張世正 陳新新 黃建平 林菲菲 陳妙

[摘要] 目的 運(yùn)用體針及夾脊刺、溫針灸三者結(jié)合的療法治療腦卒中后肩痛，評(píng)價(jià)針灸在腦卒中后肩痛治療中產(chǎn)生的療效。 方法 采用隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究方法，選取2017年10月至2019年3月于溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部及景山康復(fù)中心接受治療的64例患者納入研究，分為治療組和對(duì)照組。治療組采用頸段夾脊穴溫針灸加常規(guī)體針治療，對(duì)照組僅行常規(guī)體針治療，共治療4周。在治療前、治療后4周，對(duì)患者行疼痛評(píng)分量表（VAS）、改良Barthel指數(shù)評(píng)分（MBI）、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、改良Ashworth量表（MAS）評(píng)估兩組療效。 結(jié)果 治療4周后，治療組的VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P<0.01），同時(shí)治療組和對(duì)照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01），以治療組療效更為明顯（P<0.01）;治療組的MAS評(píng)分較對(duì)照組未見顯著降低（P>0.05），同時(shí)治療組和對(duì)照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01）;治療組的MBI、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分較對(duì)照組未見顯著升高（P>0.05），同時(shí)上述治療組和對(duì)照組較各自治療前均有顯著升高（P<0.01）。 結(jié)論 頸段夾脊穴溫針結(jié)合體針相比較單純的體針治療能有效減輕腦卒中后的肩痛，為臨床治療腦卒中后肩痛提供新的思路和方法。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;肩痛;夾脊穴;溫針灸;體針

[中圖分類號(hào)] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0133-05

Observation on the clinical efficacy in the treatment of shoulder pain after stroke with warming needle moxibustion combined with body acupuncture at Jiaji Point of neck segment

ZHANG Shizheng1? ?CHEN Xinxin1? ?HUANG Jianping1? ?LIN Feifei2? ?CHEN Miao3

1.Department of Neurology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China; 3.Department of Neurology， Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic efficacy of acupuncture and moxibustion in the treatment of shoulder pain after stroke， and treat shoulder pain after stroke with body acupuncture， Jiaji Point acupuncture and warming needle moxibustion. Methods A total of 64 patients admitted to the inpatient department of neurology of Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital and Jingshan Rehabilitation Center from October 2017 to March 2019 were selected and divided into the treatment group and the control group according to the randomized， controlled clinical research method. The treatment group was treated with warming needle moxibustion at Jiaji Point of neck segment combined with conventional body acupuncture， while the control group was only treated with conventional body acupuncture. The treatment lasted for 4 weeks. Before treatment and 4 weeks after treatment， the patients were evaluated by visual analogue scale （VAS） of pain， modified Barthel index （MBI） score， simplified Fugl-Meyer motor function score and modified Ashworth scale （MAS）. Results After 4 weeks′ treatment， the VAS score of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）， and both the treatment group and the control group were significantly lower than those before treatment（P<0.01）.Meanwhile，the therapeutic efficacy of the treatment group was more obvious（P<0.01）.Compared with the control group， the MAS score of the treatment group wasn′t decreased significantly（P>0.05）， while both the treatment group and the control group were decreased significantly before treatment， respectively（P<0.01）.The MBI and the simplified Fugl-Meyer motor function score in the treatment group were not significantly higher than those in the control group（P>0.05）， while the above-mentioned treatment group and the control group were all significantly higher than those before treatment，respectively（P<0.01）. Conclusion It is found that needle warming moxibustion combined with body acupuncture at Jiaji （EX-B2） of neck segment can effectively relieve shoulder pain after stroke， which provides new ideas and methods for clinical treatment of shoulder pain after stroke.

[Key words] Stroke; Shoulder pain; Jiaji Point; Warming needle moxibustion; Body acupuncture

腦卒中后肩痛是一種發(fā)生率很高且病因復(fù)雜的腦卒中后并發(fā)癥，它不僅發(fā)生在中風(fēng)早期階段，而且可以持續(xù)到中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期?；颊哽o息狀態(tài)下偏癱肩痛的發(fā)生率約為30%，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生率約為58%[1-2]。患者肩痛發(fā)生時(shí)的主訴感受為患肢的疼痛、肢體的麻木感、程度不一的燒灼樣疼痛或難以忍受且不可描述的感覺等[3]。偏癱肩痛的發(fā)生導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重影響腦卒中患者的上肢活動(dòng)功能，影響整體的康復(fù)進(jìn)程，并且偏癱肩痛癥狀的持續(xù)存在可直接導(dǎo)致腦卒中患者致殘率風(fēng)險(xiǎn)的增加。不僅如此，偏癱肩痛的發(fā)生還增加了腦卒中后抑郁的發(fā)生率，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理障礙。因此，在偏癱肩痛發(fā)生時(shí)進(jìn)行早期識(shí)別并且給予有效的治療，可緩解患者的痛苦、預(yù)防心理障礙的發(fā)生、改善其患肢的活動(dòng)功能及縮短肢體康復(fù)治療的總療程時(shí)間[4]?，F(xiàn)運(yùn)用體針及夾脊刺、溫針灸三者結(jié)合的療法治療腦卒中后肩痛，評(píng)價(jià)針灸在腦卒中后肩痛治療產(chǎn)生的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年10月至2019年3月溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部及景山康復(fù)中心接受治療的患者64例，隨機(jī)分為治療組32例與對(duì)照組32例。兩組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.862，P=0.796，P>0.05）;兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.933，P=0.355，P>0.05）;兩組文化水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.589，P=0.558，P>0.05）;兩組病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.284，P=0.204，P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南（試行）》[5];偏癱肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)醫(yī)療》[6]中關(guān)于“腦卒中后肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn)”，表現(xiàn)為偏癱后患側(cè)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，或患肩主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛不適。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]關(guān)于“中風(fēng)”及“肩痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程為0.5～6個(gè)月;③VAS 3分或以上;④未服用止痛藥或已停7 d以上;⑤能夠配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)、針灸等治療及評(píng)定工作;⑥熟知知情同意條款，同意治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中前已有肩關(guān)節(jié)疾患所致的肩痛;②既往骨折、周圍神經(jīng)損傷等疾病影響肢體運(yùn)動(dòng)及感覺;③有感覺障礙、認(rèn)知障礙及失語(yǔ)癥患者;④有嚴(yán)重的凝血功能障礙、心衰等嚴(yán)重疾患，有頭部外傷史、腦實(shí)質(zhì)病變、酗酒、藥物濫用者;⑤暈針及其他不能耐受針灸治療者;⑥未能完成治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①使用非本實(shí)驗(yàn)規(guī)定內(nèi)用藥且影響療效評(píng)價(jià)者;②受試者依從性差（連續(xù)超過(guò)5次不參與治療）;③觀察中死亡、失訪者;④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件者。

1.6 方法

1.6.1 對(duì)照組&nbsp; 采取體針治療：體針的取穴參照第5版《針灸治療學(xué)》的肩關(guān)節(jié)周圍炎的選穴。取穴：取患側(cè)肩髃、臂臑、肩髎、肩前、曲池、手三里、外關(guān)、阿是穴。操作：患者取俯臥位，待穴位消毒后，取1.5～2寸毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）快速刺入選定穴位，得氣后留針30 min。每周治療5 d休息2 d，每次約30 min，上述周期為1個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程。

1.6.2 觀察組? 在體針治療基礎(chǔ)上加用頸段夾脊穴溫針，體針治療及療程同對(duì)照組。頸段夾脊穴溫針：取患側(cè)頸2～7夾脊穴（第2至第7頸椎棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸）。操作：患者取俯臥位，待穴位消毒后，取1.5～2寸毫針，頸夾脊沿脊柱方向以75°左右刺入0.5～0.8寸，得氣后留針30 min，要求針感向同側(cè)上肢放射。留針時(shí)從患側(cè)頸段夾脊穴中取2穴，統(tǒng)一間斷取穴（即頸5、7），將溫針艾灸條（蘇州市東方艾絨廠）的一段（約1.2 cm）插進(jìn)針尾部，點(diǎn)燃距穴位皮膚近端，若過(guò)燙則用紙片遮隔皮膚，切勿燙傷。每周治療5 d休息2 d，每次約30 min，上述周期為1個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程。

1.7 療效觀察時(shí)間

于治療前、治療4周后各進(jìn)行一次療效評(píng)估，評(píng)估者不參與登記編組及治療。

1.8 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 視覺模擬評(píng)分[8]（Visual analogue scale，VAS）? 用于疼痛的評(píng)估。在中國(guó)臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 cm：0分，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺;1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作，生活;4～6 cm;4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活;7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.8.2? 肌張力分級(jí)[9]（Modified ashworth scale，MAS）? 用來(lái)評(píng)估肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度，分為0級(jí)：無(wú)肌張力增加;1級(jí)：肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放;1+級(jí)：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力;2級(jí)：肌張力較明顯的增加，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)的大部分時(shí)，肌張力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng);3級(jí)：肌張力明顯增加，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難;4級(jí)受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直，不能活動(dòng);0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，分別計(jì)分為0分、1分、2分、3分、4分、5分。

1.8.3 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[10]? 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表主要通過(guò)對(duì)上肢的反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同、伸肌協(xié)同、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)、肘伸直及肩前屈30°時(shí)，完成腕背屈、腕屈伸、腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)，手指活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)能力與速度等10個(gè)方面共33項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，以完成程度的水平分別記分為0分、1分、2分，總分66分，以評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)能力，評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.8.4 改良Barthel指數(shù)評(píng)分[11]（ Modified barthel index，MBI）? 主要對(duì)日常生活行為能力進(jìn)行評(píng)估，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、坐輪椅。根據(jù)完成程度水平分為完全依賴為1級(jí)，最大幫助為2級(jí)，中等幫助3級(jí)，最小幫助4級(jí)，完全獨(dú)立5級(jí)。其中進(jìn)食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯，根據(jù)完成程度分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)，分別計(jì)為0分、2分、5分、8分、10分;其中平地行走、坐輪椅，根據(jù)完成程度分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)，分別記分為0分、3分、8分、12分、15分;坐輪椅僅在不能行走時(shí)才評(píng)定此項(xiàng)，根據(jù)完成程度分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)，分別記分為0分、1分、3分、4分、5分。分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活行為能力更好，正常人總分為100分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的建立編輯及分析，所有計(jì)量資料均采用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較運(yùn)用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及結(jié)構(gòu)比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P<0.01），同時(shí)治療組和對(duì)照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01），治療組療效更為明顯（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組MAS評(píng)分比較

治療前兩組MAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的MAS評(píng)分較對(duì)照組未見顯著降低（P>0.05），同時(shí)治療組和對(duì)照組較各自治療前均有顯著降低（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組MBI評(píng)分比較

治療前兩組MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的MBI評(píng)分較對(duì)照組未見顯著升高（P>0.05），同時(shí)治療組和對(duì)照組較各自治療前均有顯著升高（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分比較

治療前兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，治療組的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分較對(duì)照組未見顯著升高（P>0.05），同時(shí)治療組和對(duì)照組）較各自治療前均有顯著降低（P<0.01）。見表3。

3 討論

我國(guó)腦卒中基礎(chǔ)發(fā)病率高，其發(fā)病率正以每年近9%的速度上升，且有加速發(fā)展的趨勢(shì)。腦卒中患者靜息狀態(tài)下偏癱肩痛的發(fā)生率約為30%，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生率約為58%[1-2]。由此可見，腦卒中后肩痛患者群體之龐大。

體針針刺是一種能有效改善疼痛的傳統(tǒng)療法[12-13]。體針針刺能激活或抑制各種與疼痛相關(guān)的大腦區(qū)域，調(diào)節(jié)神經(jīng)化學(xué)變化，選擇性破壞有髓鞘和無(wú)髓鞘的傳入神經(jīng)纖維[14-15]。重復(fù)體針刺激可特異地恢復(fù)與疼痛相關(guān)的大腦區(qū)域（如導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)額葉皮層和海馬）的連接平衡及正?；痆16]。疼痛的信息在各脊柱和脊柱上水平整合，前扣帶皮層為感受疼痛核心區(qū)域，脊椎旁針刺可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮其抑制感受傷害作用，促使前扣帶皮層激活下行抑制系統(tǒng)消除疼痛[17-18]。體針刺激可以調(diào)節(jié)海馬中小膠質(zhì)細(xì)胞和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，保護(hù)海馬神經(jīng)及促進(jìn)海馬神經(jīng)的修復(fù)，海馬神經(jīng)軸的背腹側(cè)齒狀回與慢性疼痛的調(diào)節(jié)存在密切相關(guān)[19-20]。Zhang等[21]通過(guò)疼痛部位對(duì)側(cè)穴位的重復(fù)電針刺激法治療模型大鼠（神經(jīng)損傷而建立神經(jīng)性疼痛的大鼠模型），共14 d，發(fā)現(xiàn)大鼠機(jī)械性異常性疼痛得到顯著改善。Zhang等[22]以體針針刺治療80例患慢性肩痛的患者，發(fā)現(xiàn)VAS評(píng)分在第4周時(shí)平均減低40.4分，在第8周時(shí)36項(xiàng)簡(jiǎn)表健康調(diào)查（SF-36）得到改善，手臂、肩部和手部殘疾評(píng)分（DASH）全程均在改善。本研究在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床試驗(yàn)，研究中對(duì)照組采取單純的體針治療，將體針治療應(yīng)用于腦卒中后偏癱側(cè)肩痛的治療，結(jié)果提示體針治療可明顯改善偏癱患者肩痛，能改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能及降低其肌張力，可以改善患者的日常生活活動(dòng)能力。

有研究顯示，夾脊穴溫針可對(duì)脊神經(jīng)的后、前支產(chǎn)生刺激作用，當(dāng)皮膚、肌肉、神經(jīng)、臟腑功能遭受侵害受損，以?shī)A脊穴溫針的方法可以達(dá)到“抑制和易化”雙重調(diào)控作用，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫作用，從而達(dá)到緩解病痛的效果[23]。夾脊穴溫針可以直接刺激脊神經(jīng)前后根及腦外的交感神經(jīng)，使得脊髓前角細(xì)胞的興奮性降低[24-25]。溫針刺激通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)，經(jīng)脊髓及腦外神經(jīng)的傳遞，達(dá)到顱內(nèi)神經(jīng)，從而促進(jìn)腦部側(cè)支循環(huán)的建立，加速腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[23，26]。故在上述單純體針治療的基礎(chǔ)上，治療組中加用一組頸段夾脊穴的溫針灸治療，探究其治療效果。研究結(jié)果顯示，在單純體針治療的基礎(chǔ)上加用夾脊穴溫針，在改善偏癱患側(cè)肩痛的療效更佳。

本研究運(yùn)用體針及夾脊刺、溫針灸三者結(jié)合的療法治療腦卒中后肩痛，發(fā)現(xiàn)頸段夾脊穴溫針結(jié)合體針治療能明顯改善腦卒中后偏癱患側(cè)的肩部疼痛，療效優(yōu)于單純體針治療。本研究為推進(jìn)建立一套規(guī)范且系統(tǒng)化的減輕中風(fēng)后肩痛的針灸方案，提供了數(shù)據(jù)參考。此外，該療法有患者接受程度好和安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛的推廣。

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（收稿日期：2020-11-13）