張景熙，韓一平，黃 怡，董宇超，白 沖

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

呼吸系統(tǒng)疾病是危害人民健康的常見病、多發(fā)病，患病人數(shù)多、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，隨時(shí)出現(xiàn)的突發(fā)、疑難、危重呼吸系統(tǒng)疾病日益成為臨床醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。呼吸?？漆t(yī)生無(wú)論在日常醫(yī)療工作還是重大公共衛(wèi)生事件中都發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，在急危重癥救治中的地位日益凸顯，成為維護(hù)人民生命健康的重要保障。培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)融合型人才已成為呼吸學(xué)科發(fā)展的迫切需要和重要任務(wù)。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱專培）是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上形成的一項(xiàng)針對(duì)亞?？漆t(yī)師培養(yǎng)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育手段，旨在培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實(shí)、專業(yè)特色鮮明、能夠獨(dú)立且規(guī)范從事?？萍膊≡\療工作的專科臨床醫(yī)師，被認(rèn)為是培養(yǎng)?？漆t(yī)務(wù)人員、全面建設(shè)呼吸與重癥醫(yī)學(xué)（PCCM）?？漆t(yī)師人才梯隊(duì)的重要途徑。自2018 年起，我科在專培過(guò)程中逐步建立能力標(biāo)準(zhǔn)、課程體系、培訓(xùn)證書三位一體的人才培養(yǎng)模式，提出課證融合教學(xué)改革構(gòu)想，堅(jiān)持課證融合、學(xué)賽互促、項(xiàng)目引導(dǎo)、生生互動(dòng)的教學(xué)方法，以期幫助學(xué)員順利通過(guò)考核，獲得PCCM ?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，現(xiàn)介紹如下。

1 PCCM 專培中課證融合的內(nèi)涵及意義

課證融合是指以?？婆嘤?xùn)合格證書為導(dǎo)向，以實(shí)現(xiàn)學(xué)員充分就業(yè)和有效就業(yè)為目標(biāo)，將考證項(xiàng)目、就職崗位與課程體系相結(jié)合的一種人才培養(yǎng)模式，該模式要求課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)對(duì)應(yīng)，課程教材、教學(xué)內(nèi)容與考證內(nèi)容一致，通過(guò)課程學(xué)習(xí)，幫助學(xué)員獲得培訓(xùn)合格證書[1-2]。課證融合中的“課”，指圍繞實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)而選擇針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用價(jià)值高的教學(xué)內(nèi)容制訂教學(xué)計(jì)劃，有目的、有計(jì)劃地開展教學(xué)活動(dòng)；“證”即證書，是指?？婆嘤?xùn)合格證書，表明持證者的操作能力和職業(yè)勝任力?！逗粑c危重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與細(xì)則（試行）》規(guī)定，PCCM專培學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)達(dá)到高年資呼吸科主治醫(yī)師水平，通過(guò)考核者獲得PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，該證書是其職業(yè)生涯發(fā)展及未來(lái)求職的一項(xiàng)重要證明。既往職業(yè)教育相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)[3-4]表明，課證融合教學(xué)模式是實(shí)現(xiàn)“勝任力導(dǎo)向”的重要途徑，直接影響課程教學(xué)效果和培訓(xùn)合格率。對(duì)于同樣具有專業(yè)技能培訓(xùn)屬性的PCCM專培項(xiàng)目而言，開展課證融合教學(xué)模式有助于學(xué)員在培訓(xùn)中明確方向、把握目標(biāo)、有的放矢，取得事半功倍的效果。

2 PCCM 專培中課證融合教學(xué)模式的設(shè)計(jì)與實(shí)施

2.1 成立師資隊(duì)伍，樹立課程融合教學(xué)理念

專培的顯著特點(diǎn)是與職業(yè)崗位要求緊密結(jié)合，能直接、準(zhǔn)確地反映特定職業(yè)的技能標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。課證融合教學(xué)模式的核心是以“勝任力導(dǎo)向”為原則，融“證”于“課”，以“課”為主，讓學(xué)員盡快適應(yīng)未來(lái)就業(yè)崗位，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與職業(yè)崗位零距離對(duì)接，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，提升學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)和就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。我們根據(jù)PCCM專培方案和培養(yǎng)目標(biāo)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。在科主任帶領(lǐng)下，成立PCCM 師資隊(duì)伍，邀請(qǐng)呼吸學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域的院內(nèi)外專家組成多學(xué)科師資團(tuán)隊(duì)，其中包含心血管內(nèi)科、急診內(nèi)科、外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU 等具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱教員，下設(shè)亞專業(yè)小組組長(zhǎng)，建立多學(xué)科導(dǎo)師小組。定期召開教學(xué)討論會(huì)，組織學(xué)習(xí)《呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與細(xì)則（試行）》[5]。各亞專業(yè)組長(zhǎng)結(jié)合教學(xué)大綱及學(xué)科最新進(jìn)展，梳理教學(xué)重點(diǎn)，明確學(xué)員應(yīng)具備的崗位勝任力，確定PCCM課程（包括理論課及實(shí)踐課），編寫《醫(yī)師考核培訓(xùn)規(guī)范教程（呼吸內(nèi)科分冊(cè)）》及《PCCM專培醫(yī)師常用臨床技能掌中寶（袖珍版和微信版）》等內(nèi)部教材，方便專培學(xué)員隨身攜帶，及時(shí)查閱復(fù)習(xí)。

2.2 技能培養(yǎng)，推進(jìn)模塊化教學(xué)

教學(xué)改革，教員先行。教學(xué)能力提升是促進(jìn)教學(xué)改革、提高教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。為了加強(qiáng)師資培訓(xùn)，分批次組織多名教員參加呼吸學(xué)科建設(shè)明道講壇等學(xué)術(shù)會(huì)議，組織教員赴北京、上海、廣東的多家PCCM 示范基地觀摩學(xué)習(xí)，開闊教員視野、學(xué)習(xí)先進(jìn)教學(xué)理念及培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，讓參加培訓(xùn)的教員進(jìn)行科室匯報(bào)，以便全體教員及時(shí)了解前沿知識(shí)，增進(jìn)對(duì)教學(xué)改革的認(rèn)識(shí)。將PCCM專培中的教學(xué)任務(wù)整合分類，專培期間（3 年）按照從易到難的原則安排教學(xué)內(nèi)容，采用模塊化、階段化、多元化的教學(xué)方法，例如，開展機(jī)械通氣、ECMO、重癥醫(yī)學(xué)呼吸管理、支氣管鏡應(yīng)用、肺癌診治進(jìn)展、氣道疾病基礎(chǔ)研究、肺部影像學(xué)檢查等專題系列講座，由亞專業(yè)組長(zhǎng)集中教學(xué)。集中學(xué)習(xí)有助于學(xué)員圍繞相關(guān)專題拓展思路、強(qiáng)化記憶及靈活應(yīng)用。每周舉行疑難典型病例教學(xué)查房，以學(xué)員討論為主，交流診治經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。還可通過(guò)微信進(jìn)行理論考核，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。如果把專培內(nèi)容比作一張拼圖，不同模塊內(nèi)容就像大小不等的圖塊，只需一塊塊地學(xué)習(xí)、掌握，最后就能拼成完整的圖畫。教學(xué)過(guò)程中針對(duì)成人能自我激勵(lì)和自我指導(dǎo)，目標(biāo)明確，將經(jīng)驗(yàn)帶入學(xué)習(xí)，更喜歡有相關(guān)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的內(nèi)容等特征，創(chuàng)新教學(xué)設(shè)計(jì)，綜合運(yùn)用PBL、CBL[6]、情景模擬等教學(xué)方法，取得更好的教學(xué)效果。

2.3 學(xué)賽互促，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力

充分利用醫(yī)院現(xiàn)有教學(xué)資源，通過(guò)課前預(yù)習(xí)、模型演練、臨床實(shí)踐，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)中體驗(yàn)，在體驗(yàn)中成長(zhǎng)。技能培養(yǎng)是PCCM專培的重要環(huán)節(jié)。我們結(jié)合PCCM學(xué)員特點(diǎn)，寓教于樂(lè)，讓學(xué)員體會(huì)到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。通過(guò)不斷參加比賽幫助學(xué)員樹立自信、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、實(shí)現(xiàn)自我提升[7]，讓學(xué)員發(fā)現(xiàn)自己的閃光點(diǎn)，樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，提升綜合素質(zhì)?；亟M織開展多種競(jìng)賽活動(dòng)，營(yíng)造了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，并對(duì)優(yōu)秀學(xué)員給予獎(jiǎng)勵(lì)。教員在指導(dǎo)學(xué)員參賽過(guò)程中，不斷完善教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)手段，將創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育融入專業(yè)課教學(xué)。學(xué)員的綜合能力得到提高，學(xué)習(xí)動(dòng)力得到激發(fā)，學(xué)習(xí)潛力得以發(fā)揮。

2.4 項(xiàng)目導(dǎo)向，提升臨床能力

基地教員堅(jiān)持“以就業(yè)崗位為導(dǎo)向，以職業(yè)能力為本位，以資格認(rèn)證為載體”原則，鼓勵(lì)學(xué)員參加教員、科室的研究項(xiàng)目（藥物臨床試驗(yàn)、多中心臨床研究）或申請(qǐng)科研課題。學(xué)員受項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)、任務(wù)驅(qū)使，學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握技能。例如，通過(guò)負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)，掌握相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在篩選患者、臨床用藥、定期隨訪過(guò)程中掌握臨床試驗(yàn)的倫理準(zhǔn)則、規(guī)范操作、病情評(píng)估方法、醫(yī)患溝通技巧等。實(shí)踐中，教員實(shí)時(shí)監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)指導(dǎo)，對(duì)學(xué)員專業(yè)水平的提高具有很好的促進(jìn)作用，還能幫助其早日獲得GCP（Good Clinical Practice）合格證書，為日后從事臨床試驗(yàn)工作奠定基礎(chǔ)。與學(xué)員的互動(dòng)激發(fā)了教員的教學(xué)熱情，營(yíng)造了“處處是課堂，事事依證行”的氛圍，有助于提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)員工作獨(dú)立性、規(guī)范性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.5 生生互動(dòng)，助力可持續(xù)發(fā)展能力培養(yǎng)

主觀能動(dòng)性是培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展能力的必要條件。讓學(xué)員互相學(xué)習(xí)、交流比個(gè)人摸索前進(jìn)更有效[8]。定期召開教學(xué)聯(lián)系會(huì)，營(yíng)造學(xué)員交流經(jīng)驗(yàn)、提出意見與建議的良好氛圍。在臨床實(shí)踐時(shí)，由PCCM 學(xué)員自主成立互助小組，例如，支氣管鏡檢查、深靜脈置管、氣管插管、超聲或CT 引導(dǎo)下穿刺時(shí)，在教員指導(dǎo)下互為操作者及助手，既能提高操作安全性，又能培養(yǎng)協(xié)作精神；定期舉辦PCCM學(xué)員小論壇，分享個(gè)人遇到的有意義的病例，討論可完善及改進(jìn)之處；成立思維導(dǎo)圖訓(xùn)練營(yíng)，要求每位學(xué)員針對(duì)臨床問(wèn)題查閱文獻(xiàn)，繪制思維導(dǎo)圖，拓展思維，形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解，培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展能力。

3 展望

加強(qiáng)青年醫(yī)師培養(yǎng)，使其成為呼吸醫(yī)學(xué)的中堅(jiān)力量及推動(dòng)呼吸學(xué)科發(fā)展的生力軍是PCCM專培的宗旨。建立呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專科成為國(guó)家意志[9]。目前，PCCM專培仍處于起步階段，相關(guān)制度還需不斷完善，課證融合作為一種新型職業(yè)教育教學(xué)模式在PCCM專培中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。作為PCCM專培工作的參與者，筆者希望借此機(jī)會(huì)進(jìn)一步探索課證融合教學(xué)模式，夯實(shí)教學(xué)基礎(chǔ)，提高教學(xué)質(zhì)量，做好PCCM專培工作，為培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)、高水平的呼吸?？迫瞬抛龀鲐暙I(xiàn)。