曲麗娟 王睿

室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)，多起源于右室流出道。室早若發(fā)作頻繁且集中，可引起心臟結(jié)構(gòu)改變以及泵功能衰竭，是心臟性猝死的危險(xiǎn)因素，需要及時(shí)有效的治療[1－2]。室早標(biāo)測(cè)可以采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)，Paso軟件承載于CARTO3系統(tǒng)中，起搏標(biāo)測(cè)時(shí)結(jié)合Paso軟件可以輔助術(shù)者更加精確地尋找消融靶點(diǎn)。筆者現(xiàn)報(bào)道一例癥狀性頻發(fā)室早應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合Paso軟件通過(guò)起搏標(biāo)測(cè)為主的方法成功消融室早。

患者男性，57歲，室早病史5年，平素規(guī)律口服胺碘酮，后因甲狀腺功能亢進(jìn)、肝功能異常改用索他洛爾。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室早3 072個(gè)，以早上6：00～9：00及下午14：00～8：00多發(fā)。患者可以明確分辨出每一次室早的發(fā)作，發(fā)作時(shí)胸痛明顯，并伴隨有明顯的心悸，已出現(xiàn)嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)?；颊呱吓_(tái)后監(jiān)護(hù)觀察30 min，室早發(fā)作少且不穩(wěn)定，給予異丙腎上腺素期間未見(jiàn)室早發(fā)作較前增多，但患者治療欲望強(qiáng)烈，遂決定三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下采用起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合Paso軟件的方法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)前心電圖(圖1)預(yù)判：患者室早發(fā)作時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯形態(tài)，下壁導(dǎo)聯(lián)R 波直立，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，QRS波寬度0.16 s；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波振幅≥0.5 mV；a VL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈r波，a VR 導(dǎo)聯(lián)呈QS形態(tài)；胸導(dǎo)于V3～V4移行，綜上所述，預(yù)判室早來(lái)源于右室流出道游離壁側(cè)，高位并偏后。遂穿刺右股靜脈，置入長(zhǎng)鞘，注入肝素2 000單位，連接灌注管路系統(tǒng)，在CARTO3三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下，送入消融導(dǎo)管，右室流出道建模，選取患者自身室早作為對(duì)比模板，于右室流出道游離壁側(cè)起搏標(biāo)測(cè)到滿意靶點(diǎn)，Paso軟件提示起搏心電圖與自身早搏相似度達(dá)98.9%(圖2)，應(yīng)用溫控模式(溫度：43℃，功率55 W ，鹽水流速17 ml/min)，放電50.67 s，放電過(guò)程中早搏消失，靶點(diǎn)周圍及肺動(dòng)脈右竇(圖3)上下鞏固放電，從開(kāi)始標(biāo)測(cè)到鞏固消融結(jié)束總耗時(shí)11 min，觀察50 min并反復(fù)靜脈推注異丙腎上腺素后原室早未出現(xiàn)，遂結(jié)束手術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，原室早未再出現(xiàn)，原早搏多發(fā)時(shí)間段無(wú)不適癥狀。

討論 射頻消融術(shù)治療室早技術(shù)成熟、并發(fā)癥少，其中右室流出道來(lái)源的室早消融成功率可達(dá)95%以上[2]。有研究表明，射頻消融術(shù)可以改善因室早造成的心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，減輕患者精神負(fù)擔(dān)，改善患者日常生活，其已經(jīng)逐漸成為治療頻發(fā)室早患者或藥物治療無(wú)效、癥狀明顯患者的首選方法[3－4]。室早的發(fā)生由身體的內(nèi)外環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、情緒等多個(gè)因素相互作用，造成室早發(fā)作隨機(jī)性強(qiáng)的特點(diǎn)。室早導(dǎo)管消融通常要求室早發(fā)作頻繁且穩(wěn)定，單一形態(tài)早搏超過(guò)1萬(wàn)以上，且選取24 h中早搏發(fā)作最為頻繁的時(shí)間段進(jìn)行，便于激動(dòng)標(biāo)測(cè)。激動(dòng)標(biāo)測(cè)選取領(lǐng)先于體表25 ms以上，且單極形態(tài)為QS的點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，進(jìn)行試消融。若消融過(guò)程中室早減少，說(shuō)明消融有效。若室早發(fā)作不頻繁可選擇起搏標(biāo)測(cè)為主的方法進(jìn)行消融。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)，Paso軟件會(huì)自動(dòng)化比對(duì)起搏心電圖與自身早搏形態(tài)相似度，量化每一個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖相似程度，用百分比顯示，并進(jìn)行綜合分析，得出一個(gè)總體相似度。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，起搏心電圖與自身室早形態(tài)相似度達(dá)95%以上，便可以試消融，我中心通常選取相似度達(dá)98%以上甚至相似度更高的靶點(diǎn)進(jìn)行消融。Paso軟件可以指導(dǎo)術(shù)者在三維指導(dǎo)下根據(jù)每一個(gè)導(dǎo)聯(lián)相似程度微調(diào)消融導(dǎo)管，使其更接近滿意的消融靶點(diǎn)。Paso軟件不再僅靠視覺(jué)比對(duì)起搏心電圖與自身室早的相似度，而是計(jì)算機(jī)直接得出，且可快速識(shí)別導(dǎo)管觸碰心肌引起的早搏，可減少人為誤差，更加簡(jiǎn)便快捷。

圖2 三維標(biāo)測(cè)結(jié)合Paso起搏標(biāo)測(cè)

圖3 右竇造影X 線影像