.0%）;新生兒平均出生體質(zhì)量（2905±612）g。2）20例孕婦中行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)14例，治療性環(huán)扎術(shù)6例，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、活產(chǎn)率、足月分娩率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組新生兒轉(zhuǎn)兒科率（7.14% vs 33.33%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道改良McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)臨床效果顯著，采用預(yù)防性環(huán)扎術(shù)可明顯降低新生兒轉(zhuǎn)兒科比例，提高足月分娩率。

【關(guān)鍵詞】 宮頸環(huán)扎術(shù);宮頸機(jī)能不全;臨床療效

宮頸機(jī)能不全（Cervical incompetence，CIC）目前尚無統(tǒng)一確切定義，根據(jù)2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）頒布的最新版指南《No.373宮頸機(jī)能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實(shí)踐指南》[1]定義為宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%～1.0%。而宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療CIC的唯一術(shù)式和有效方法。本研究回顧性分析20例接受經(jīng)陰道改良McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床資料，旨在探討其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月至2019年6月在本院產(chǎn)科確診CIC患者共20例臨床資料，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，簽署知情同意書，住院行經(jīng)陰道改良Mcdonald式宮頸環(huán)扎術(shù)?；颊吣挲g24～36歲，平均（29±3.6）歲;單胎妊娠19例，雙胎妊娠1例;環(huán)扎孕周為13+1周～29+1周，平均16+1周。

1.2 方法

1.2.1 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防性環(huán)扎組：1）既往有1次或以上孕中晚期流產(chǎn)或孕<34周的早產(chǎn)史;2）有宮頸錐切等手術(shù)病史或?qū)m腔手術(shù)操作病史;3）非孕期內(nèi)8號(hào)Hegar擴(kuò)宮棒無阻力通過。治療性環(huán)扎組：1）孕中期陰道超聲提示子宮頸管長(zhǎng)度（CL）<25mm，伴有子宮頸內(nèi)外口的開大或羊膜囊的嵌入;2）體格檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸口無痛性的擴(kuò)張（<4cm），可伴羊膜囊膨出。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、血凝分析、生化全套、心電圖、B超、陰道分泌物檢查。

1.2.3 手術(shù)方式 孕婦行腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒宮頸、陰道，暴露宮頸，用9×24圓針以7號(hào)絲線雙線環(huán)形縫扎宮頸，避開血管，每針之間套以8號(hào)乳膠導(dǎo)尿管1cm，收緊縫線打結(jié)于前穹窿，環(huán)扎后宮頸容指尖為度。對(duì)羊膜囊已突出者，取臀高頭低位，用Foley導(dǎo)尿管插入宮頸管內(nèi)，注入5mL 0.9%的氯化鈉溶液，回納羊膜囊后抽線打結(jié)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予硫酸鎂靜滴保胎、酌情抗感染治療，臥床休息并保持大便通暢。術(shù)后5～7d如無流產(chǎn)、感染等即可出院。

1.2.5 拆線時(shí)機(jī) 選擇陰道分娩者孕37周入院拆除縫線;有剖宮產(chǎn)指征者先剖宮產(chǎn)再拆除縫線;未足月胎膜早破者依據(jù)是否有感染征象、孕周大小等因素決定拆除縫線時(shí)機(jī)。

1.3 療效評(píng)估

評(píng)價(jià)環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床療效;比較不同手術(shù)指征孕婦的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床療效

20例孕婦中環(huán)扎術(shù)失敗5例（5/20，25.0%），成功15例（15/20，75.0%），其中1例分娩孕周雖為27+5周，但新生兒存活。獲得活嬰孕婦15例中足月產(chǎn)11例（11/15，73.3%），早產(chǎn)3例（3/15，20.0%），流產(chǎn)1例（1/15，6.7%），其中陰道分娩12例（12/15，80.0%），剖宮產(chǎn)術(shù)分娩3例（3/15，20.0%）。新生兒平均出生體質(zhì)量為（2905±612）g。

2.2 比較不同手術(shù)指征孕婦的臨床療效

2.2.1 一般資料比較 預(yù)防性環(huán)扎組：20例中行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)14例（14/20，70.0%）;環(huán)扎術(shù)時(shí)孕周數(shù)為（15.3±2.1）周;伴有晚期自然流產(chǎn)數(shù)1次者5例（5/14，35.71%），晚期自然流產(chǎn)數(shù)≥2次者7例（7/14，50.0%），無流產(chǎn)及早產(chǎn)史2例（2/14，14.29%），均為宮頸原位癌孕前行宮頸錐切術(shù)后。治療性環(huán)扎組：20例中行治療性環(huán)扎術(shù)6例（6/20，30.0%）;環(huán)扎術(shù)時(shí)孕周數(shù)為（22.1±2.3）周，伴有晚期流產(chǎn)1次者1例（1/6，16.67%），2次者2例（2/6，33.33%），無流產(chǎn)及早產(chǎn)史3例（3/6，50.0%）;晚期流產(chǎn)史伴CL<25mm者1例，單純CL<25mm者2例，均為試管嬰兒;體檢羊膜囊膨出者1例;2例為在本院先行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)后分別于孕22+2周、孕29+1周再次行治療性環(huán)扎術(shù)。

2.2.2 手術(shù)情況比較 預(yù)防性環(huán)扎組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（22.45±8.56）min、（8.14±1.76）mL;治療性環(huán)扎組分別為（24.13±9.01）min、（9.28±1.84）mL。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2.3 手術(shù)成功率比較 預(yù)防性環(huán)扎組手術(shù)成功10例，失敗4例，手術(shù)成功率為71.43%;治療性環(huán)扎組手術(shù)成功6例，失敗1例，手術(shù)成功率為83.33%。兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2.4 妊娠結(jié)局比較 預(yù)防性環(huán)扎組活產(chǎn)10例（10/14，71.43%）、足月分娩8例（8/14，57.14%）、新生兒轉(zhuǎn)兒科1例（7.14%）;治療性環(huán)扎組分別為5例（83.33%）、3例（50.0%）、2例（33.33%）;兩組活產(chǎn)率、足月分娩率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;兩組新生兒轉(zhuǎn)兒科率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.5 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 預(yù)防性環(huán)扎組發(fā)生胎膜早破2例、感染1例、出血0例、子宮頸撕裂1例、子宮破裂0例、膀胱陰道瘺0例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%;對(duì)照組發(fā)生胎膜早破1例、感染1例、出血0例、子宮頸撕裂0例、子宮破裂0例、膀胱陰道瘺0例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)

經(jīng)陰道改良McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床治療CIC的一種主要術(shù)式。2014年ACOG提出了單胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù)的指征[2]：1）病史：1次或多次孕中期晚期流產(chǎn)史或既往行宮頸環(huán)扎術(shù)者;2）孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性宮口擴(kuò)張;3）既往<34周早產(chǎn)史，本次孕24周前陰道超聲提示CL<25mm。而2019年SOGC最新指南認(rèn)為[1]：1）3次及以上中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史者;2）有自發(fā)性早產(chǎn)或可能CIC，孕24周前CL≤25mm者;3）對(duì)于孕24周之前、宮頸管擴(kuò)張<4cm且無宮縮者應(yīng)考慮實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。兩者的主要區(qū)別在SOGC依據(jù)研究結(jié)果認(rèn)為尚無合理環(huán)扎指征、但病史提示有危險(xiǎn)因素者建議行連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)CL變化，對(duì)于超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸較短者，若既往無早產(chǎn)危險(xiǎn)因素者手術(shù)并無獲益。本研究中預(yù)防性環(huán)扎組指征中伴有1次或多次晚期流產(chǎn)史者占12例（85.7%，12/14），符合2014年ACOG提出的手術(shù)指征，但低于2019年SOGC提出的3次及以上中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史;而治療性環(huán)扎組與推薦指征有所不同，6例中3例為超聲指征，其中1例伴晚期流產(chǎn)史，另2例為單純性CL≤25mm者均為試管嬰兒。這是因?yàn)榻陙砦墨I(xiàn)才開始支持單純子宮頸縮短而無晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者不再作為該手術(shù)的指征，應(yīng)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。作為基層醫(yī)院可在孕中期常規(guī)行陰道超聲檢查CL，避免子CIC患者首次妊娠時(shí)發(fā)生晚期流產(chǎn)。

3.2 McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效

本研究顯示經(jīng)陰道改良McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)活產(chǎn)率達(dá)75.0%，足月產(chǎn)率為55.0%，充分說明了其有效性。相比預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，治療性環(huán)扎術(shù)不失為一種有效的補(bǔ)救措施。本文研究顯示兩組活產(chǎn)率、足月分娩率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而新生兒轉(zhuǎn)兒科比率預(yù)防性環(huán)扎組低于治療性環(huán)扎組，表明兩種手術(shù)時(shí)機(jī)主要影響妊娠結(jié)局。雖國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[3]顯示，孕婦足月分娩率預(yù)防性環(huán)扎術(shù)高于治療性環(huán)扎組，而活產(chǎn)率相當(dāng)，這可能與前者相對(duì)容易，而后者相對(duì)困難，潛在感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。而本研究顯示兩組活產(chǎn)率、足月分娩率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮其原因與本院預(yù)防性環(huán)扎開展時(shí)間相對(duì)較早，當(dāng)時(shí)手術(shù)操作尚不成熟有關(guān)，且治療性環(huán)扎例數(shù)較少，待增加樣本量后進(jìn)一步證明。

3.3 McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)的分娩方式與并發(fā)癥

本研究中20例CIC患者剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率為20.0%，明顯低于我國(guó)總體剖宮產(chǎn)率34.9%。有研究對(duì)4653例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，宮頸裂傷發(fā)生率約3.4%[4]，本例中獲得活嬰者中經(jīng)陰道分娩12例，其中合并宮頸裂傷1例，占比8.33%，是平均宮頸裂傷率的2.4倍，可能與初產(chǎn)婦居多、產(chǎn)程進(jìn)展較快有關(guān)，但不能除外環(huán)扎術(shù)的影響。

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