張勇 焦改梅

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人們的身心健康?，F(xiàn)如今，結(jié)直腸癌已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)第三大最常見的惡性腫瘤，并且在癌癥死亡原因中排名第二[1]。我國目前腸造口患者已經(jīng)超過百萬，并且每年仍然會新增約10 萬例[2]。腸造口術(shù)是當(dāng)今治療結(jié)直腸癌最有效的方式，其手術(shù)方式是將腹腔內(nèi)的一段腸管拉出到腹腔外，并將開口縫合于腹壁上用于排泄患者的代謝廢物[3]。雖然腸造口術(shù)挽救了患者的生命，并且在某種意義上來說延長了患者的生存時間。但是由于腸造口術(shù)后導(dǎo)致患者排便方式改變，從而對患者日常生活、自身形象、社會交往等都帶來了很大的改變，使得患者不管是在生理上還是心理上都會產(chǎn)生一種負(fù)性情緒，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。造口適應(yīng)是指腸造口患者在造口術(shù)后面對各種生理及心理問題時所做出的自我應(yīng)對過程，它是一種動態(tài)的過程[5]。研究表明[6]，提高腸造口患者的造口適應(yīng)水平，有利于降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。因此，提高腸造口患者術(shù)后生理、心理適應(yīng)水平，讓其盡早的回歸到正常生活、工作與學(xué)習(xí)之中，是醫(yī)護(hù)人員一直以來的工作要點(diǎn)[7]?，F(xiàn)就有關(guān)腸造口患者造口適應(yīng)水平概念、現(xiàn)狀、測量工具、影響因素及干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀綜述如下，以期為我國護(hù)理工作者進(jìn)行相關(guān)研究提供參考和借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 腸造口患者造口適應(yīng)水平的相關(guān)概念及其現(xiàn)狀

造口適應(yīng)水平是指患者在腸造口術(shù)后，面對造口帶來的一系列復(fù)雜問題時所做出的應(yīng)對過程，包括緩解焦慮緊張的負(fù)性情緒、對造口并發(fā)癥的護(hù)理等。它是一個動態(tài)的過程，也是患者積極的、主動的去應(yīng)對腸造口術(shù)后恢復(fù)期中各種生理、心理變化的自我調(diào)整過程[8]。目前，隨著腸造口患者的人數(shù)不斷劇增且造口可能會伴隨患者終生。因此，腸造口患者必將面臨一系列造口術(shù)后護(hù)理問題，而對于他們能否適應(yīng)造口帶給他們生理上及心理上的改變，是患者最重要的問題之一[9]。現(xiàn)階段，國內(nèi)外研究者對腸造口患者造口適應(yīng)水平的研究主要集中在術(shù)后半年或1 年內(nèi)的患者[10]，這可能由于腸造口術(shù)后初期，患者的關(guān)注點(diǎn)主要偏向于手術(shù)帶給患者的不良影響，而對于造口帶來的相關(guān)適應(yīng)性問題關(guān)注較少。Lopes 等[11]對腸造口患者術(shù)后造口適應(yīng)水平進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，患者在造口術(shù)后半年至1 年內(nèi)，才逐漸適應(yīng)造口的存在帶給他們?nèi)粘Ｉ钜约叭穗H交往中的改變；當(dāng)1 年后，患者對于造口的適應(yīng)水平才開始慢慢地提升。因此，患者對于造口適應(yīng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)應(yīng)為術(shù)后1 年。胡愛玲等[12]通過對我國腸造口患者造口適應(yīng)水平進(jìn)行研究分析可知，我國腸造口患者的造口適應(yīng)水平基本處于中低等水平，與國外相比仍有較大的差距。目前，隨著全球腸造口患者的人數(shù)不斷激增，各個國家開始逐漸重視造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)以及腸造口?？谱o(hù)理門診的開辦。雖然造口?？谱o(hù)士以及腸造口?？谱o(hù)理門診都能對患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理提供幫助，但國內(nèi)外腸造口患者的造口適應(yīng)性水平并沒有得到顯著提高，多數(shù)患者的造口適應(yīng)性水平仍處于較低水平[13]。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)上述情況可能是由于各個國家開始逐漸強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，大部分腸造口患者的住院天數(shù)普遍縮減，因此導(dǎo)致患者在住院期間內(nèi)不能很好地掌握醫(yī)護(hù)人員教給他們的有關(guān)造口術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識與技能，加上患者出院后缺乏相關(guān)技術(shù)人員的指導(dǎo)，進(jìn)而使得患者難以適應(yīng)造口術(shù)后給他們帶來的各種問題，最終導(dǎo)致患者對于造口的適應(yīng)性水平逐漸下降。綜上可知，目前腸造口患者造口適應(yīng)水平普遍偏低，應(yīng)該受到各國護(hù)理同仁的廣泛關(guān)注，并根據(jù)腸造口患者的自身需要，制定出提高腸造口患者造口適應(yīng)水平的針對性護(hù)理措施。

2 腸造口患者造口適應(yīng)水平測量工具

2.1 造口適應(yīng)量表（OAS）

1983 年Olbrisch[14]教授研制了造口適應(yīng)量表（OAS），OAS 被用來測量腸造口術(shù)后患者對于造口的適應(yīng)水平情況。OAS 由心理狀態(tài)、生理功能、社會交往3 個維度，共計(jì)34 個條目組成。量表?xiàng)l目計(jì)分從非常不同意到非常同意，依次計(jì)分為1～6分，量表總分為34～204 分，得分越高表明患者對術(shù)后造口適應(yīng)水平越好。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α ）為0.95，具有良好的信效度[15]。雖然該量表對于造口術(shù)后患者造口適應(yīng)水平的測量具有特異性，能夠較好的反映患者術(shù)后生理、心理及社會適應(yīng)水平，但是對于其他造口,如回腸膀胱造口、泌尿造口等患者的適應(yīng)水平測量缺乏針對性。

2.2 造口患者自我調(diào)整量表(OSAS)

2000 年日本學(xué)者M(jìn)aekawa 研制了造口患者自我調(diào)整量表（OSAS),該量表由自身形象、逃避現(xiàn)實(shí)生活、歡樂的生活、生命的樂觀觀念、病痛和傷殘6 個維度共30 個條目組成，該量表采用李克特5 級評分法，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）為0.81[16]。由于OSAS 缺少對患者心理方面的評估，無法對術(shù)后造口患者造口適應(yīng)性水平進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的評估。因此，目前對于該量表的應(yīng)用不如OAS 廣泛。

2.3 造口患者社會心理適應(yīng)量表（OAI-23）

2007 年英國教授Simmons 等[17]根據(jù)OSAS 進(jìn)一步研制出了造口患者社會心理適應(yīng)量表（OAI-23），該量表由社會交往、憤怒、接受造口和持續(xù)焦慮4 個維度共計(jì)23 個條目組成。通過檢驗(yàn)，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）為0.93,重測信度為0.83，具有良好的信效度。我國學(xué)者許勤等[18]將OAI-23 進(jìn)行了漢化以及信效度檢驗(yàn)，將原來的23 個條目進(jìn)行剔除，最終保留了20 個條目，并改名為OAI-20，該量表由社會生活適應(yīng)、負(fù)性情緒和正性情緒3 個維度組成，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）為0.886，重測信度為0.835，采用李克特5 級評分法，從完全不同意到完全同意，依次計(jì)分為0～4 分。其中積極含義的條目采用正向計(jì)分法，消極含義的條目采用反向計(jì)分法。量表總分范圍0～80 分，其中≥60 分為高適應(yīng)水平，40～59分為中等適應(yīng)水平，<40 分為低適應(yīng)水平。該量表分別在患者出院前1 d 和出院后第4、12 周填寫[19]，得分越高表明患者術(shù)后造口適應(yīng)性水平越好。

3 影響腸造口患者造口適應(yīng)水平的要素

3.1 年齡因素

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[20]，年齡是影響腸造口患者造口適應(yīng)水平的重要因素之一。然而就年齡對造口患者適應(yīng)性水平的影響而言，研究結(jié)果不盡相同。一些學(xué)者認(rèn)為隨著造口患者年齡的增加，他們對造口的適應(yīng)性水平會出現(xiàn)不同的變化，但也有人認(rèn)為年齡對于造口患者的適應(yīng)性水平并沒有影響。日本學(xué)者[21]在經(jīng)過一系列研究表明：65 歲被認(rèn)為是影響造口患者適應(yīng)性水平的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，年齡大于65 歲的造口患者適應(yīng)性水平要遠(yuǎn)高于低于該年齡造口患者適應(yīng)性水平，這就說明了年齡對于造口術(shù)后患者的造口適應(yīng)性水平具有很大的內(nèi)在聯(lián)系。國內(nèi)學(xué)者[22]通過運(yùn)用中文版OAI-20 對南京某地區(qū)94例接受過腸造口術(shù)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示年齡對于該地區(qū)患者的適應(yīng)水平并沒有影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)上述情況可能一方面跟不同國家及地區(qū)的醫(yī)療水平差異所導(dǎo)致的造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的高低以及預(yù)后好壞有關(guān)，另一方面也可能與選用的測量工具存在或多或少的差異有關(guān)?？傊谂R床護(hù)理工作中，對于不同年齡段的腸造口術(shù)后患者，我們醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者術(shù)后存在的造口護(hù)理問題，而且還要特別重視造口帶給患者的生理、心理及社會適應(yīng)能力的變化，提高患者的造口適應(yīng)性水平，從而進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量，增加患者的幸福指數(shù)。

3.2 社會支持

羅伊的適應(yīng)模式認(rèn)為人的一生是對內(nèi)外環(huán)境中存在的各種刺激進(jìn)行無時無刻地應(yīng)對過程，并且他認(rèn)為社會支持是積極刺激因素，是促進(jìn)個體適應(yīng)的重要因素之一[23]。社會支持對于術(shù)后造口患者而言，具有非常重要的意義，它不僅使患者產(chǎn)生積極的應(yīng)對行為，而且與患者術(shù)后造口的適應(yīng)水平有一定的關(guān)系。研究顯示，配偶及其他親朋好友或同事的支持與造口患者適應(yīng)性水平呈正相關(guān)。Piwonka 等[24]研究表明，來自家庭和朋友的支持是影響腸造口患者造口適應(yīng)水平的重要因素之一，且患者的造口適應(yīng)水平隨支持水平的提高而不斷上升。Mccarthy 等[25]對30例永久性腸造口女性患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談時發(fā)現(xiàn)，來源于丈夫或其他同事甚至病房里其他病友的支持對患者的造口適應(yīng)性水平都具有潛在的、積極的影響力。綜上可知，患者在進(jìn)行腸造口術(shù)后對于造口的適應(yīng)，不論是長期適應(yīng)還是短期適應(yīng)，來自家庭、親戚朋友以及同事等的社會支持，都會對患者的造口適應(yīng)水平產(chǎn)生積極影響。因此，社會支持對于腸造口患者造口適應(yīng)水平具有重要的意義。

3.3 文化程度

研究報道，高中及以上文化程度的腸造口患者造口適應(yīng)水平要高于初中及以下文化程度的患者，這與王婷等[26]研究結(jié)果一致。其原因可能與文化程度越高，患者獲取疾病相關(guān)信息的途徑較為廣泛，對于造口護(hù)理知識的理解能力以及掌握程度要比文化程度低的患者要好有關(guān)，而且他們善于運(yùn)用學(xué)到的知識與技能去解決他們遇到的各種造口護(hù)理問題，一定程度上提高了自身的造口適應(yīng)水平[27]。因此，對于文化程度低的患者，護(hù)理人員要采取恰當(dāng)?shù)姆绞?，幫助患者盡可能獲取更多的關(guān)于造口護(hù)理方面的知識與技能，提高他們的造口適應(yīng)水平。

3.4 并發(fā)癥

大多數(shù)結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行腸造口術(shù)后都會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。據(jù)報道[28]，國外腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～59%，國內(nèi)為9.8%～63%。常見的造口并發(fā)癥包括造口出血、造口狹窄、造口脫垂、刺激性皮炎、造口周圍皮膚黏膜分離等[29]，這些造口并發(fā)癥的出現(xiàn)，對腸造口患者不管是在生理上還是心理上都造成了嚴(yán)重的困擾，影響其生活質(zhì)量以及對造口的適應(yīng)水平。對于造口術(shù)后出現(xiàn)造口并發(fā)癥的患者，護(hù)理人員不僅要運(yùn)用嫻熟的造口護(hù)理技術(shù)處理患者的造口并發(fā)癥，而且還要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，減少患者的心靈創(chuàng)傷，使腸造口患者更好的適應(yīng)造口。

3.5 正念水平

正念是以一種特定的方式來覺察，即有意識地覺察、不做判斷及活在當(dāng)下，是一種直接的感知，超出了語言和概念的界限。在心理療法體系中，正念是摒棄過度行動沖動的一種靜態(tài)，也是放棄所有先驗(yàn)的概念以及語言可以界定的范疇，直接深入當(dāng)下去體驗(yàn)去感知[30]。近年來，正念作為在慢性病人群中研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，開始受到社會各界的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究表明[31]，正念可以在一定程度上提高患者的健康結(jié)局，并且在慢性病以及癌癥患者的臨床干預(yù)過程中取得了良好的臨床效果。腸造口患者的造口適應(yīng)水平隨其正念水平的升高而升高，這與袁理等[32]研究結(jié)果一致。分析原因可能與正念水平越高的患者，越能以一種不過分專注或順其自然的方式去面對自己所遇到的各種問題，能夠接受腸造口的存在以及由此引起的生活方式的改變，從而對自身的負(fù)性情緒有了更好的把控，逐漸提升對造口的適應(yīng)水平。因此，在平時對腸造口患者的護(hù)理過程中，我們應(yīng)該把“正念”的相關(guān)知識以及其作用介紹給患者，鼓勵患者恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用“正念”去解決自己遇到的各種造口問題，進(jìn)而提升自身的生活質(zhì)量及造口適應(yīng)水平。

4 腸造口患者造口適應(yīng)水平干預(yù)措施

4.1 同伴教育

同伴教育是指具有相似知識背景、相似興趣愛好和相似年齡的伙伴，通過共同分享健康信息、知識和觀念，相互傳遞情感、思想，以喚起感情上的共鳴，從而達(dá)到教育目標(biāo)的一種客觀存在的教育形式[33]，現(xiàn)已被廣泛用于慢性病患者的自我管控中。柳冉冉[34]研究顯示，腸造口患者在進(jìn)行同伴教育之后的效果明顯優(yōu)于常規(guī)的健康教育形式，并且能夠減輕腸造口患者的負(fù)性情緒，更好地提高其造口適應(yīng)性水平。因此，我們護(hù)理工作者在對腸造口患者進(jìn)行健康教育的同時也要重視同伴教育的重要性，要經(jīng)常鼓勵腸造口患者之間相互交流，互相分享自己學(xué)到的造口護(hù)理相關(guān)知識與技巧，從而共同提高彼此間的造口適應(yīng)水平及生活質(zhì)量。

4.2 造口聯(lián)誼會

由于快速康復(fù)外科理念的廣泛推廣，部分患者在住院期間內(nèi)無法在較短的時間內(nèi)掌握腸造口護(hù)理的相關(guān)知識與技巧，再加上腸造口術(shù)后患者可能會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，使得患者出院后的造口自我護(hù)理雪上加霜。造口聯(lián)誼會能夠幫助腸造口患者解決出院后遇到的各種問題，它在給腸造口患者提供專業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的同時，也為患者提供了良好的互動平臺，使得腸造口患者不僅能夠在聯(lián)誼會上得到醫(yī)護(hù)人員就關(guān)于造口護(hù)理以及造口并發(fā)癥的處理方法等的指導(dǎo)，而且患者與患者之間還可以相互交流、相互鼓勵，互相分享自己造口護(hù)理的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升腸造口患者的生活質(zhì)量以及對造口的適應(yīng)性水平。袁曉紅等[35]研究發(fā)現(xiàn)，患者通過參加造口聯(lián)誼會，可以獲得形象直觀的健康教育、同伴教育以及專家答疑，使得患者的心理狀態(tài)也得到了明顯地改善，有效提高了患者的造口適應(yīng)水平。因此，定期舉辦造口聯(lián)誼會，不僅是腸造口患者出院后延續(xù)性護(hù)理的一種表現(xiàn)形式，而且能夠使腸造口患者感受到他們并不是孤立存在的，在很大程度上減輕了患者對待造口時的負(fù)性情緒，提高腸造口患者的造口適應(yīng)水平。

4.3 移動網(wǎng)絡(luò)信息平臺

隨著移動網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展以及健康教育信息的普及，越來越多的腸造口患者可以通過更加廣泛的方式去獲取造口相關(guān)知識，例如微信平臺的建立，患者可以通過微信公眾號及時與造口治療師及其團(tuán)隊(duì)取得聯(lián)系，也可以通過微信公眾號中的造口知識小模塊，隨時隨地進(jìn)行造口相關(guān)知識與技能的學(xué)習(xí)，確保了造口護(hù)理的延續(xù)性和時效性[36]。Pittman 等[37]研究顯示，通過移動網(wǎng)絡(luò)信息平臺對腸造口術(shù)后患者進(jìn)行早期干預(yù)，確實(shí)會對腸造口患者產(chǎn)生積極的影響，從而進(jìn)一步提高他們對造口的適應(yīng)水平。美國一項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療信息的腸造口患者自我管理訓(xùn)練（OSMT）已經(jīng)被臨床應(yīng)用并且取得了良好的效果，它是以“線上授課”的形式來向腸造口患者講解造口相關(guān)知識與技能，患者可以通過實(shí)時視頻加入其中，實(shí)踐表明OSMT 可以對腸造口患者不管是在生理上還是心理上都會產(chǎn)生積極的影響，從而提高患者的造口適應(yīng)性水平[38]。因此，我們護(hù)理工作者不僅要在現(xiàn)實(shí)生活中對腸造口患者進(jìn)行精心的護(hù)理，而且也要利用好移動網(wǎng)絡(luò)信息這一平臺對腸造口患者特別是出院后的患者進(jìn)行腸造口知識的講解與技能的培訓(xùn)，使他們能夠更好的護(hù)理自己的造口，降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量以及對造口的適應(yīng)水平。

5 小結(jié)

腸造口患者造口適應(yīng)水平受到多種因素的影響，如何更好的護(hù)理腸造口患者，提高腸造口患者造口適應(yīng)水平，改善腸造口患者的生活質(zhì)量已成為國內(nèi)外腸造口?？谱o(hù)士主要的研究方向。我國對于腸造口患者造口適應(yīng)水平的相關(guān)問題需要更加深入的研究，醫(yī)療護(hù)理工作者需要對造口患者適應(yīng)問題保持一定的靈活性與嚴(yán)謹(jǐn)性，以期達(dá)到更好的監(jiān)測患者社會心理問題、提供更加有效的護(hù)理措施的目的。同時，也應(yīng)當(dāng)把提高腸造口患者造口適應(yīng)水平視為護(hù)理工作的中心，將提高腸造口患者的生活質(zhì)量作為護(hù)理工作的目標(biāo)，這樣才能把實(shí)現(xiàn)腸造口患者“身心同治”變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。本文就腸造口患者造口適應(yīng)水平相關(guān)概念、現(xiàn)狀、測量工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行了基本的總結(jié)，希望今后對腸造口醫(yī)療護(hù)理工作人員起到一定的借鑒作用。