李明武 潘賜明 丁家雯 王旭 王素鑾
中醫(yī)強調(diào)以五臟六腑為核心的辨證思維,因此五官??普撌鲎怨捧r有,多見諸于雜篇略論,雖不影響中醫(yī)治療五官疾病的療效,但缺乏對五官疾病系統(tǒng)性,全面性以及交流性的研究,近年來五官??频玫桨l(fā)展,患者日趨增多,有介于此,本文就清·葉天士的《臨證指南醫(yī)案》與明·陳士鐸《辨證錄》有關(guān)耳疾的理法方藥的異同做一概述,以期與同道共飧,服務臨床,提高療效。
《靈樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽之脈……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后。”膽為清凈之官,耳為清竅,膽經(jīng)貫穿于耳中,故膽經(jīng)受邪,耳首當其沖。如六淫侵犯人體,首先由皮膚而入,其次經(jīng)絡,再次六腑,最后入五臟,因此六淫侵犯人體,日久正虛,則循經(jīng)入腑,少陽受邪在所難免,誠如《素問·熱論》“傷寒……三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡于耳,故胸脅痛而耳聾?!薄杜R證指南醫(yī)案》[1]認為溫熱邪氣侵犯人體,上焦郁熱,耳聤作脹,或體虛之人受邪,則正虛火動,少陽相火陡起;此外也強調(diào)飲食膏粱,痰火挾持侵犯清竅,《簡明醫(yī)彀·卷五》中亦載“治耳聾耳鳴。因于飲食厚味,挾怒氣以動肝胃之火?!闭缥闹兄赋觯骸皽匦吧嫌粲叶浲础薄绑w虛觸犯風溫則少陽相火陡起”“膏粱之質(zhì),厚味酒醴助上痰火”,因此葉天士注重外邪入侵,治療上從膽經(jīng)、膽腑入手,強調(diào)膽經(jīng)的病機,葉氏指出:“邪干竅閉治在膽,乃定例也?!敝畏ㄉ弦郧迳訇栍魺幔媲鍤鉄釣橹?。
《辨證錄》[2]里亦強調(diào)風火邪氣侵犯人體,膽氣不舒、氣閉導致雙耳腫痛,或者耳鳴[3]?!端貑枴ちo大論》云:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?!闭珀愂胯I所言,此少陽膽氣不舒,而風邪乘之,火不得散,故生此病。膽受六淫之邪,風熱劫爍膽汁,此時治療上陳氏強調(diào)祛風瀉火兼以潤膽,柴胡、梔子疏肝瀉火;玄參退浮游之焰,使上焦清涼;天花粉逐痰,俾風火無所依;用菖蒲通耳中之竅;當歸、白芍養(yǎng)肝潤膽,陳氏曰:“歸、芍不特入膽,而且入肝也,膽病肝必病,平肝則膽亦平也?!笨梢钥闯鲫愂蠌娬{(diào)膽與六淫在耳病發(fā)病中的關(guān)系,與葉氏出發(fā)點一致。
腎開竅于耳,耳為腎之外候?!峨y經(jīng)·三十七難》云:“腎氣通于耳,耳和則知五音矣?!睆慕?jīng)絡角度,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·卷二》中載:“足少陰腎絡會于耳中,故腎主耳?!c腎絡相通。”從病理角度,《醫(yī)學心悟·入門辨證訣·耳》[4]云“耳者,腎之竅。察耳之枯潤,知腎之強弱。故耳輪紅潤者生,枯槁者難治,薄而白,薄而黑,薄而青,或焦如炭色者,皆為腎敗?!薄杜R證指南醫(yī)案》認為人年老而腎虛,或素肝腎陰虛都會導致肝陽上亢,肝陽內(nèi)風上旋蒙竅,膽火亦會上炎于耳,正如葉氏所言:“耳聾咳嗽,形體日瘦,男子真陰未充,虛陽易升乘竅”“腎竅開耳,膽絡脈亦附于耳,凡本虛失聰治在腎”,因此葉氏強調(diào)體虛耳鳴耳聾以通陽鎮(zhèn)陰。益腎補心清膽為主,使清靜靈明之氣,上走空竅;但同時指出,虛陽上亢,然非苦寒直降可效,當填陰重鎮(zhèn),滋水制木,再佐以咸味入陰,酸以和陽[5]。
《辨證錄》認為人年老或大病之后,心腎大虧,會導致清竅失養(yǎng),虛火上沖于耳竅,阻滯氣血通路,因此先出現(xiàn)疼痛,不通則痛,日久則成耳聾。在治療上陳氏強調(diào)補水填精,于水中瀉火,方用益水平火湯:熟地、生地、麥冬、玄參、菖蒲。方用大量的生熟地填精補髓清火,陳士鐸在《本草新編》云:“生地,味苦甘,氣寒,沉也,陰也。入手少陰及手太陰。涼頭面之火,清肺肝之熱,亦君藥也”“熟地,味甘,性溫,沉也,陰中之陽,無毒。入肝腎二經(jīng)。生血益精,長骨中腦中之髓。真陰之氣非此不生,虛火之焰非此不降。洵奪命之神品,延齡之妙味也。”玄參補腎益精,散無根浮游之火,陳氏解釋道:若下焦之火,非出之于肝木,即出之于腎水。肝、腎之火,皆龍雷之火也,忽然上騰,忽然下降,其浮游無定之狀,實予人難以捉摸,非大用元參,乃水不足濟火,其焚林劈木之威,有不可言者矣。人見用元參不能降火,誰知是少用元參,不能以益水耶。麥冬滋肺陰以補腎水,子病及母,母足濟子,這也是陳氏辨證用藥特色,靈活運用五行生克制化關(guān)系。菖蒲開心竅,心竅開則九竅具通,陳氏在菖蒲條文下解釋:“石上菖蒲,凡細小者俱可用,而前人取九節(jié)者,取九竅之俱可通也,其實菖蒲俱能通心竅,心竅通而九竅俱通矣。”陳氏在另一則醫(yī)案指出,雖耳屬腎,而非心氣之相通,則心腎不交,反致阻塞,故必用補腎之藥,使腎之液滋于心,即宜用補心之劑,使心之氣降于腎,心腎之氣既交,自然上升而通于耳。
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云:“夫病痼疾,加以卒病,當先治其卒病,后乃治其痼疾也。”《臨證指南醫(yī)案》和《辨證錄》則醫(yī)案中都強調(diào)先后緩急之法,如葉氏醫(yī)案:“先起咳嗽,繼而耳聤脹痛,延綿百日不愈,此體質(zhì)陰虧;觸入風溫,未經(jīng)清理,外因傷及陰分,少陽相火陡起;故入暮厥痛愈劇,當先清降,再議育陰?!标幪擉w質(zhì),咳嗽日久,再觸冒外邪,此虛實夾雜,刻下以外邪侵犯為主,故治療當先清降,再議育陰。誠如葉氏在《溫熱論》[6]所言:“否則不循前后緩急之法,慮其動手便錯耳。”陳氏醫(yī)案載:大病之后,或年老體虛之人,雙耳聾閉,雷霆喧呼之聲終不相聞,而耳內(nèi)不痛,當先交通心腎,開竅通耳,誠如陳氏所言:“耳通后,仍用前湯再服,一月后用大劑六味丸,以為善后之計,否則恐不能久聰也?!惫俑[發(fā)病,屬于急證痛證,邪之所湊,其氣必虛,正虛則賊邪侵犯人體,此時當根據(jù)標本緩急,先逐外邪,再圖正虛。
《臨證指南醫(yī)案》用藥輕靈,善用時方時藥,組方短小,用藥確切,縱觀其組方特色,雖為時藥,但法在仲景。耳病醫(yī)案中葉氏多從外邪六淫侵犯人體入手,如溫邪上郁,耳聤右脹醫(yī)案中,葉氏辨證問風溫上郁,方以薄荷、馬勃、桔梗、連翹、杏仁、通草。葉氏在《溫熱論》曰:“蓋傷寒之邪,留戀在表,然后化熱如里,溫邪則熱變最速……在表初用辛涼輕劑,挾風加薄荷、牛蒡之屬?!比~氏以薄荷、馬勃、桔梗辛涼解表,給邪以出路,連翹清熱解毒,杏仁辛以散結(jié)、苦而下泄,輕苦微辛,分消上下;通草通利血脈、官竅。葉氏耳病有三分之二的醫(yī)案以辛涼清解為主,用藥前三位:苦丁茶、連翹、薄荷;組方用藥在6~7味,味少量輕。
《臨證指南醫(yī)案》有三則記載因郁致病,氣閉耳鳴、風木之郁,耳脹欲閉、心腎兩虧,郁至陽亢。氣閉耳鳴案為風熱暑邪郁在少陽,少陽氣機阻滯,治療當疏暢氣機,清少陽郁火。厚樸、廣皮辛溫舒展少陽氣機,鮮荷葉、連翹、苦丁茶、防己清解火熱邪氣,杏仁分消上下。風木之郁案不僅僅涉及氣分,肝藏血,因此營分亦受熱,葉氏在《溫熱論》曰:“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、元參、羚羊角等物?!狈街幸哉{(diào)暢氣機清熱瀉火解毒為主,同時羚羊角清散肝火,咸寒益腎,亦有先安未受邪之地之意。第三則醫(yī)案為心腎陰虧,肝陽亢逆至耳脹欲閉,腎開竅于耳,心亦寄竅于耳,心腎不足,則陽無所依,故肝陽獨亢,陽亢者疏泄失常,是為肝郁。因此葉氏在治療時首先填精補髓,再以滋心潤肝之法,沉香五錢輕清用藥,辛溫而香燥,降逆調(diào)中;以上諸藥制為丸劑。最后以煎煮為劑,潤肝腎、清少陽。正如葉氏所言:“清晨服丸藥以補心腎,午服湯藥以清少陽?!狈謺r服藥亦是葉氏用藥特色。
患者耳痛后耳鳴,服用祛風散火之藥而耳鳴更甚,手按之則稍安,此陽虛氣閉。耳鳴風火六淫侵犯者多見,腎精虧虛者常有,陽虛氣閉而耳痛耳鳴者少有。陳氏以首先耳痛,繼則耳鳴或耳閉,以此辨證為腎虛為本,腎虛則虛火上炎,無根之火上沖官竅,因此首先不通則痛。用祛風散火之藥,而鳴且更甚,然以手按其耳,則其鳴少息,以此辨為陽虛而氣閉,法宜補陽氣為主,但不可忽略其本在腎精不足,因此在治療時以大劑量的熟地(五錢)為君,佐以益氣補血,除此之外,耳病乃虛火上炎,若但用助陽之藥,則有動火之嫌,誠如陳氏所言:“倘單補陽虛以助其陽,恐陽旺陰衰,轉(zhuǎn)動其火,不若兼補其陰,則陰足以制陽,陰陽相濟而彼此氣通,蟬鳴之聲頓除也?!?/p>
腎虛耳鳴者虛火上升,腎精不足,致使心腎不交;凡人心腎兩交,始能上下清寧,以司視聽;腎不交心,與心不交腎,皆能使聽聞之亂,然而從腎論治者常有,但從心論治者鮮有,陳氏認為心不交腎耳鳴輕,腎不交心耳鳴重,若心火過盛,則腎畏心焰,而不敢上交,治法欲腎氣復歸于心,必須使心氣仍歸于腎。方用兩歸湯甘寒清潤,清心退火,《雷公炮制藥性解》云“黃連味苦瀉心,治心火諸病不可缺?!彼釛椚省④蛏瘛⒌B(yǎng)血斂神,熟地補腎精,諸藥供奏益心滋腎之效。
《辨證錄》耳病八則,用10首湯劑、2首丹劑、2首丸劑和1首散劑,可見陳氏用藥之靈活。此外陳氏在治療腎火內(nèi)閉而氣塞之耳聾時,除了用湯劑交通心腎,還外用外治之法。如“外用:龍骨(一分)、雄鼠膽汁(一枚)、麝香(一厘)、冰片(三厘),研絕細末為丸,分作三丸,綿裹塞之,不可取出,一晝夜即通矣,神效之極?!敝嗅t(yī)外治之法具有操作簡單、實用性強、安全可靠、療效確切等特色,自古有“良醫(yī)不廢外治之法”之說,龍骨養(yǎng)精神、定魂魄、安五臟;雄鼠為陽性,膽汁為陰性,引陽入陰;麝香通關(guān)竅;冰片開竅散火。外治之法始于《內(nèi)經(jīng)》,仲景亦有赤豆納鼻等外治法,正如吳師機所言:“內(nèi)外治殊途同歸之旨,乃道之大原也?!?/p>
綜上可知,《臨證指南醫(yī)案》與《辨證錄》在治療耳病時,平肝清膽、益腎填精為耳病的共識,注重因人制宜,體虛或久病之人,腎水虧乏,清膽瀉熱之時不忘求本[7]?!杜R證指南醫(yī)案》用藥輕靈,多從外邪六淫論治,注重衛(wèi)氣營血辨證體系,但有仲景之法,給邪氣以出路[8]。《辨證錄》注重內(nèi)因,無論是辨證論治或是處方開藥,具有五行生克制化的體系[9]。陳氏知常達變,“人以為……豈不知……”是陳氏常用的表達語序,“人以為”是言其常,“豈不知”是論其變,具有嚴謹?shù)谋孀C思維,值得現(xiàn)在臨床學習。兩書各有所長,各有特色,臨床運用時要三因制宜,知其法而靈活運用。
中醫(yī)取象于天地,即天地萬物乃大宇宙,人身為小宇宙,《素問·生氣通天論篇》云:“夫自古通天者,生之本,本于陰陽。天地之間,六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五臟十二節(jié),皆通乎天氣?!比伺c天地之氣相合,這是中醫(yī)的特有思維,基于法象思維,中醫(yī)認為五臟六腑與四肢官竅亦存在取象關(guān)系,如“有形內(nèi)必行諸外”“司外揣內(nèi)”,《靈樞·五閱五使》中記載:“五官者,五藏之閱也?!边@都是中醫(yī)對生命的取象比類認識。借助陰陽五行關(guān)系,五臟與五竅一一對應,如肝開竅于目、腎開竅于耳等,除了五行關(guān)系,亦有經(jīng)絡學說的支持,如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛。其別氣走于耳而為聽?!蔽迮K有疾,則顯與五竅,譬如生理下“腎和則耳能聞五音矣”;同理,官竅有疾,亦求之于五臟,如目病責之于肝,耳病求之于腎等,此外由于官竅與外界直接接觸,因此外因也不可忽略。