許明明 孫紹裘

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410005

肱骨外上髁炎，又稱為網(wǎng)球肘，是因前臂伸腕肌群的起點(diǎn)部長(zhǎng)時(shí)間受到牽拉刺激而導(dǎo)致的一種無(wú)菌性炎癥[1]，是骨傷科門診中的常見(jiàn)病與多發(fā)病。近年來(lái)由于人們長(zhǎng)期不良的工作、生活習(xí)慣，導(dǎo)致肱骨外上髁炎在我國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高[2]，并且出現(xiàn)了低齡化的趨勢(shì)，發(fā)病人群逐漸由特殊職業(yè)人群擴(kuò)展到普通大眾。該病的發(fā)病以肘關(guān)節(jié)勞動(dòng)者多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)的局限性疼痛，在擰毛巾或者抓握重物時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)疼痛加重，或伴有前臂的反射痛[3-4]。目前，西醫(yī)尚未有任何一種方法對(duì)于該病可以達(dá)到根治的目的，臨床中用的比較多的有局部封閉治療[5]。注射藥物多為類固醇類藥物與利多卡因混合，在肘關(guān)節(jié)疼痛處注射，該治療能暫時(shí)的緩解疼痛，但是復(fù)發(fā)率比較高[6]。而中醫(yī)藥對(duì)于該病的治療具有副作用小，療效好的特點(diǎn)，為中醫(yī)藥治療肱骨外上髁炎提供新的思路和理論依據(jù)，具有重要的臨床意義。

1 對(duì)肱骨外上髁炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

肱骨外上髁炎屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“肘勞”范疇[7]。筋痹最早記載于《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》，書(shū)中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”[8]。《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五勞所傷，久視傷血......久行傷筋，是謂五勞所傷”[9-10]。這就是現(xiàn)代所說(shuō)的勞損，日久損傷人體氣、血、肉、筋、骨而逐漸發(fā)展成此病?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》指出：“手足久損，筋骨差交，舉動(dòng)不能”。宗筋的功能是主束骨而利關(guān)節(jié)，經(jīng)脈筋骨損傷后，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[11]。筋以靜息為修養(yǎng)，而以活動(dòng)為功用[12]。久行則導(dǎo)致筋傷，勞形或者跌撲，更容易直接損傷經(jīng)脈[13]。由于素體不足、氣血虧虛導(dǎo)致經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，血不榮筋，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；或因長(zhǎng)期勞累損傷，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，邪氣留注于肘部，且前臂因反復(fù)做擰、拉、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作而致筋脈損傷，最終導(dǎo)致肘部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，血脈閉阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛；或由于局部外傷后，舊傷淤血未去，以致新血不生，血不榮筋，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病?？偠灾?，肱骨外上髁炎的發(fā)病與肘部外傷或勞損以及外感風(fēng)寒，絡(luò)脈淤阻等方面的因素有關(guān)，內(nèi)傷局部氣血?jiǎng)趽p，外受寒濕之邪侵入，內(nèi)傷外感共同促使本病的發(fā)生[14]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝骨性關(guān)節(jié)炎分為風(fēng)寒阻絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血虧虛三個(gè)證型[15]。

2 重視內(nèi)治法與外敷藥結(jié)合治療

在內(nèi)治法上，以活血化瘀、行氣通絡(luò)為治療原則，靈活的使用活血化瘀藥和祛風(fēng)除濕。應(yīng)用加味化瘀通痹湯治療肱骨外上髁炎，療效顯著，處方如下：“當(dāng)歸15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，制乳香9 g，制沒(méi)藥9 g，香附12 g，延胡索12 g，透骨草15 g，桑枝15 g，三七粉10 g，甘草6 g。用法：每日1 劑，水煎，分早晚2 次溫服”[16]。方中當(dāng)歸辛溫，活血化瘀，行氣止痛；丹參苦寒，主入血分，既能活血化瘀，又能養(yǎng)血補(bǔ)血，使祛邪而不傷正；雞血藤苦泄甘緩，性質(zhì)溫和，既能活血通絡(luò)，又能養(yǎng)血榮筋，三者合為君藥。莪術(shù)、三棱兩者相須為用，兩藥辛散苦泄，能破血行氣，祛瘀止痛；香附辛香行散，歸肝、脾、三焦經(jīng)，善理氣解郁止痛；延胡索辛散溫通，能活血行氣止痛；透骨草味辛性溫，能祛風(fēng)除濕、舒筋活血、止痛；桑枝微苦性平，祛風(fēng)濕，通利關(guān)節(jié)；三七活血消腫止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方共11 味藥，共同達(dá)到活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛的目的。除了內(nèi)服加味化瘀通痹湯，還提倡內(nèi)服藥與外敷藥相結(jié)合的治療方法[17]。中藥外敷可直達(dá)患處，對(duì)于緩解局部疼痛頗有良效[18]。其中腱鞘炎散經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，證實(shí)療效確切，無(wú)明顯副作用。具體處方如下：“川烏90 g、草烏90 g，干姜60 g，赤芍30 g，白芷25 g，膽南星20 g，肉桂、三棱、莪術(shù)各15 g”。方中川烏、草烏祛風(fēng)除濕，干姜溫里散寒，赤芍散瘀止痛，白芷祛風(fēng)散寒止痛，膽南星息風(fēng)定驚，肉桂溫通經(jīng)脈，散寒止痛，莪術(shù)、三棱破血行氣。諸藥合用，共奏活血化瘀、祛邪通絡(luò)止痛之效。將上藥研末混勻，每次取藥粉15 g，用老陳醋加熱調(diào)成糊狀，敷于患處，紗布覆蓋膠布固定，每晚睡前1 次，次日清晨去除，連用7 d。在肱骨外上髁的臨床診治中，僅通過(guò)內(nèi)服中藥難以達(dá)到最佳的治療效果，因此把中醫(yī)外治法巧妙地運(yùn)用起來(lái)，將內(nèi)服藥與外敷藥相互配合，可以更好地增進(jìn)療效。

3 注重針?biāo)幗Y(jié)合

《備急千金要方》中記載：“凡病皆由血?dú)廑諟坏眯?，針以開(kāi)導(dǎo)之”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》闡明：“病在筋，調(diào)之筋”的治療原則，這些都為針灸治療肱骨外上髁炎提供了理論依據(jù)。在肱骨外上髁炎治療后期停用內(nèi)服藥后，外敷腱鞘炎散的同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合溫電針進(jìn)行治療，可以起到行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、改善微循環(huán)、抗炎止痛的作用。常用的針灸選穴為：“阿是穴、曲池、手三里、外關(guān)、合谷”等。肱骨外上髁炎的好發(fā)部位是肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，而此處恰好是人體手陽(yáng)明經(jīng)循行所過(guò)，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主潤(rùn)宗筋，能補(bǔ)益正氣，活血調(diào)經(jīng)[19]。曲池、手三里都屬于手陽(yáng)明經(jīng)脈，取曲池、手三里疏通經(jīng)絡(luò)氣血，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的治療規(guī)律。以痛為腧即為阿是穴，配阿是穴可以驅(qū)邪通絡(luò)止痛。合谷穴為手陽(yáng)明大腸的原穴，手陽(yáng)明經(jīng)“循臂上廉，入肘外廉”，主治上肢疼痛不遂。外關(guān)為手少陽(yáng)三焦的絡(luò)穴，主治上肢痿痹，當(dāng)經(jīng)脈氣血瘀滯不暢時(shí)，針灸可以起到活血化瘀，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的作用，從達(dá)到治療的目的。

4 臨床案例

患者張某，男，38 歲，職業(yè)司機(jī)。2019 年8 月12 日初診：因“右肘部外上方疼痛10 d”，來(lái)我院骨傷科門診就診?；颊咦允?0 d 前擰毛巾時(shí)出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，休息時(shí)緩解，無(wú)外傷病史。?？茩z查：右肱骨外上髁處壓痛，局部輕度腫脹，伸腕抗組實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，Mill’S 征陽(yáng)性。納可，寐一般，二便正常，舌淡、苔薄白、脈弦。X 線檢查顯示：肘關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。方選加味化瘀通痹湯加減，擬方：當(dāng)歸15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，制乳香9 g，制沒(méi)藥9 g，香附12 g，延胡索12 g，透骨草15 g，桑枝15 g，三七粉10 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次服。同時(shí)外敷腱鞘炎散，具體用藥如下：川烏、草烏各90 g，干姜60 g，赤芍30 g，白芷25 g，膽南星20 g，肉桂、三棱、莪術(shù)各15 g。將上藥研末混勻，每次取藥粉15 g，用老陳醋加熱調(diào)成糊狀，敷于患處，紗布覆蓋膠布固定，每晚睡前1 次，次日清晨去除，連用7 d。二診：2019 年8 月20 日，訴右肘部疼痛明顯減輕，腫脹消除。重壓時(shí)右肱骨外上髁壓痛存在。停服藥，繼續(xù)外敷腱鞘炎散10 d，同時(shí)配合溫電針治療，通經(jīng)絡(luò)、止痛。針灸穴位：阿是穴、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等。每日1 次，每次20 min。10 d 為1 個(gè)療程。三診：2019 年8 月30 日，訴右肘部疼痛基本不存在，肱骨外上髁壓痛不明顯，伸腕抗阻試驗(yàn)陰性，前臂抗阻旋后試驗(yàn)陰性，納可，寐安，二便調(diào)，囑患肢避免勞累，局部保暖。

5 體會(huì)

肱骨外上髁炎是臨床常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床中從氣血凝滯、脈絡(luò)瘀阻的病因入手，強(qiáng)調(diào)活血化瘀、行氣通絡(luò)的治法。采用內(nèi)服藥與外敷藥相結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外合治的方法，在應(yīng)用加味化瘀通痹湯內(nèi)服的同時(shí)，配合使用腱鞘炎散外敷與溫電針治療，內(nèi)治與外治并舉，療效確切，為肱骨外上髁炎的臨床治療提供了有效的治療方法，并對(duì)其在臨床上廣泛應(yīng)用具有重要的意義。