曹若凡，喬玉成，朱 晨

（山西師范大學(xué) 體育學(xué)院，山西 臨汾041004）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)和體力活動(dòng)水平發(fā)生了翻天覆地的變化，與此同時(shí)，與人們生活方式有關(guān)的糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出“井噴”的態(tài)勢(shì)［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)計(jì)到2030年，全球糖尿病患者將比2011年增加50%，達(dá)到5.52億，其中約90%為2型糖尿?。?］，如果按照目前趨勢(shì)繼續(xù)下去，到2050年，多達(dá)三分之一的成年人將患2型糖尿?。?］，而中國(guó)的形勢(shì)更是不容樂(lè)觀。截至2019年，中國(guó)糖尿病患者總?cè)藬?shù)約為1.164億人，位居世界第一，每年花費(fèi)在糖尿病相關(guān)的健康支出為2 946億美元，而每年在中國(guó)糖尿病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為83.4萬(wàn)［2］。因此，2型糖尿病防治已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生的當(dāng)務(wù)之急［2］。

糖尿病是血脂異常、高血壓、高血糖、中樞性肥胖和胰島素抵抗等多方面代謝紊亂簇的一部分。越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖和血脂異常會(huì)顯著增加罹患心血管疾病和其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)［4］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在一定程度上被認(rèn)為是預(yù)防和治療這種疾病的有效手段，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)已被證明對(duì)糖尿病患者的血糖控制、胰島素敏感性和血脂水平有益［5-7］。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）和國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（International Diabetes Federation，IDF）將規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)列為T2DM（不宜運(yùn)動(dòng)者除外）的常規(guī)治療方案，并提出糖尿病患者每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)每周至少進(jìn)行兩次阻力訓(xùn)練的治療方案［2，8］。然而，由于各研究采用的運(yùn)動(dòng)方式不同，導(dǎo)致學(xué)界對(duì)運(yùn)動(dòng)輔助治療糖尿病的效果眾說(shuō)紛紜，也讓許多糖尿病患者在選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)無(wú)所適從?；诖?，本文將采用Meta的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者糖脂代謝影響研究的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚性和異質(zhì)性檢驗(yàn)，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行效應(yīng)分析，以期為2型糖尿病患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

1）研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），文獻(xiàn)發(fā)表在SCI期刊或者CSSCI期刊上，年限從1999年1月～2019年3月，共計(jì)約20年。實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組沒(méi)有顯著差異；2）受試對(duì)象:患者符合WHO認(rèn)定的T2DM標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥40歲且沒(méi)有精神類疾病及與糖尿病相關(guān)的心臟病、心血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥；3）干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組至少施加一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)屬于有氧、抗阻、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)中的一種，對(duì)照組不做特殊處理，保持常規(guī)治療；4）結(jié)局指標(biāo):含有反映T2DM患者病情變化的生化指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbAlc%）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、BMI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

1）描述性、調(diào)查性、綜述性和Meta類文獻(xiàn)；2）自身對(duì)照類實(shí)驗(yàn)；3）無(wú)法提取結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；4）實(shí)驗(yàn)結(jié)果未用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）表示的文獻(xiàn)；5）實(shí)驗(yàn)分組中只有單一性別的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

本文通過(guò)檢索PmbMed、Web Of Science、Elsevier、Springer Link、中國(guó)知網(wǎng)、谷歌學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索策略依據(jù)循證醫(yī)學(xué)檢索的PICOS原則，即P（patient，研究對(duì)象），I（Intervention，干預(yù)方法/措施），C（control，對(duì)照措施），O（outcome，結(jié)局指標(biāo)）S（study design，研究設(shè)計(jì)），來(lái)幫助完善研究設(shè)計(jì)，確立主題詞［9］。英文檢索詞是Type 2 diabetes、Exercise、Physical activity、lucolipid Metabolism、Aerobics、A randomized controlledtrial、RCT等，中文檢索詞為體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、2型糖尿病、糖脂代謝等從各數(shù)據(jù)庫(kù)中收集所有運(yùn)動(dòng)干預(yù)影響中老年T2DM患者糖脂代謝的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1999年1月～2019年6月。以PmbMed為例，具體檢索方法如下。

#1.Exercise*［MeSh Terms］OR Exercises*［MeSh Terms］OR Physical Activity*［MeSh Terms］OR Activities，Physical*［MeSh Terms］OR Activity，Physical*［MeSh Terms］OR Physical Activities*［MeSh Terms］OR Exercise，Physical*［MeSh Terms］OR Exercises，Physical*［MeSh Terms］OR Physical Exercise*［MeSh Terms］OR Acute Exercise*［MeSh Terms］OR Exercise，Isometric* ［MeSh Terms］OR Exercise，Aerobic*［MeSh Terms］OR Exercise Training*［MeSh Terms］OR Training，Exercise*［MeSh Terms］OR Trainings，Exercise*［MeSh Terms］

#2.Diabetes Mellitus，Type 2*［MeSh Terms］OR Diabetes Mellitus，Noninsulin-Dependent*［MeSh Terms］OR Diabetes Mellitus，Ketosis-Resistant*［MeSh Terms］OR Diabetes Mellitus，Non Insulin Dependent*［MeSh Terms］OR Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus* ［MeSh Terms］OR NIDDM*［MeSh Terms］OR Diabetes Mellitus，Noninsulin Dependent*［MeSh Terms］OR Type 2 Diabetes Mellitus*［MeSh Terms］OR Diabetes，Type 2*［MeSh Terms］OR Diabetes Mellitus，Adult-Onset*［MeSh Terms］OR Adult-Onset Diabetes Mellitus*［MeSh Terms］OR Diabetes Mellitus，Adult Onset*［MeSh Terms］

#3.Blood Glucose*［MeSh Terms］OR Blood Sugar*［MeSh Terms］OR Sugar，Blood*［MeSh Terms］OR Glucose，Blood*［MeSh Terms］

#4.Lipid Metabolism* ［MeSh Terms］OR Metabolism，Lipid*［MeSh Terms］OR Fats，Intra-Abdominal*［MeSh Terms］OR Intra-Abdominal Adipose Tissue* ［MeSh Terms］OR Retroperitoneal Fat*［MeSh Terms］OR Fat，Abdominal Visceral*［MeSh Terms］

#5.Glycometabolism* ［MeSh Terms］ OR glycosylated hemoglobin*［MeSh Terms］OR

#6.#1 AND#2 AND#3

#7.#1 AND#2 AND#4

#8.#1 AND#2 AND#5

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

篩選文獻(xiàn)時(shí)由兩名研究員獨(dú)立按照上述文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)資料的提取，提取完成后進(jìn)行比較討論，出現(xiàn)分歧時(shí)，參考第三名研究員意見(jiàn)。提取資料包括：作者、論文發(fā)表時(shí)間、研究分組、樣本量、干預(yù)方案、干預(yù)周期、干預(yù)頻率、和結(jié)局指標(biāo)等。若論文中缺少相關(guān)數(shù)據(jù)，盡可能給作者發(fā)郵件獲取相關(guān)資料。如果得不到，則放棄此文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

依照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》（Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions，簡(jiǎn)稱手冊(cè)）（5.1.0版）推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具從7個(gè)方面對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)估，具體如下：1）是否隨機(jī)序列產(chǎn)生；2）分配方案隱藏；3）對(duì)受試者及工作人員是否采用盲法；4）結(jié)局盲法的評(píng)估；5）不完全結(jié)局材料（沒(méi)有丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，丟失時(shí)是否采用意向性分析）；6）選擇性結(jié)局報(bào)告；7）其他偏倚來(lái)源。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：分別為“Low risk”：即偏倚的可能性較小，完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)；“Unclear”（偏倚情況不確定或缺乏相關(guān)信息），沒(méi)有足夠的信息判斷隨機(jī)序列的產(chǎn)生存在高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)；“High risk”，即發(fā)生偏倚的可能性為高度，不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供Revman5.3軟件的隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效應(yīng)量合并、異質(zhì)性檢驗(yàn)、敏感性分析、繪制偏倚圖及森林圖分析。所納文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)屬于連續(xù)性結(jié)局變量，根據(jù)不同效應(yīng)指標(biāo)單位的差別，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或（WMD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間。采用p值及I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若p＞0.10，各研究間不存在異質(zhì)性，若p＜0.10，研究間存在異質(zhì)性。使用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行各研究之間異質(zhì)性的檢驗(yàn)，當(dāng)50%＞I2≥0時(shí)，表示異質(zhì)性較小或者沒(méi)有異質(zhì)性，此時(shí)可采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2≥50%時(shí)，表示研究之間存在明顯的異質(zhì)性，需要進(jìn)一步對(duì)研究進(jìn)行亞組分析、Meta回歸分析以及敏感性分析來(lái)確定異質(zhì)性的來(lái)源，如果來(lái)源無(wú)法確定，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并從方法學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面分析異質(zhì)性的來(lái)源。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)對(duì)各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的搜索結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共得到相關(guān)文獻(xiàn)28 399篇，聯(lián)系作者獲得文獻(xiàn)2篇，文獻(xiàn)追溯獲得文獻(xiàn)6篇。所得文獻(xiàn)排除重復(fù)文獻(xiàn)及綜述類文獻(xiàn)5 144篇，余下23 255篇通過(guò)標(biāo)題、摘要進(jìn)行篩選獲得864篇文獻(xiàn)。再對(duì)以上文獻(xiàn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)類篩選獲得212篇相關(guān)文獻(xiàn)，之后再去除全文缺失以或?qū)嶒?yàn)指標(biāo)缺失或?qū)嶒?yàn)指標(biāo)無(wú)法分析的文獻(xiàn)，共獲得30篇文獻(xiàn)進(jìn)入全文分析，去除9篇自身對(duì)照型實(shí)驗(yàn)，6篇單一性別實(shí)驗(yàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入文獻(xiàn)14篇，基本信息見(jiàn)表1。樣本來(lái)自10個(gè)國(guó)家，共納入受試者1 655人，其中實(shí)驗(yàn)組1 009人，對(duì)照組646人。實(shí)驗(yàn)組在藥物治療的基礎(chǔ)上又增加了有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合運(yùn)動(dòng)3種運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)。在有氧運(yùn)動(dòng)方案中，除Shantakumari的研究采用瑜伽運(yùn)動(dòng)外，其余可分為持續(xù)有氧與間歇有氧運(yùn)動(dòng)。所有納入的研究中都包含有完整的運(yùn)動(dòng)處方方案，包括運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間以及注意事項(xiàng)。另外，不同運(yùn)動(dòng)類型的實(shí)驗(yàn)分組中，Karstoft，Kristian、Yavari、Balducci、Stoa、Eva Maria等實(shí)驗(yàn)方案詳細(xì)說(shuō)明了能量消耗，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方中的強(qiáng)度，頻率等進(jìn)行調(diào)整與確定，保證各實(shí)驗(yàn)組總的能量消耗保持一致，盡可能的減少實(shí)驗(yàn)誤差。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和偏倚性評(píng)估

本研究依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。所有無(wú)線均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中有4篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述了隨機(jī)方法［14，18-19，21］，6篇文獻(xiàn)對(duì)分配隱藏方案進(jìn) 行 了 描 述［11，15，17，18-19，21］，4篇 文 獻(xiàn) 采 用 了 單 盲［18-19，21，23］，6篇 文獻(xiàn) 采 用 結(jié) 局 評(píng) 估 者 盲 法［15-16，18-19，21］，其 余 盲 法 情 況 不 清 楚 或 未采用盲法；3篇采用了ITT分析 （意向性分析）［16，18，21］，14篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均報(bào)告完整。由表2及圖2可以看出，納入分析的文獻(xiàn)存在一定的偏倚性，6篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高［16-19，21，23］其余8篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況表

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

圖2 整體偏倚評(píng)價(jià)

2.4 Met a分析

2.4.1 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者BMI的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有13篇文獻(xiàn)（15份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者BMI的影響，共納入受試者1 535名（圖3）。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.02，I2=50%），屬于中度異質(zhì)性。敏感性分析表明，當(dāng)去除Kadoglou等［16］的研究時(shí)，異質(zhì)性減小為（p=0.17，I2=28%），進(jìn)一步分析認(rèn)為該實(shí)驗(yàn)夸大了實(shí)驗(yàn)效果，故剔除此篇研究。剔除此篇研究后，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-1.36［-1.70，-1.02］，p＜0.00001；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并無(wú)明顯異質(zhì)性（p=0.81，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.72［-2.13，0.68］，p=0.31＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.25，I2=26%），對(duì)相關(guān)研究使用剪補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析，當(dāng)去除Yavari等［15］的研究時(shí)，異質(zhì)性減小至無(wú)（p=0.40，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-1.00［-1.44，-0.56］，p＜0.00001。綜合MD與p值來(lái)看，說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著降低2型糖尿病患者的BMI。

圖3 BMI效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.2 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者HbA1c%的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有13篇文獻(xiàn)（15份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者HbA1c%的影響，共納入受試者1 555名（圖4）。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.006，I2=78%），可知屬于高度異質(zhì)性，對(duì)其進(jìn)行敏感性分析，使用剪補(bǔ)法進(jìn)行一一排除時(shí)，I2未發(fā)生明顯變化，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.34［-0.58，-1.0］，p=0.006＜0.05；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.08，I2=56%），可知屬于高度異質(zhì)性，對(duì)其進(jìn)行敏感性分析，使用剪補(bǔ)法進(jìn)行一一排除時(shí)，當(dāng)去除de Oliveira［17］的文獻(xiàn)時(shí)，異質(zhì)性減小為（p=0.29，I2=19），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.43［-0.67，-0.18］，p=0.0008＜0.05；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=89%），可知屬于高度異質(zhì)性，敏感性分析結(jié)果無(wú)明顯變化，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.76［-1.37，-0.16］，p=0.01＜0.05。表明有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)可以顯著降低2型糖尿病患者的HbA1c%。

圖4 HbA1c%效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.3 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者FPG的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有9篇文獻(xiàn)（10份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者FPG的影響，共納入受試者1 036名（圖5）。由于不同文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析空腹血糖的數(shù)據(jù)時(shí)，使用了不同的單位進(jìn)行表示，所以在分析過(guò)程中，使用SMD效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.44，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.59［-0.82，-0.37］，P＜0.00001；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并異質(zhì)性為（p=0.29，I2=11%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.85［-1.41，-0.29］，p=0.001＜0.05；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=90%），可知屬于高度異質(zhì)性，敏感性分析結(jié)果顯示：當(dāng)剔除Balducci等［21］的研究后，異質(zhì)性變?yōu)椋╬=0.35，I2=5%），故決定剔除此項(xiàng)研究后進(jìn)行分析，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-1.20［-1.56，-0.84］，p＜0.00001。表明有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)可以顯著降低2型糖尿病患者的FPG。

圖5 FPG效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.4 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者TG的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有14篇文獻(xiàn)（16份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者TG的影響，共納入受試者1 655名（圖6）。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=83%），可知屬于高度異質(zhì)性，敏感性分析表明：使用剪補(bǔ)法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行一一排除測(cè)試，結(jié)果無(wú)明顯變化，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型。95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.35［-0.72，0.03］，P=0.07；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并無(wú)明顯異質(zhì)性 （p=0.20，I2=36%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.16［-0.50，0.18］，p=0.35；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.10，I2=47%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.16［-0.40，0.07］，p=0.18。Meta分析結(jié)果提示，3種運(yùn)動(dòng)方式均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），表明有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病患者TG無(wú)顯著影響。

圖6 TG效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.5 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者TC的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有13篇文獻(xiàn)（15份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者TG的影響，共納入受試者1 607名（圖7）。由于不同文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析空腹血糖的數(shù)據(jù)時(shí)，使用了不同的單位進(jìn)行表示，所以在Meta過(guò)程中，使用SMD效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=84%），屬于高度異質(zhì)性，使用剪補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析結(jié)果無(wú)顯示變化，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.99［-1.43，-0.56］，p＜0.00001；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并異質(zhì)性為（p=0.63，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.37［-0.73，-0.01］，p=0.04；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=96%），可知屬于高度異質(zhì)性，敏感性分析結(jié)果異質(zhì)性無(wú)明顯變化，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-1.37［-2.52，-0.22］，p=0.02＜0.05。表明有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)能顯著降低2型糖尿病患者的TC。

圖7 TC效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.6 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者HDLC的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有14篇文獻(xiàn)（16份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者HDL-C的影響，共納入受試者1 655名（圖8）。由于不同文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析空腹血糖的數(shù)據(jù)時(shí)，使用了不同的單位進(jìn)行表示，所以在Meta過(guò)程中，使用SMD效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.0008，I2=63%），敏感性分析后異質(zhì)性變化極小，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量0.26［0.01，0.50］，p=0.04；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并異質(zhì)性為（p=0.21，I2=34%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量0.06［-0.27，0.40］，p=0.71＞0.05；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p=0.002，I2=73%），可知屬于高度異質(zhì)性，敏感性分析結(jié)果顯示：當(dāng)剔除Balducci等［21］的研究后，異質(zhì)性變?yōu)椋╬=0.82，I2=0%），故決定剔除此項(xiàng)研究后進(jìn)行分析，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量0.23［0.10，0.36］，p=0.0007。說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著提高2型糖尿病患者的HDL-C。

圖8 HDL-C效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.7 不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者LDLC的影響

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中有14篇文獻(xiàn)（16份研究）描述了不同運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者LDL-C的影響，共納入受試者1 655名（圖9）。由于不同文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析LDL-C的數(shù)據(jù)時(shí)，使用了不同的單位進(jìn)行表示，所以在Meta分析過(guò)程中，使用SMD效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：有氧運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=85%），經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性值變化極小，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.65［-1.05，-0.24］，p=0.002；抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并異質(zhì)性為（p=0.50，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.35［-0.60，-0.10］，p=0.006；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組合并分析異質(zhì)性為（p＜0.00001，I2=95%），可知屬于高度異質(zhì)性，敏感性分析結(jié)果顯示：當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)使用逐一剔除法一一檢測(cè)，異質(zhì)性變化不明顯，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型，95%置信區(qū)間總效應(yīng)量-0.93［-1.74，-0.12］，p＜0.00001。綜合MD與p值來(lái)看，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)可以顯著降低2型糖尿病患者的LDL-C。

圖9 LDL-C效應(yīng)量Meta分析森林圖

2.4.8 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者糖脂代謝干預(yù)效果的比較

不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者糖脂代謝的干預(yù)效果如表3所示。

表3 不同運(yùn)動(dòng)方式組間比較效應(yīng)表

由表3可以看出，在降低BMI方面，有氧運(yùn)動(dòng)組與聯(lián)合訓(xùn)練組合并數(shù)據(jù)有顯著性差異（p＜0.05）；在改善糖代謝方面，綜合訓(xùn)練組與有氧組以及抗阻組對(duì)HbA1c%的合并效應(yīng)量分析結(jié)果顯示，兩組數(shù)據(jù)均有顯著性差異（p＜0.05），且有氧組與聯(lián)合訓(xùn)練組的針對(duì)FPG的合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示有二者有顯著性差異；在改善脂代謝方面，有氧訓(xùn)練組與聯(lián)合訓(xùn)練組在干預(yù)2型糖尿病患者TC、HDL-C、LDL-C合并數(shù)據(jù)結(jié)果均表明兩者之間有顯著性差異，另外有氧組與抗阻組干預(yù)LDL-C有顯著性差異。

3 討論

3.1 不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者BM I影響的Meta效果分析

2型糖尿病患者通常為肥胖者，并有異常數(shù)量的腹腔內(nèi)和皮下脂肪。脂肪累積尤其是腹腔內(nèi)脂肪的累積，會(huì)增加罹患新陳代謝和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［24］。有研究證實(shí)，50～80%的糖尿病患者死于心血管疾病且患冠狀動(dòng)脈疾病的概率比常人高2～4倍。2型糖尿病患者的心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展都與BMI有著密切聯(lián)系，研究發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖在T2D和心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，另外BMI每增加一個(gè)單位，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加5%［25］。本次研究發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)均能降低T2D患者的BMI指數(shù)，這與以往的Meta研究結(jié)果一致［26］，并且研究發(fā)現(xiàn)在降低BMI方面，單純有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)降低BMI的效果優(yōu)于聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（p＜0.001）（表3），造成這種的差異的原因可能是在兩組訓(xùn)練總活動(dòng)量基本一致的前提下，由于有氧運(yùn)動(dòng)比阻力訓(xùn)練利用代謝作用減肥具有更大的能量消耗潛力，更有可能減少內(nèi)臟脂肪，內(nèi)臟脂肪是游離脂肪酸（FFAs）的重要來(lái)源，游離脂肪酸優(yōu)先于葡萄糖被氧化，從而導(dǎo)致高血糖，因此內(nèi)臟脂肪減少可以顯著改善代謝率［27］，產(chǎn)生有益的結(jié)果［28］。這也與本次研究中抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)降低BMI沒(méi)有表現(xiàn)出效果（p＞0.05）的結(jié)果相吻合，所以導(dǎo)致聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組在降低BMI的效果上不如有氧運(yùn)動(dòng)組。也有一些研究表明聯(lián)合運(yùn)動(dòng)比單獨(dú)的有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)效果都要好，這可能與鍛煉方式以及持續(xù)時(shí)間的不同有關(guān)。與西方人群相比，中國(guó)人有著不同的體型和脂肪分布，因此，在BMI相同的情況下，中國(guó)T2D患者的心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)更高。研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)雖然無(wú)法有效的降低體重，但是可以提高機(jī)體的瘦體重占比，Custaneda［29］等人的和Dunstan［30］等人的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。這一現(xiàn)象可以用一種假說(shuō)來(lái)解釋，即阻力訓(xùn)練會(huì)使骨骼肌纖維收縮，從而導(dǎo)致肌纖維變粗，增加的瘦體重提供了額外的糖原儲(chǔ)存能力，從而改善糖尿病患者的胰島素敏感性和提高靜息代謝率（RMR）［31］。另有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)降低BMI不是對(duì)所有T2D患者都有效，整理歸納TAN［32］和Short［33］的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)糖尿病病程超過(guò)一定的年限時(shí)（≥20），人體的脂肪組織等對(duì)運(yùn)動(dòng)的敏感性下降導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)療法降低BMI的效果大幅下降甚至消失。所以在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)輔助治療時(shí)，針對(duì)病程較長(zhǎng)的患者要考慮增加運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。

3.2 不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者糖代謝的影響的Met a效果分析

糖化血紅蛋白是血糖控制的重要指標(biāo)，良好的血糖控制在或低于7%可以減少高達(dá)76%的長(zhǎng)期并發(fā)癥［34］。本次研究證實(shí)3種運(yùn)動(dòng)方式均可以降低HbA1c%水平，Boule［35］等人對(duì)12項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)研究和2項(xiàng)阻力訓(xùn)練研究（1982～2000）的薈萃分析表明，運(yùn)動(dòng)可使HbA1c%值降低約0.66%，足以改善血糖控制。Kelly［36］和Kelly報(bào)道了HbA1c%降低0.8%的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Goldhaber-Fiebert等人研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組降低HbA1c%的水平高于單獨(dú)運(yùn)動(dòng)組，這一變化與本次研究中聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組的HbA1c%水平變化相似，從組間比較結(jié)果來(lái)看（表3）：聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組降低HbA1c%的效果要好于有氧組與抗阻組，證實(shí)了聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的協(xié)同作用［37］。這一結(jié)果與Sigal［38］等人的試驗(yàn)和Zanuso［39］等人的綜述相似，報(bào)告說(shuō)，與單獨(dú)的有氧或阻力訓(xùn)練相比，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致了HbA1c%值的額外變化，原因可能是綜合訓(xùn)練組同時(shí)使患者的肌肉力量與最大攝氧量得到了提高，同時(shí)還增強(qiáng)了胰島素的敏感性［40］。無(wú)論如何，這種更快的HbA1c%改善對(duì)血糖控制較差的患者有更大的益處。但是并不是所有的研究都支持此次Meta分析的結(jié)果，其中一篇Meta分析的研究表明無(wú)論項(xiàng)目的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度如何，阻力訓(xùn)練相對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)的效果更優(yōu)［41］。另有研究表明抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)HbA1c%的改善沒(méi)有顯著降低，這可能是受實(shí)驗(yàn)周期與鍛煉方式影響。除此之外，有研究［42-43］發(fā)現(xiàn)HbA1c%基線值較高的受試者比基線值較低的受試者有更大的改善。

研究表明，3種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)FPG的降低都有顯著的效果，且根據(jù)組間比較結(jié)果可以看出聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組的效果要優(yōu)于抗阻運(yùn)動(dòng)組（表3）。有研究表明在經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，血糖水平是最先降低，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)葡萄糖穩(wěn)態(tài)有益作用背后的許多機(jī)制尚未闡明［44］，但可以明確的一點(diǎn)是血糖的降低是由于胰島素敏感性的改善，有研究表明：即使是一次簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)也能增加48h的胰島素敏感性［45］。隨著時(shí)間的推移，人們觀察到更多的對(duì)胰島素敏感性有益的慢性適應(yīng)性變化。其中包括:骨骼肌中胰島素調(diào)節(jié)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT4）濃度升高［46］，糖原合成酶 增加［47］，肌 肉纖維類型 改變［48］、毛 細(xì)化增強(qiáng)［49］等。 研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)可以增加毛細(xì)血管的密度［50］，可以提高葡萄糖向肌肉輸送的效率，從而實(shí)現(xiàn)更大的運(yùn)輸［51-52］。與有氧運(yùn)動(dòng)相反，關(guān)于阻力訓(xùn)練對(duì)肌肉毛細(xì)血管的影響的研究得出的結(jié)果相互矛盾。一些研究表明阻力訓(xùn)練后毛細(xì)血管密度沒(méi)有增加［53-54］，但其他研究發(fā)現(xiàn)每條肌肉纖維與毛細(xì)血管接觸面積增加［55］。Harris指出，由于用于采樣和分析肌肉組織的方法和參數(shù)多種多樣，因此難以比較各個(gè)研究的結(jié)果。抗阻運(yùn)動(dòng)后改善的胰島素作用似乎是肌肉質(zhì)量增加、蛋白質(zhì)數(shù)量增加和/或活性增加的結(jié)果，這些蛋白質(zhì)對(duì)胰島素信號(hào)和/或肌肉中的葡萄糖處理很重要，而且/或者可能是肌肉毛細(xì)血管增多的結(jié)果。這表明有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練對(duì)血糖控制有益作用的機(jī)制并不相同。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)綜合了兩者，結(jié)合本次研究的結(jié)果來(lái)看，效果更好。

3.3 不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者脂代謝的影響的Met a效果分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)改善脂質(zhì)水平上，不同的運(yùn)動(dòng)方式造成的效果不同，有氧運(yùn)動(dòng)可以降低TC，提高HDL-C，降低LDL-C；抗阻運(yùn)動(dòng)可以降低TC，LDL-C；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可以降低TC，提高HDL-C，降低LDL-C。對(duì)于甘油三酯，3種運(yùn)動(dòng)方式均未取得有益的改善效果（p＞0.05），這一結(jié)果與Guang［56］的研究結(jié)果相同，但也有研究指出在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，甘油三酯出現(xiàn)增高的跡象［57］，更多的研究指出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效降低TG水平［58］。3種運(yùn)動(dòng)方式在改善TC的結(jié)果上也略有不同，抗阻運(yùn)動(dòng)的改善效果差于有氧運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可能是由于抗阻運(yùn)動(dòng)在改善血脂水平上與有氧運(yùn)動(dòng)存在不同的機(jī)制。膽固醇是脂肪主要成分之一，研究結(jié)果表明抗阻運(yùn)動(dòng)不能有效的幫助患者減肥，抗阻運(yùn)動(dòng)一般使肌纖維增粗，從而達(dá)到增肌的效果，這也就證明了大眾經(jīng)常說(shuō)的“減肥”與“增肌”是不能同時(shí)存在的。一些研究表明，即使訓(xùn)練引起的脂質(zhì)變化與體重?zé)o關(guān)，但對(duì)2型糖尿病患者有利的TG和TC的降低最好是通過(guò)減肥來(lái)實(shí)現(xiàn)［59］。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練影響脂蛋白方面，不同的研究說(shuō)法不一，一些研究已經(jīng)證明了不同類型的運(yùn)動(dòng)在增加高密度脂蛋白和減少低密度脂蛋白方面的功效［60-63］，另一些研究［64-65］報(bào)道了有氧和阻力訓(xùn)練后LDL-C發(fā)生減少，HDL-C變化不明顯。

除此之外，一項(xiàng)薈萃分析表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以降低LDLC，但不能降低TC、TG或HDL-C［36］。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合聲明也表示運(yùn)動(dòng)可以降低LDL-C，但不能降低TC、TG和HDL-C［66］。此外，還報(bào)道了運(yùn)動(dòng)對(duì)脂質(zhì)代謝的影響［67-68］。這些不一致的發(fā)現(xiàn)可能是由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不同，但仍提倡多種運(yùn)動(dòng)形式和強(qiáng)度的結(jié)合。

總的來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練血脂和血糖的影響是不均勻的，本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)血脂的影響效果不如血糖，這一發(fā)現(xiàn)與Yoo和Lee的一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果一致，文中指出運(yùn)動(dòng)改善糖代謝的效果優(yōu)于脂代謝，并且可能是由于運(yùn)動(dòng)量的差異造成的，因此，需要長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)來(lái)改善老年糖尿病患者的血脂。本研究在有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)血脂的影響與之前的研究保持一致［69-70］?？棺柽\(yùn)動(dòng)在針對(duì)TG、TC、HDL-C中沒(méi)有表現(xiàn)出效果，與一篇Meta的分析結(jié)果相矛盾，這可能與本研究中選取的文獻(xiàn)相對(duì)較少有關(guān)。Arora［71］在印度進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)TC優(yōu)于阻力訓(xùn)練，這與我們的結(jié)論一致。但Yuing Farias［23］發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病患者的身體影響最具有長(zhǎng)效性，即在停止運(yùn)動(dòng)6周后，進(jìn)行過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)的受試者患者在維持血糖、HDL-C、LDL-C的方面效果更好。

3.4 本研究的局限和未來(lái)研究的方向

本研究通過(guò)綜合有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、以及兩者聯(lián)合3種不同的運(yùn)動(dòng)方式干預(yù)2型糖尿病患者糖脂代謝的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），說(shuō)明了不同運(yùn)動(dòng)方式針對(duì)2型糖尿病患者糖脂代謝方面的異同，但仍有以下幾點(diǎn)缺陷：1）各研究的運(yùn)動(dòng)處方中運(yùn)動(dòng)周期、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)時(shí)間不盡相同，會(huì)變相增加研究的異質(zhì)性。2）部分文獻(xiàn)沒(méi)有具體說(shuō)明是否采用盲法以及隨訪情況等，可能導(dǎo)致研究的準(zhǔn)確性有所下降。3）部分研究的樣本數(shù)量較少，對(duì)于評(píng)估干預(yù)特定指標(biāo)效果會(huì)產(chǎn)生一定的偏差，影響研究結(jié)果。未來(lái)可在更多實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本以及方法學(xué)規(guī)范的文獻(xiàn)出現(xiàn)后，再針對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的Meta分析。另外還應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐，去判斷理論是否正確以及準(zhǔn)確程度。

4 研究結(jié)論

本次研究結(jié)果支持不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者均可產(chǎn)生治療作用，但不同運(yùn)動(dòng)方式之間存在一定差別。

1）有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)在輔助治療2型糖尿病糖代謝紊亂方面均有一定作用，但兩者比較未發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合訓(xùn)練效果更佳。

2）3種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)改善TG水平效果較差，抗阻運(yùn)動(dòng)降低TC值不如有氧訓(xùn)練，其原因可能與不同類型運(yùn)動(dòng)方式在影響患者脂代謝方面有作用機(jī)制不同有關(guān)。

3）有氧運(yùn)動(dòng)加抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)方法在改善高低密度脂蛋白的效果最佳。

4）有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)為糖尿病患者運(yùn)動(dòng)輔助治療的最佳選擇。