孫慧冰， 李佩珊， 郭維龍， 李榕嬌

（南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 從化 510900）

霍亂弧菌是烈性腸道傳染病——霍亂的病原體。根據(jù)細(xì)菌菌體抗原可分為200多個血清群，其中O1和O139群可導(dǎo)致疾病的暴發(fā)流行。非O1非O139群霍亂弧菌（non-O1non-O139Vibrio cholerae，NOVC）與流行病無關(guān)，不產(chǎn)生毒素，不引起霍亂，但可引起非流行性的腹瀉和腸道外感染[1]。NOVC引起的血流感染一般發(fā)生于免疫力低下患者，尤其是肝硬化或血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者。南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院在1名肝硬化患者血液中檢測出1株NOVC菌株，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，55歲，農(nóng)民，廣東從化人，因“1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、伴上腹部不適”，于2018年8月6日入院。患者嗜酒、抽煙30余年，健康狀況較差，否認(rèn)肝炎等病史。營養(yǎng)中等，慢性病容，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，心率78次/min，心律齊，心音正常。腹部無壓痛反跳痛，肝脾未觸及。

患者入院時實驗室檢查結(jié)果為：血小板30×109/L，凝血酶原時間22.7 s，活化部分凝血活酶時間43.9 s，纖維蛋白原1.27 g/L，膽堿酯酶1 108 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶128 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶205 U/L，白蛋白22.2 g/L，L-γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶116 U/L，總膽紅素156.7 U/L，乳酸脫氫酶1075 U/L，淀粉酶152 U/L，脂肪酶851 U/L，甲胎蛋白69.9ng/L，癌胚抗原8.5 ng/mL，糖類抗原125 135.3U/mL，糖類抗原19-9 130.8 U/mL，鐵蛋白2 025.2 ng/mL，乙型肝炎表面抗原（+）、表面抗體（-）、e抗原（+）、e抗體（-）、核心抗體（+），丙型肝炎病毒抗體（-）。乙型肝炎DNA定量 3.71×106IU/mL。電子計算機(jī)斷層掃描平掃檢查（上腹部、胸部）示右肺中葉、下葉及左肺上葉舌段、下葉感染可能性大。肝右葉低密度灶，肝硬化并腹腔靜脈曲張可能，考慮膽囊炎、腹腔積液。黑白B超（腹水檢查定位B超）示腹腔中～大量積液。初步診斷為酒精性肝硬化（失代償期）、乙型肝炎后肝硬化（失代償期）、腹腔積液、低蛋白血癥。

8月11日：解黃色稀水便6次，伴腹脹不適，小便量多；體溫38.0 ℃，虹膜無黃染，雙肺呼吸音清，腹部膨隆，無壓痛反跳痛；肝濁音界存在，移動性濁音陽性；患者自述住院期間曾外出就餐，但未吃海鮮。8月12日：血氨84.45 μmol/L，體溫39.4 ℃，解黃色稀水便數(shù)次，送檢血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)，口服鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散，注射頭孢哌酮-他唑巴坦?；颊唛g有煩躁不安，考慮肝昏迷可能。

2 霍亂弧菌檢測

采用Bact3D/Alert120全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行血培養(yǎng)，8月12日2∶57接收到患者1套血培養(yǎng)標(biāo)本，11∶28血培養(yǎng)雙瓶報陽，直接涂片并轉(zhuǎn)種血平板。革蘭染色結(jié)果為革蘭陰性桿菌，部分菌體呈弧形（圖1）。

8月13日采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）鑒定為霍亂弧菌（97%符合率），生物編碼分別為0425701350507201、0425701150707221。通知預(yù)防保健科鑒定出霍亂弧菌，同時上報從化市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)一步鑒定，并按甲類傳染病可能啟動院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案。

圖1 血培養(yǎng)涂片

觀察血平板為較大濕潤、綠色金屬樣菌落，呈β溶血（圖2）；純培養(yǎng)革蘭染色為革蘭陰性桿菌，稍彎曲呈弧形，轉(zhuǎn)種4號瓊脂培養(yǎng)基、堿性蛋白胨水，8 h后觀察，堿性蛋白胨水表面有菌膜生長（圖3）；18 h后觀察，4號瓊脂培養(yǎng)基有黑褐色菌落生長（圖4）。進(jìn)行動力觀察，可見流星樣快速穿梭的細(xì)菌。CAMP試驗陽性，氧化酶試驗陽性。

圖2 血平板上菌落

圖3 堿性蛋白胨水培養(yǎng)菌膜形成

圖4 4號瓊脂培養(yǎng)基菌落呈黑褐色

8月14日疾病預(yù)防控制中心回報結(jié)果：O1群霍亂弧菌血清凝集試驗（-），O139群霍亂弧菌血清凝集試驗（-），霍亂弧菌毒力基因檢測（-）。排除O1、O139群霍亂弧菌。

8月15日采用全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定為霍亂弧菌（符合率為99.9%）（圖5）。送金域醫(yī)學(xué)檢驗中心測序（一代測序），結(jié)果為弧菌屬（擬態(tài)弧菌和霍亂弧菌，相似度均為99.7%）。糞便培養(yǎng)結(jié)果顯示無沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌生長。

圖5 測序結(jié)果

結(jié)合以上各種檢測結(jié)果，可確定該菌株為NOVC。

3 治療經(jīng)過

本例患者確診NOVC血流感染前已予以注射頭孢哌酮-他唑巴坦抗感染治療，8月13日結(jié)合血培養(yǎng)鑒定結(jié)果加用鹽酸莫西沙星注射治療，8月17日患者明顯好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期、酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張、酒精性心肌病、腹腔大量積液、肝性腦病、低蛋白血癥、低鉀血癥、感染性腹瀉。

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）要求，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗，結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2016年M45文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷（表1）。

表1 體外藥物敏感性試驗結(jié)果

4 討論

O1、O139群霍亂弧菌是可引起世界大流行的霍亂弧菌，屬于甲類傳染病，應(yīng)按要求上報國家疾病預(yù)防控制中心。NOVC目前尚未發(fā)生過世界性的流行，不屬于甲類傳染病，可按一般細(xì)菌感染處理，但由于一般實驗室無NOVC診斷血清，因此檢出霍亂弧菌應(yīng)及時上報上級疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行血清型鑒定，以免誤報。

目前，NOVC引起的血流感染報道并不多，文獻(xiàn)報道NOVC引起的血流感染通常在肝癌、肝硬化、血液惡性腫瘤等免疫功能低下患者中發(fā)生[3-7]。本例患者為乙型肝炎肝硬化失代償期、酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張，具備發(fā)生血流感染的高危因素。結(jié)合菌落形態(tài)、鏡下細(xì)菌形態(tài)、動力試驗、質(zhì)譜鑒定和測序結(jié)果，確認(rèn)為霍亂弧菌。患者血培養(yǎng)中分離出霍亂弧菌后，馬上通知臨床采集糞便樣本進(jìn)行霍亂弧菌培養(yǎng)及一般細(xì)菌培養(yǎng)，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長，與其他報道相同[8-9]。患者入院原因為胸悶查因，并無腸道及相關(guān)癥狀，于入院后第5天出現(xiàn)腹瀉、腹脹的癥狀，詢問病史得知患者腹瀉前曾到院外餐飲店進(jìn)食，因此高度懷疑患者是食入不潔食物引起感染。由于住院患者多免疫功能低下，因此建議醫(yī)院加強患者飲食管理，避免引起此類感染。免疫功能低下患者并發(fā)NOVC血流感染時，病死率并不低，推薦使用三代頭孢或氟喹諾酮類抗菌藥物治療，因此在盡快確定病原菌后應(yīng)及時調(diào)整用藥，對提高患者的生存率有重要意義。