胥江品 馬俊 王華

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，研究顯示其發(fā)生率在1%～24%之間［1］，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡，并增加腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，降低5年總體生存率。因此，術(shù)前綜合分析吻合口漏的危險(xiǎn)因素，選擇合適的手術(shù)方式和預(yù)防措施，最大程度減少吻合口漏的發(fā)生具有重要意義。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)就結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素和防治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、影響吻合口漏形成的危險(xiǎn)性因素

（一）全身因素

1. 性別和年齡：男性患者較女性術(shù)后更易發(fā)生吻合口漏，F(xiàn)rasson等［2］在一組3 193例患者的研究中，發(fā)現(xiàn)男性吻合口漏的發(fā)生率10.4%（200/1 917）明顯高于女性6.0%（77/1 276），可能是由于女性骨盆空間較男性寬大，吻合口周圍空隙較大，術(shù)野暴露更充分，吻合口的張力易控制，吻合得更準(zhǔn)確。有研究認(rèn)為≥60歲是術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素［3］，主要是高齡患者多存在血管硬化，由于生理機(jī)能退化，組織愈合能力差，易引起組織相對(duì)缺血、缺氧，導(dǎo)致吻合口血供較差，影響吻合口愈合。

2. 體重指數(shù)和吸煙史：肥胖患者腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間較小，操作難度較大，吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，Akiyoshi等［4］的一項(xiàng)涉及1 194例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究顯示肥胖Ⅱ組（BMI≥30 kg/m2）吻合口漏發(fā)生率顯著高于非肥胖組（BMI＜25 kg/m2）和肥胖Ⅰ組（25≤BMI＜30 kg/m2）。夏孝垚等［5］研究發(fā)現(xiàn)吸煙史是術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素，這可能跟尼古丁誘導(dǎo)血管收縮和微血栓形成，引起組織缺血，同時(shí)一氧化碳誘導(dǎo)細(xì)胞缺氧，減慢吻合口膠原蛋白的沉積等有關(guān)。

3. 術(shù)前合并癥：術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和重度貧血均可增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。曾慶智等［6］對(duì)459例結(jié)直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿白蛋白＜35 g/L吻合口漏的發(fā)生率42.2%（19/45），明顯高于白蛋白≥35 g/L吻合口漏的發(fā)生率17.4%（72/414）；Zaharie等［7］研究提出血紅蛋白＜9.9 mg/dL是吻合口漏發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)，貧血患者常合并低蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧能力不足引起組織缺氧，吻合口愈合障礙。有研究報(bào)道糖尿病是術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素［8］，糖尿病患者糖代謝紊亂，自身免疫力弱，并伴有微循環(huán)病變和不同程度的動(dòng)脈硬化，這些都會(huì)影響吻合口愈合。長(zhǎng)期接受激素治療的患者術(shù)后也容易發(fā)生吻合口漏，Slieker等［9］研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期接受激素治療的患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)50%。

4. 術(shù)后非甾體抗炎藥的使用：近年最新研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）會(huì)增加吻合口漏的總體風(fēng)險(xiǎn)，其中僅非選擇性NSAIDs與危險(xiǎn)性增加相關(guān)，而非選擇性NSAIDs中只有雙氯芬酸與吻合口漏發(fā)生率升高相關(guān)［10］，可能跟NSAIDs抑制前列腺素類的合成使相關(guān)組織再生受損有關(guān)。

（二）腫瘤相關(guān)因素

1.吻合口距肛緣的位置：吻合口距肛緣的位置是造成術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吻合口距肛緣位置越低，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率就越高，Rullier等［11］報(bào)道吻合口距肛緣5 cm以內(nèi)吻合口漏的發(fā)生率為5 cm以上者的6.5倍。隨著吻合口位置降低，手術(shù)游離范圍越大，難度越高，吻合口情況較難掌握和控制，加上盆腔積液，相對(duì)增加吻合口的張力，同時(shí)也增大細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，更不利于吻合口的愈合。

2. 腫瘤的病理分期：腫瘤分期越晚，吻合口漏的發(fā)生率就越高，李思源等［12］對(duì)390例結(jié)直腸癌研究發(fā)現(xiàn)，C和D期吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)11.4%（27/237），明顯高于A和B期吻合口漏的發(fā)生率5.2%（8/153）。腫瘤浸潤(rùn)范圍越大，切除范圍越廣，手術(shù)創(chuàng)傷及操作難度越大，吻合口張力也就越大。

3. 術(shù)前新輔助放化療：新輔助放化療被認(rèn)為是術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Kobayashi等［13］在633例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究中證明新輔助放化療會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率，可能與放化療引起患者組織纖維化、少血管化及免疫功能低下等有關(guān)。

（三）手術(shù)相關(guān)因素

1. 微創(chuàng)技術(shù)：Katsuno等［14］的一項(xiàng)納入936例患者的前瞻性研究結(jié)果顯示總體上腹腔鏡手術(shù)并未增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，目前腹腔鏡手術(shù)與開腹相比，不增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率這一觀點(diǎn)已被普遍所接受；微創(chuàng)具有更少的組織創(chuàng)傷和較低的炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)易受操作困難相關(guān)因素的影響，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吻合口漏。張冬輝等［15］研究發(fā)現(xiàn)，處于腹腔鏡初學(xué)組吻合口漏的發(fā)生率明顯高于開腹組手術(shù)和腹腔鏡成熟組，說明掌握嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧并適當(dāng)運(yùn)用不會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率。機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡術(shù)中出血量少，中轉(zhuǎn)開腹率低，且更精確微創(chuàng)。

2. 術(shù)者因素：有研究顯示吻合口漏的發(fā)生率與術(shù)者的個(gè)人技巧，是否專業(yè)化，每年手術(shù)量以及手術(shù)頻率有關(guān)［16］。García-Granero等［17］研究發(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)生是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是與不同醫(yī)生間的操作技術(shù)，術(shù)后的處理以及患者個(gè)體差異等綜合因素有關(guān)。

3. 吻合口張力和吻合口血運(yùn)：在切除病變腸管時(shí)，近端腸管切除過多或系膜游離不充分；遠(yuǎn)端直腸缺乏漿膜層保護(hù)，對(duì)張力耐受力差；將結(jié)腸近端腸管下拉至盆底肛門周圍與直腸下段吻合等均會(huì)造成吻合口張力明顯過大。同時(shí)，吻合口處形成血腫造成壓迫缺血，術(shù)中電凝損傷組織血管等均會(huì)造成吻合口血運(yùn)不良。因此，術(shù)中保證吻合口無張力和良好的血運(yùn)是吻合口愈合的關(guān)鍵。

4. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：目前術(shù)前是否需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備已備受質(zhì)疑，快速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）認(rèn)為不需要行腸道準(zhǔn)備，但該理念尚未被廣泛采用，近年多個(gè)RCT及Meta分析顯示，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)引起患者嘔吐、脫水、水電解質(zhì)紊亂以及腸道水腫，嚴(yán)重者致腸穿孔等，不會(huì)降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率［18］，術(shù)前腸道準(zhǔn)備是否應(yīng)納入術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的項(xiàng)目中，還需進(jìn)一步調(diào)查研究。近年Garfinkle等［19］使用美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACSNSQIP）數(shù)據(jù)庫(kù)資料研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)口服抗生素制劑準(zhǔn)備可顯著降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，而口服抗生素制劑準(zhǔn)備和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的聯(lián)合方案在吻合口漏方面并沒有優(yōu)勢(shì)。因此，目前還需大型的RCT研究來證明單獨(dú)使用抗生素是否足以降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生以及是否需要跟機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合的必要性。

5.麻醉和手術(shù)因素：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≥Ⅲ是吻合口漏的危險(xiǎn)因素［20］，ASA分級(jí)越高，術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)就越大。潘博等［21］研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期輸血的患者吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未輸血患者的23.4倍，輸血造成吻合口愈合不良的機(jī)制尚不明確，還有待進(jìn)一步的研究，目前考慮可能與輸血帶來的全身炎癥反應(yīng)、輸血相關(guān)免疫抑制以及吻合口缺血再灌注損傷等有關(guān)。

6. 吻合技術(shù)：吻合器的使用降低了吻合難度，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，但吻合器使用不當(dāng)：吻合器閉合不嚴(yán)、釘合不全，吻合的腸管之間有過多的腸外組織或糞便填塞，吻合器吻合后退出時(shí)損傷吻合口以及直線切割閉合器的數(shù)目較多、多次切割等均會(huì)增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。然而Lustosa等［22］在一項(xiàng)1 233例隨機(jī)研究中證明吻合器與吻合口漏之間并無關(guān)系。近年加壓吻合術(shù)被證明在結(jié)直腸吻合中具有易用性和安全性，但Slesser等［23］的一項(xiàng)涉及1 969例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果顯示加壓吻合術(shù)與傳統(tǒng)手工縫合和吻合器吻合相比，在吻合口漏方面并無差異，且存在增加腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

7. 吻合口周圍感染：吻合口周圍感染也會(huì)引起吻合口漏的發(fā)生，如腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中污染、術(shù)后盆腔間隙積液，引流管引流位置不當(dāng)、引流不暢等均會(huì)增加吻合口周圍感染的機(jī)會(huì)，增大吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。

二、吻合口漏的治療

1. 非手術(shù)治療：多數(shù)患者經(jīng)保守治療均可治愈，特別是Rahbari分級(jí)A和B級(jí)的患者，首先應(yīng)采取保守治療。具體措施包括：（1）立即禁食水，胃腸減壓，予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，積極治療糖尿病等基礎(chǔ)疾?。唬?）取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，盡快控制炎癥進(jìn)展；（3）充分有效的沖洗引流，引出瘺口周圍的膿液、滲出液、糞便，改善吻合口周圍環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；（4）積極處理保守期間出現(xiàn)的腹腔及盆腔膿腫，可行超聲引導(dǎo)下置管引流加抗生素沖洗，大多數(shù)吻合口漏患者經(jīng)上述處理2～3周后可自行愈合。

2. 手術(shù)治療：對(duì)于Rahbari C級(jí)，瘺口較大，引流量較多，伴有彌漫性腹膜炎，保守治療無效則應(yīng)果斷手術(shù)治療。術(shù)中徹底清除壞死組織及清理腹腔濃液、糞便，大量生理鹽水沖洗，吻合口周圍放置引流管或雙套管，根據(jù)患者的實(shí)際情況采取近端腸管轉(zhuǎn)流術(shù)；對(duì)于直腸癌術(shù)后吻合口漏、全身狀態(tài)差、愈合能力差、盆腔感染較重的患者，則立即行Hartmann手術(shù)。近年Vennix等［24］研究報(bào)道腹腔鏡對(duì)于吻合口漏的再干預(yù)是安全可行的，但還需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，以減少患者狀況和圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)的不確定性。

三、吻合口漏的預(yù)防

1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備：積極糾正患者圍手術(shù)期合并癥，控制患者的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為吻合口愈合提供良好的基礎(chǔ)條件。

2. 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備可清除腸道內(nèi)糞便，恢復(fù)腸道正常肌張力，降低腸道內(nèi)容物對(duì)腹腔的污染，減輕術(shù)后的腸道菌群失調(diào)。對(duì)于伴不全性腸梗阻的患者，術(shù)中應(yīng)給予腸道減壓和腸道灌洗，以利于術(shù)后吻合口的愈合。

3. 吻合口張力和血運(yùn)：根據(jù)吻合口位置，設(shè)計(jì)好近端腸管的長(zhǎng)度，充分游離左半結(jié)腸系膜，必要時(shí)松解結(jié)腸脾曲，使吻合口保持松弛狀態(tài)，防止腸管及系膜扭轉(zhuǎn)。處理腸管斷端時(shí)，保證近端及遠(yuǎn)端腸管色澤良好，系膜血管弓應(yīng)搏動(dòng)有力。

4. 通暢引流：通暢有效的引流不僅有利于吻合口漏的早期識(shí)別，還可對(duì)吻合口漏進(jìn)行保守治療，但禁忌引流管對(duì)吻合口直接吸引或壓迫。

5. 吻合口評(píng)估：目前，評(píng)估結(jié)直腸吻合口完整性的方法較多。術(shù)中內(nèi)鏡檢查（IOE）可在吻合口層面識(shí)別吻合口的破裂，但其需要內(nèi)窺鏡技術(shù)，額外的材料，且費(fèi)時(shí)，并需進(jìn)一步的科學(xué)驗(yàn)證［25］。Wu等［26］的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示術(shù)中空氣泄漏試驗(yàn)（air leakage test，ALT）并沒有顯著降低臨床吻合口漏的發(fā)生率，但ALT陽(yáng)性的患者吻合口漏的發(fā)生率明顯高于陰性患者，故術(shù)中仍有必要行ALT。近年熒光灌注血管造影術(shù)顯示出廣泛的臨床用途，Blanco-Colino等［27］的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，納入5項(xiàng)非隨機(jī)研究的132名患者，結(jié)果證實(shí)熒光灌注血管造影術(shù)能顯著降低結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但考慮到該試驗(yàn)非隨機(jī)研究的內(nèi)在偏差，以及它們?cè)谖呛峡诼┒x和診斷上的差異可能會(huì)影響結(jié)果，因此，目前仍需設(shè)計(jì)良好的大型RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證這一技術(shù)。

6. 預(yù)防性造口的合理選擇：保護(hù)性腸造口預(yù)防結(jié)直腸吻合口漏尚存爭(zhēng)議，目前已有較多RCT研究和Meta分析表明保護(hù)性造口能降低吻合口漏的發(fā)生。Pisarska等［28］的一項(xiàng)涉及2 366例直腸癌患者的Meta分析顯示，在4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中造口組與非造口組吻合口漏的發(fā)生率為4.3%和13.9%；在9項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究中造口組與非造口組吻合口漏的發(fā)生率為6.7%和8.9%，造口組明顯低于非造口組；同樣Tan等［29］的一項(xiàng)涉及11 429例低位直腸癌患者的Meta分析亦顯示，在4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和21項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究中造口組與非造口組相比，具有較低的臨床癥狀的吻合口漏發(fā)生率。預(yù)防性造口一般采用回腸造口或橫結(jié)腸造口，有學(xué)者認(rèn)為回腸末端造瘺相對(duì)安全，吻合成功率高，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，后期容易還納，推薦行回腸末端雙腔造瘺術(shù)［30］，也有學(xué)者認(rèn)為小腸造口易造成脫水、水電解質(zhì)紊亂，且造瘺口周圍皮膚潰瘍、感染的發(fā)生率高，建議行橫結(jié)腸造瘺［31］。但大多認(rèn)為預(yù)防性造口是臨時(shí)性的，一般術(shù)后6個(gè)月?lián)衿诨丶{是安全的。

綜上，結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如患者自身情況差，術(shù)前合并癥多的患者容易發(fā)生吻合口漏；應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估患者自身腫瘤位置，并積極進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備合理評(píng)估手術(shù)方式；術(shù)中精細(xì)操作并在手術(shù)后加強(qiáng)患者的護(hù)理。因此，我們術(shù)前應(yīng)全面考慮患者病情，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合的分析，客觀準(zhǔn)確地評(píng)估可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尤其是術(shù)前存在腸梗阻和腸道大出血、行新輔助放化療以及吻合口距肛緣位置≤5 cm等高危因素的患者術(shù)中行預(yù)防性造口，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，選擇合適的手術(shù)方式和預(yù)防措施，對(duì)有效降低吻合口漏的發(fā)生具有重要的意義。