楊 濤

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨二科 重慶渝北 401120）

伴隨著現(xiàn)代工業(yè)的快速迅猛發(fā)展及交通事故的日益增多，出現(xiàn)的軀干及四肢大面積皮膚軟組織缺損臨床上比較常見(jiàn)，因嚴(yán)重創(chuàng)傷或惡性腫瘤切除后造成的骨外露、骨不連、骨缺損也時(shí)有發(fā)生。頜面部、軀干及四肢大面積皮膚軟組織缺損常伴有深部骨、肌腱、關(guān)節(jié)等重要組織外露，嚴(yán)重影響創(chuàng)面部位的形態(tài)與功能，部分四肢皮膚軟組織大面積缺損和一些因骨不連、骨缺損、骨外露而喪失肢體功能的患者，更有合并有復(fù)合組織缺損的患者，常常面臨截肢的痛苦；這類皮膚軟組織缺損和骨不連、骨缺損、骨外露等的修復(fù)重建一直是顯微外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1-4]。顯微外科學(xué)及顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展給世界矯形修復(fù)外科和整形修復(fù)外科等許多外科學(xué)帶來(lái)了蓬勃生機(jī)，各種組織瓣成功修復(fù)人體多部位的病例更是為千千萬(wàn)萬(wàn)的患者帶來(lái)了希望。

對(duì)于此類修復(fù)手術(shù)的手術(shù)方式及組織瓣的選擇應(yīng)嚴(yán)格遵循顯微外科原則，并且要根據(jù)患者全身情況、患者意愿、創(chuàng)面大小、組織缺損情況、受區(qū)血運(yùn)狀況及受區(qū)功能修復(fù)與重建等因素綜合考慮，在多種手術(shù)方式及組織瓣均可選擇的情況下，以術(shù)者最熟悉的為首選。

橋式交叉吻合血管的組織瓣轉(zhuǎn)位術(shù)解決了在局部無(wú)健康可帶蒂轉(zhuǎn)位的組織瓣，受區(qū)沒(méi)有可供吻合的血管，組織缺損面積過(guò)大，為帶有骨、肌、皮的復(fù)合組織缺損，無(wú)法用交腿皮瓣修復(fù)等難題，為臨床上避免截肢，盡可能的修復(fù)損傷，恢復(fù)功能做出了貢獻(xiàn)[5-12]。

但是目前，采用橋式交叉吻合血管的手術(shù)方法進(jìn)行組織瓣移植，在其手術(shù)適應(yīng)證的把握上存在一些爭(zhēng)論?；趯?duì)以上優(yōu)缺點(diǎn)的初步認(rèn)識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的閱讀，臨床運(yùn)用等情況，特對(duì)橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)做如下綜述。

一、手術(shù)選擇指征

具有做傳統(tǒng)的游離組織瓣移植術(shù)的指征，而受區(qū)或其鄰近部位又不具備有可供吻合的健康血管，才考慮選用此手術(shù)方法[13-18]：

①受區(qū)創(chuàng)傷嚴(yán)重，大面積深層次復(fù)合組織的缺損，肢體組織缺損范圍廣而深，受區(qū)根本找不到可供吻合的健康血管；主干血管雖存留但已閉塞，伴有周圍組織炎癥反應(yīng)、水腫滲出，鄰近血管難以利用；或僅有一主干血管難以行端一端吻合或端一側(cè)吻合，有可能影響肢體遠(yuǎn)端血供。

②在修復(fù)顏面部缺損時(shí)，由于解剖受區(qū)的血管往往可能會(huì)導(dǎo)致毀容，或者保留受區(qū)血管以便用于更加重要的再造手術(shù)。

③傷者年齡不大，全身情況良好，能耐受此種手術(shù)及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的肢體固定。

④健側(cè)供血血管健康、無(wú)變異，用作供血血管術(shù)后不會(huì)給供肢帶來(lái)任何功能損害及功能影響。

⑤醫(yī)院具有較好的顯微外科手術(shù)的條件，要求手術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的顯微組織移植技能及血管吻合技術(shù)，術(shù)中能相互配合，術(shù)后有專人嚴(yán)密觀察。

二、手術(shù)方法

（一）麻醉

兒童一般采用全身麻醉。成人可選用全身麻醉，能耐受和配合的病人最好選用區(qū)域阻滯麻醉，使病人在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，以便配合改變體位和手術(shù)結(jié)束配合進(jìn)行肢體固定。

（二）組織供區(qū)的處理

移植組織的選擇乃根據(jù)受區(qū)部位、大小和性質(zhì)而定。其血管蒂可游離的長(zhǎng)度以不短于6cm為好，不然就要增加第二供區(qū)血管的游離長(zhǎng)度。

組織供區(qū)多位于軀干部位，手術(shù)時(shí)先切取供區(qū)供移植的組織，這樣可以減少術(shù)中改變體位的次數(shù)。

移植組織的解剖方式可按一般常規(guī)方法進(jìn)行，其需要注意的主要有兩點(diǎn)：移植的組織必須大于受區(qū)創(chuàng)面；解剖分離移植組織血管蒂時(shí)，應(yīng)盡可能地向近端游離，使之有足夠長(zhǎng)度以滿足交叉移植的需要。

（三）受區(qū)準(zhǔn)備

①一般的徹底清創(chuàng)以最大限度的預(yù)防組織瓣移植后的感染等情況，保證存活。

②受區(qū)如有陳舊性瘢痕必須徹底予以切除，以便為移植組織提供血供豐富的組織床，最好在瘢痕相鄰的正常皮膚上作切口，使創(chuàng)面四周均為具有良好血供的正常皮膚。

③創(chuàng)面四周潛行分離以松解組織攣縮，以利于縫合后的創(chuàng)面愈合。

（四）供區(qū)血管的處理

術(shù)前常規(guī)對(duì)所需供區(qū)血管行血管Doppler超聲檢查，以確定血管的健康及是否有變異等情況。

供區(qū)血管的選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)大量的臨床文獻(xiàn)綜合報(bào)道[19-22]，供區(qū)用于吻合的血管下肢主要有脛后動(dòng)靜脈、脛前動(dòng)靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背動(dòng)靜脈。上肢主要有撓動(dòng)脈與頭靜脈、尺動(dòng)脈與貴要靜脈。

供區(qū)血管的解剖游離方式[26]：于供區(qū)作“S”形切口，它的長(zhǎng)軸位置與擬解剖的血管走向路線一致。比預(yù)計(jì)的游離長(zhǎng)度多l(xiāng)-2cm。切口由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)延伸，在皮橋的位置向外凸出，以形成以內(nèi)側(cè)為蒂的皮瓣，以便與受區(qū)皮緣縫合構(gòu)成皮橋的底部。

解剖后的血管蒂暫不切斷，用溫鹽水紗布覆蓋，等待移植。

（五）移植操作

從供區(qū)取下用于移植的組織，安放在受區(qū)。如果移植組織含有骨骼，應(yīng)首先將骨骼固定在受區(qū)骨骼上。

移植組織的血管蒂要處在靠近供血管的位置上。逐層縫合相應(yīng)的軟組織和皮膚，只開(kāi)放血管吻合所需要的創(chuàng)面。

（六）交叉移植的操作

在血管供區(qū)遠(yuǎn)側(cè)切斷供血管，向近側(cè)翻轉(zhuǎn)。再?gòu)倪h(yuǎn)端開(kāi)始縫合皮膚，保留近端3-5cm切口，作為建立皮橋之用。

將供區(qū)肢體切口的內(nèi)側(cè)皮緣與受區(qū)創(chuàng)口的外側(cè)皮緣縫合形成皮橋的底組織床。供血管通過(guò)皮橋引向受區(qū)，與受區(qū)的移植組織血管蒂吻合。作為吻合的最后，把移植組織的內(nèi)側(cè)皮緣向內(nèi)牽，與供區(qū)肢體切口的外側(cè)皮緣縫合，覆蓋吻合的血管，形成皮橋的面。至此便可以完全關(guān)閉創(chuàng)面。

縫合之前在移植深面放置負(fù)壓引流或者橡皮引流條。在皮橋周圍放置紗布以支持皮橋和防止血管受壓。并在交叉肢體之間放置紗布?jí)|以預(yù)防受壓而出現(xiàn)褥瘡。

皮橋的建立在此手術(shù)中占有十分重要的作用，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的設(shè)計(jì)和供區(qū)血管所能游離的長(zhǎng)度，來(lái)確定血管供區(qū)的肢體與受區(qū)肢體的交叉方式，確定皮橋設(shè)計(jì)的方式及位置，采用在健側(cè)肢體建立皮管的方法報(bào)道較多[14-16]。

（七）肢體固定

肢體固定方法為防止肢體活動(dòng)而牽拉撕脫組織瓣，確保血管蒂的安全，術(shù)后良好的肢體制動(dòng)十分重要?；颊咭蝮w位不適，使得供區(qū)與受區(qū)分離致使組織瓣及血管蒂因牽拉而撕脫是橋式組織瓣壞死的常見(jiàn)原因[23]。目前報(bào)道多采用多功能外固定支架固定[24-25]。無(wú)論采用何種方式，肢體固定務(wù)必使吻合血管的徑路不呈張力性扭曲，而且要盡可能舒適以提高病人的耐受能力和減少對(duì)肢體功能的影響。

三、術(shù)后處理

術(shù)后正確有效的治療也是保證組織瓣成活的重要環(huán)節(jié)。因?yàn)樵撌中g(shù)有兩個(gè)供區(qū)即皮瓣供區(qū)及血管供區(qū)，手術(shù)完畢兩個(gè)肢體的固定非常重要，不能牽拉、扭曲皮橋內(nèi)的血管蒂，術(shù)后加強(qiáng)抗感染、抗凝和抗痙攣及保暖等治療，周圍環(huán)境絕對(duì)禁煙，特別是對(duì)創(chuàng)面合感染者，除術(shù)前抗感染、傷口換藥保持創(chuàng)面清潔等充分準(zhǔn)備外，術(shù)后也應(yīng)按細(xì)菌養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選擇合適抗生素進(jìn)行有效的抗感染治療，以保證傷口愈合。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀查皮瓣的色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等，出現(xiàn)血管危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡快處理，以保證組織瓣成活率。

皮橋切斷時(shí)間一般在術(shù)后4-6周。切斷前一般需阻斷血管蒂而進(jìn)行側(cè)支循環(huán)訓(xùn)練。若受區(qū)損傷廣泛或者瘢痕不能徹底切除，以及術(shù)后出現(xiàn)過(guò)血管危相等，都可以視情況推遲數(shù)周再行斷蒂。

四、總結(jié)

（一）橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

此手術(shù)方法拓寬了組織瓣移植的臨床應(yīng)用范圍，無(wú)疑對(duì)受區(qū)無(wú)健康血管可供吻合，且已瀕臨截肢的嚴(yán)重特殊創(chuàng)傷的修復(fù)提供了一種新的治療手段，從而最大限度地減少肢體的傷殘，保留肢體的功能，避免截肢。

①可修復(fù)的缺損面積大，可修復(fù)的缺損類型多，組織瓣成活率較高。

②可利用的組織瓣類型多樣，不僅有各類單純皮瓣（背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等），也有帶骨、肌、皮的復(fù)合組織瓣（肩胛骨皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣等），提高了對(duì)復(fù)雜組織缺損的治療手段。

③可用于交叉的修復(fù)手段豐富：雙下肢橋式交叉，上下肢橋式交叉，雙上肢橋式交叉。

④可修復(fù)的范圍廣，上肢的活動(dòng)范圍廣，手幾乎可以到達(dá)身體的任何一個(gè)部位，因此，如果用上肢作血管供區(qū)，那么，理論上身體幾乎任何部位的組織缺損都可以通過(guò)橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)來(lái)修復(fù)。

⑤對(duì)創(chuàng)面的清創(chuàng)僅局限在創(chuàng)面內(nèi)，無(wú)需再進(jìn)一步解剖尋找血管，減少了對(duì)患處的進(jìn)一步損傷。

⑥可應(yīng)用的領(lǐng)域廣泛，在重建修復(fù)外科，整形外科等均可使用，還可以利用此手術(shù)方法修復(fù)一般組織瓣移植術(shù)無(wú)法修復(fù)的頭顱和面部的皮膚缺損。

（二）橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)的不足

但是此手術(shù)方法需要破壞健側(cè)肢體的一組知名主干血管，以犧牲移植的組織和用于建立暫時(shí)血供的血管為代價(jià)；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)難度大，要求手術(shù)者必須具備豐富的解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)和嫻熟的顯微外科技術(shù)；術(shù)后需有人嚴(yán)密觀察；術(shù)后斷蒂需要4-6周，肢體固定于特定位置時(shí)間較長(zhǎng)，患者多有不適。因此在應(yīng)用時(shí)宜十分謹(jǐn)慎，否則組織瓣壞死，后果將十分嚴(yán)重。

目前，橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)因其存在的局限與不足，與其他組織瓣移植方式相比，在臨床的應(yīng)用還不是很廣泛。但是隨著顯微外科技術(shù)的日益提高，以及此手術(shù)方式獨(dú)具的實(shí)用性和適應(yīng)性，其應(yīng)用前景十分廣闊，相信在以后的整形重建外科、燒傷外科、顱腦外科等都將得到廣泛的應(yīng)用，其手術(shù)方式也會(huì)有顯著的改進(jìn)與提高。