喬玉莉 高向陽(yáng) 王君

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）又稱綠膿桿菌，屬于革蘭陰性（Gram negative，G-）桿菌，是非發(fā)酵糖細(xì)菌。銅綠假單胞菌無(wú)芽胞和莢膜，有1～3 根鞭毛，有運(yùn)動(dòng)能力，且具有較強(qiáng)的抵抗力，易定植、變異、產(chǎn)生多重耐藥性。此菌可以附著于正常人體的皮膚、呼吸道和腸道，以及醫(yī)療器械表面等，是臨床常見的重要致病菌，也是導(dǎo)致醫(yī)院感染和社區(qū)感染的主要病原菌［1-2］。有研究顯示，銅綠假單胞菌感染導(dǎo)致患者死亡的概率較高，隨著化療、免疫抑制劑、抗菌藥物等治療手段的廣泛使用，醫(yī)院的感染途徑、易感人群、感染源均明顯增多，醫(yī)院感染呈逐漸加重的趨勢(shì)。2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，銅綠假單胞菌的分離率占G-菌的12.0%，位居第三［3］。銅綠假單胞菌能夠引起嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是導(dǎo)致囊性纖維化患者發(fā)病和死亡的最主要原因［4］，使血液感染的病死率從20%升至50%［5］，此外還可引泌尿系感染等。臨床曾經(jīng)認(rèn)為治療銅綠假單胞菌感染最有效的藥物是亞胺培南，其已被廣泛用于治療銅綠假單胞菌引起的感染，但越來(lái)越多的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南產(chǎn)生了耐藥性。隨著抗菌藥物的選擇壓力增加，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥情況日趨嚴(yán)重，且常出現(xiàn)多重耐藥，大大增加了臨床抗感染治療的難度，也帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。銅綠假單胞菌具有多種耐藥機(jī)制和毒力因子，這些因素共同解釋了銅綠假單胞菌引起的廣泛感染以及由此產(chǎn)生的抗菌藥物耐藥性，因此應(yīng)對(duì)耐藥菌株的產(chǎn)生在臨床工作中日益具有挑戰(zhàn)性。本研究通過(guò)收集2018—2020 年本院臨床送檢標(biāo)本中分離出的銅綠假單胞菌，對(duì)其耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在幫助臨床治療和監(jiān)測(cè)多重耐藥銅綠假單胞菌感染，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018—2020 年從普洱市人民醫(yī)院送檢的臨床標(biāo)本中分離的1 411 株銅綠假單胞菌的特征，包括標(biāo)本來(lái)源、科室分布及對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率。所有菌株均采用VITEK2-compact微生物鑒定系統(tǒng)GN卡進(jìn)行鑒定［6］。質(zhì)量控制（質(zhì)控）菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922。

1.2 儀器與試劑 VITEK2-compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀和DensuCHEK plus 細(xì)菌濁度儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃股份有限公司。哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板、MH 平板［6］均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司；實(shí)驗(yàn)中所用藥敏紙片均購(gòu)自溫州康泰生物技術(shù)有限公司。

1.3 研究方法 剔除同一患者分離得到的相同菌株，所有菌株使用高壓滅菌紙片于-80 ℃保存。實(shí)驗(yàn)時(shí)將菌株復(fù)蘇到血平板得到單個(gè)菌落，用于藥物敏感試驗(yàn)。常用的抗菌藥物有哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、美洛培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。采用瓊脂稀釋法檢測(cè)所有菌株對(duì)以上抗菌藥物的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），實(shí)驗(yàn)方法及結(jié)果判斷參照2020 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的方法進(jìn)行操作和判讀［7］。

1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2021PYEC025），所有檢測(cè)均獲得過(guò)患者或家屬的知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 2018—2020 年本院共分離到銅綠假單胞菌1 411 株，占檢出G-菌總數(shù)的13.16%（1 411/10 721），其中每年檢出的銅綠假單胞菌在G-菌總數(shù)中的占比分別為2018 年11.77%，2019 年12.94%，2020 年14.58%，3 年間銅綠假單胞菌在G-桿菌中的占比呈逐年上升趨勢(shì)。見表1。

表1 2018—2020 年本院檢出的銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌總數(shù)中的占比比較

2.2 標(biāo)本來(lái)源 2018—2020 年本院分離銅綠假單胞菌來(lái)源以痰液標(biāo)本最多，占58.47%（825/1 411），其次是尿液標(biāo)本〔19.21%（271/1 411）〕、分泌物標(biāo)本〔9.99%（141/1 411）〕、其他類型標(biāo)本〔12.33%（174/1 411）〕。本院檢出銅綠假單胞菌最多的科室排名前3 位的分別為神經(jīng)外科〔20.98%（296/1 411）〕、呼吸科〔13.96%（197/1 411）〕和重癥醫(yī)學(xué)科〔12.97%（183/1 411）〕。

2.3 銅綠假單胞菌對(duì)12 種常用抗菌藥物的耐藥率比較 2018—2020 年本院分離出銅綠假單胞菌的耐藥率基本呈逐年上升趨勢(shì)。在檢出的1 411 株銅綠假單胞菌對(duì)12 種常見抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)中，敏感率最高的是阿米卡星（78.31%），其次是慶大霉素（72.53%）；耐藥率最高的是亞胺培南（30.21%），氨曲南（29.36%）和美羅培南（29.06%）也存在較高的耐藥率。見表2。

表2 2018—2020 年本院檢出的1 411 株銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率比較

2.3 銅綠假單胞菌多重耐藥情況 2018—2020 年本院共檢出464 株多重耐藥的銅綠假單胞菌，占全部銅綠假單胞菌的32.88%，其中每年檢出多重耐藥銅綠假單胞菌占比分別為2018 年28.75%，2019 年31.17%和2020 年37.17%，亦呈逐年上升趨勢(shì)。多重耐藥銅綠假單胞菌中，耐藥率最高的抗菌藥物是亞胺培南（91.81%），其次是美羅培南（88.36%）；敏感率最高的是阿米卡星（35.99%），其次是慶大霉素，敏感率為26.35%。見表3。

表3 2018—2020 年本院檢出的464 株多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥情況分析

3 討論

銅綠假單胞菌廣泛分布在自然界中，水、土壤、空氣、人體皮膚、呼吸道、腸道等都是其定植場(chǎng)所。銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，同時(shí)也是臨床上最常見的機(jī)會(huì)致病菌之一，以呼吸系統(tǒng)感染為主，現(xiàn)已成為醫(yī)院院內(nèi)感染的主要病原菌之一［8-9］。

本研究中，本院檢出的銅綠假單胞菌在G-菌中有較高占比（13.16%）；檢出銅綠假單胞菌最多的科室為神經(jīng)外科、呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科；樣本中分離的病原菌主要以痰液標(biāo)本和尿液標(biāo)本中分離最多，可引起呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染，其中呼吸道感染占58.47%。銅綠假單胞菌是上呼吸道的正常寄生菌，氣管切開、機(jī)械通氣和氣管插管等操作破壞了呼吸道正常的黏膜保護(hù)作用，容易造成呼吸道感染［10］。本院銅綠假單胞菌臨床檢出率和耐藥率均呈一定幅度逐年增長(zhǎng)，在對(duì)12 種常見抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)中，敏感率較高的是阿米卡星（78.31%）和慶大霉素（72.53%），耐藥率較高的是亞胺培南（30.21%）、氨曲南（29.36%）和美羅培南（29.06%）。分析原因可能是神經(jīng)外科和呼吸科患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，且患者機(jī)體免疫力較弱，尤其是呼吸科患者，常為多種細(xì)菌同時(shí)感染，造成大量使用廣譜抗菌藥物，從而進(jìn)一步誘發(fā)細(xì)菌耐藥。有研究表明，銅綠假單胞菌耐藥率最低的抗菌藥物是阿米卡星，且阿米卡星也是敏感率最高的抗菌藥物之一［11］，這與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，本院多重耐藥的銅綠假單胞菌所占比例較高（32.88%），抗菌藥物中耐藥率較高的是亞胺培南（91.81%）和美羅培南（88.36%），使臨床抗感染治療的難度增大。多重耐藥甚至廣泛耐藥的銅綠假單胞菌引起的臨床感染的治療非常困難，易發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，且銅綠假單胞菌存在多種耐藥的機(jī)制，因此需要定期對(duì)其多重耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)［12］。本院檢出的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)30.21%，多重耐藥的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率更高，達(dá)到91.81%。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制既復(fù)雜又多樣，因此一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，目前發(fā)現(xiàn)的耐藥機(jī)制主要有：① 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶；② 細(xì)胞膜通透性下降；③ 抗菌藥物作用靶點(diǎn)改變；④ 細(xì)菌生物被膜形成；⑤ 基因突變； ⑥ 獲得外源性耐藥基因；⑦ 其他耐藥機(jī)制，如整合子通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)座等方法在細(xì)菌間轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致銅綠假單胞菌多重耐藥的快速發(fā)展［13］。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南產(chǎn)生耐藥的主要原因有產(chǎn)生金屬酶、外排泵和D2 蛋白的缺失，也可能與近年來(lái)亞胺培南在臨床上的廣泛應(yīng)用有關(guān)。在銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制中，金屬β-內(nèi)酰酶是其產(chǎn)生最主要的碳青霉烯酶，此耐藥機(jī)制可以水解除氨曲南以外所有的β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物［14］。同時(shí)外膜孔蛋白OprD2 是碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)入菌體內(nèi)的特異性通道，而外膜孔蛋白OprD2 的缺失將導(dǎo)致銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥［15-16］。因此研究銅綠假單胞菌的耐藥規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，控制、延緩產(chǎn)生及擴(kuò)散耐藥性細(xì)菌具有重要意義。

銅綠假單胞菌在院內(nèi)感染中分布較廣，加之抗菌藥物的大量使用，因此其耐藥發(fā)生率也較高，導(dǎo)致銅綠假單胞菌的耐藥性日趨嚴(yán)重。綜上所述，通過(guò)分析本院2018—2020 年銅綠假單胞菌的耐藥情況，不難發(fā)現(xiàn)臨床分離的病原菌對(duì)常用抗菌藥物均存在一定程度的耐藥特性，病原菌的耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，因此醫(yī)院應(yīng)重視銅綠假單胞菌的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注銅綠假單胞菌的流行情況，加強(qiáng)相關(guān)部門的合作交流，以及院感防控，以尋找合適的應(yīng)對(duì)措施，阻止或減緩醫(yī)院感染的暴發(fā)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制存在多樣性，為更詳細(xì)地了解本地區(qū)銅綠假單胞菌的耐藥情況，下一步應(yīng)對(duì)銅綠假胞菌的耐藥機(jī)制進(jìn)行深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突