基于按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用控制策略研究

陸玉軍

摘 要：醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，已成為當(dāng)今社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)，實(shí)施按病種付費(fèi)是遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效措施。通過(guò)收集某省16所三甲醫(yī)院支氣管肺癌、食管癌、胃癌患者住院病例數(shù)據(jù)，采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)住院費(fèi)用構(gòu)成和影響因素進(jìn)行分析，提出制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施臨床路徑管理、規(guī)范臨床用藥和耗材管理、縮短平均住院日、健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核等費(fèi)用控制策略，以期為醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：按病種付費(fèi);住院費(fèi)用;費(fèi)用控制

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2020）31-0090-02

近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和醫(yī)保付費(fèi)方式的多樣化發(fā)展，通過(guò)按病種付費(fèi)控制醫(yī)療費(fèi)用的政策不斷深入，醫(yī)院面臨著醫(yī)保總控指標(biāo)不夠，按病種付費(fèi)超額自付的尷尬局面。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要內(nèi)容。本文通過(guò)收集某省16所不同區(qū)域三甲醫(yī)院支氣管肺癌、食道癌、胃癌患者住院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在為醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。

一、資料來(lái)源和研究方法

1.資料來(lái)源。本研究中病種調(diào)查資料來(lái)源于某省16所不同區(qū)域三甲醫(yī)院。病種選擇標(biāo)準(zhǔn)：一是發(fā)病機(jī)制清晰、發(fā)病原因明確的常見(jiàn)疾病;二是有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)[1];三是各調(diào)查點(diǎn)醫(yī)院選擇同種病種同種手術(shù)操作方法典型病例20例;四是每個(gè)病種要求選取高中低不同費(fèi)用水平的病例，并適當(dāng)考慮不同年齡段，沒(méi)有需要特殊處理的合并癥的病例，對(duì)一次住院過(guò)程中實(shí)施手術(shù)治療并進(jìn)行放化療的患者要將放化療費(fèi)用剔除后上報(bào)，每個(gè)病例的費(fèi)用包括一次住院全過(guò)程的費(fèi)用。住院患者病種以國(guó)際疾病ICD-10分類編碼，病種選擇如下：

病種1——支氣管肺癌，ICD-10：C34/002.2

病種2——食道癌，ICD-10：C15/D00.1

病種3——胃癌，ICD-10：C16

2.研究方法。本研究采用回顧性調(diào)查的方法，運(yùn)用Excel軟件對(duì)16所三甲醫(yī)院的調(diào)查病例數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析。住院費(fèi)用分為六大類：藥費(fèi)（包括西藥、中藥、草藥）、手麻費(fèi)（包括手術(shù)、麻醉）、檢查費(fèi)（包括檢驗(yàn)、檢查等）、治療費(fèi)（包括診療、護(hù)理等）、床位費(fèi)、其他費(fèi)用。

二、住院費(fèi)用構(gòu)成分析

從表1可見(jiàn)，首先從費(fèi)用類別看，藥品費(fèi)占比明顯偏高，主要原因?yàn)椴糠终{(diào)查醫(yī)院非適應(yīng)癥使用抗菌藥物、手術(shù)維持及輔助用藥的指征掌握不嚴(yán)，因此醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理使用藥物，降低藥品費(fèi)用比重，避免新特貴藥品的廣泛應(yīng)用，防止抗生素包括預(yù)防性用藥的濫用[2]。其次，材料費(fèi)用占比也較大，主要原因?yàn)殡S著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，特殊醫(yī)用材料更新?lián)Q代加快，品種、型號(hào)日益增多，材料使用數(shù)量也不斷增加，材料的大量無(wú)序使用，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。另外，由于政府監(jiān)管的缺失，流動(dòng)環(huán)節(jié)供應(yīng)商仍有超出正常水平的利潤(rùn)空間來(lái)進(jìn)行回扣攻關(guān)，導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，加大了病人負(fù)擔(dān)。因此，減輕患者不合理負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)材料管理勢(shì)在必行。

三、住院費(fèi)用影響因素分析

1.社會(huì)特征與病例人均住院費(fèi)用的關(guān)系。由表2可以看出，首先，支氣管肺癌、食管癌、胃癌患者主要集中在50～69歲年齡段，各年齡段病種住院總費(fèi)用隨年齡段增加而增加，高年齡組患者醫(yī)療費(fèi)用普遍高于低年齡組患者。這是因?yàn)槟挲g偏高的患者體質(zhì)較弱，同時(shí)存在基礎(chǔ)性老年性疾病，如高血壓、糖尿病并發(fā)癥等，術(shù)前可能會(huì)增加心臟等全身檢查，術(shù)后康復(fù)較長(zhǎng)，導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加。其次，性別（男、女）人均總費(fèi)用與患者性別無(wú)相關(guān)關(guān)系。

2.住院日與病例人均住院費(fèi)的關(guān)系。由表3可以看出，一是從3個(gè)病種平均住院日情況來(lái)看，支氣管肺癌、食管癌、胃癌平均住院日相差不大。二是從住院天數(shù)看，均次總費(fèi)用與住院日成正比，隨著住院日的增加，患者的藥品、檢查、治療等也隨之增加。因此，縮短患者住院日已成為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要手段。

四、住院費(fèi)用控制應(yīng)對(duì)策略

1.制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。醫(yī)院應(yīng)制定成本費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，建立嚴(yán)格審批制度，對(duì)商品和服務(wù)支出的科目實(shí)行定耗、定額、定量等控制方法，嚴(yán)格成本費(fèi)用審核和支出。實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和藥品耗材采購(gòu)公開(kāi)招標(biāo)，實(shí)行物資申領(lǐng)控制定額指標(biāo)，減少耗材物資積壓，降低庫(kù)存儲(chǔ)存成本，按照編制的支出預(yù)算，制定各種消耗定額指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

2.實(shí)施臨床路徑管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)。為保證臨床路徑的順利實(shí)施，醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的臨床路徑實(shí)施評(píng)價(jià)制度、按病種付費(fèi)成本核算制度等規(guī)章制度，對(duì)實(shí)施病種的質(zhì)量管理目標(biāo)提出具體要求，在國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的臨床路徑基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實(shí)際，制定出科學(xué)、可行的病種臨床路徑表單，經(jīng)臨床路徑專業(yè)管理委員會(huì)審議后正式生效實(shí)施?；颊咴谌朐汉螅t(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床路徑表單的檢查、檢驗(yàn)、治療和護(hù)理計(jì)劃，為患者提供護(hù)理和診治服務(wù)，對(duì)診治過(guò)程中出現(xiàn)的個(gè)案，應(yīng)組織相關(guān)人員及時(shí)分析原因并協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院流程更加優(yōu)化，患者診療更加及時(shí)有效。

3.規(guī)范臨床用藥管理，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。在實(shí)施按病種付費(fèi)過(guò)程中，臨床用藥管理是醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究表明部分病例藥品費(fèi)構(gòu)成仍然高達(dá)30%～40%，對(duì)住院費(fèi)用的增加影響較大，藥品費(fèi)用監(jiān)控仍是醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)?？刂扑幤焚M(fèi)用應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合管理：在藥品使用環(huán)節(jié)上，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度及抗菌藥物使用管理制度，在藥品質(zhì)量和效果相同的前提下，提倡和鼓勵(lì)使用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品;在流通環(huán)節(jié)上，實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)及帶量采購(gòu)，這樣既保證了藥品的質(zhì)量，又降低了藥品的價(jià)格。在管理環(huán)節(jié)上，醫(yī)院應(yīng)限制新特貴藥物的使用，對(duì)臨床確需使用的，必須由科主任提出申請(qǐng)，寫(xiě)明申購(gòu)理由和依據(jù)，報(bào)送醫(yī)院藥事委員會(huì)集體討論，確定是否同意該藥品的購(gòu)入和使用。同時(shí)在不斷完善國(guó)家基本藥物制度的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)二、三級(jí)醫(yī)院使用基本藥物，加大考核、考評(píng)力度，提高基本藥物的使用率。健全基本藥物制度，使醫(yī)務(wù)人員在治療疾病時(shí)，有了選擇空間，變被動(dòng)推廣為主動(dòng)使用，有利于國(guó)家基本藥物制度的落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

4.完善耗材內(nèi)部管理，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。隨著特殊醫(yī)用耗材品種規(guī)格的增多、升級(jí)換代速度的加快，醫(yī)療服務(wù)中特殊醫(yī)用耗材的使用數(shù)量也在不斷增加，耗材費(fèi)用在住院費(fèi)用的占比也較大。因此，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)帶量招標(biāo)采購(gòu)，結(jié)合患者的生命狀況酌情篩選，以解決問(wèn)題為目的，盡量選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、效果好的耗材，控制病種成本，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

5.以日間服務(wù)為切入點(diǎn)，縮短平均住院日。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)穩(wěn)步開(kāi)展日間手術(shù)，逐步增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者住院日以提高服務(wù)效率。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)成立床位調(diào)配中心，實(shí)現(xiàn)床位統(tǒng)一管理，通過(guò)醫(yī)生跟著患者走的診療模式，最大限度地合理配置有限醫(yī)療資源，減少術(shù)前等待時(shí)間，提高醫(yī)院病床使用率。

6.建立健全監(jiān)督、獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)考核。醫(yī)生是藥物合理使用的最終決定者，少部分醫(yī)生拜金主義思想嚴(yán)重，把治病救人理解為賺取金錢的手段，才有了開(kāi)大處方、拿藥品和器械回扣的現(xiàn)象，造成患者的負(fù)擔(dān)加劇。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，警鐘長(zhǎng)鳴，使醫(yī)生時(shí)刻保持清醒的頭腦，心中始終裝著患者，主動(dòng)維護(hù)患者的利益。同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，各項(xiàng)考評(píng)措施要落實(shí)到位。對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核優(yōu)秀，得到患者贊同認(rèn)可的醫(yī)務(wù)人員，在評(píng)聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮;對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核較差的，醫(yī)院可作緩聘、低聘或解聘處理。

參考文獻(xiàn)：

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