陳琢琦 亢芷蘭 李巍 王濤 陳偉華

[摘要]目的：探討電子線(xiàn)聯(lián)合A型肉毒毒素應(yīng)用于胸壁瘢痕疙瘩切除術(shù)后的作用效果。方法：2018年9月-2020年6月，筆者科室收治胸壁瘢痕疙瘩患者106例共106處，采用隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組53例，兩組均先手術(shù)切除瘢痕，觀察組術(shù)后采取早期電子線(xiàn)放射、A型肉毒毒素聯(lián)合治療，對(duì)照組術(shù)后只接受早期電子線(xiàn)放射治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組治愈率和有效率均顯著高于對(duì)照組，且觀察組滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在胸壁瘢痕疙瘩治療上，手術(shù)切除結(jié)合早期電子線(xiàn)、A型肉毒毒素聯(lián)合治療比術(shù)后單純應(yīng)用早期電子線(xiàn)照射治療效果更好，患者滿(mǎn)意度高，在臨床上可用于胸壁瘢痕疙瘩的治療。

[關(guān)鍵詞]病理性瘢痕;瘢痕疙瘩;放射治療;A型肉毒毒素;手術(shù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0028-04

Application Effect of Electron Beam Irradiation Combined with Botulinum Toxin Type A after Excision of Keloid on Chest Wall

CHEN Zhuo-qi，KANG Zhi-lan，LI Wei，WANG Tao，CHEN Wei-hua

（Department of Plastic Surgery，the Fourth Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of electron beam irradiation combined with botulinum toxin type A after excision of keloid on chest wall. Methods? From September 2018 to June 2020， 106 patients with chest wall keloid were treated in our department. They were randomly divided into the observation group and the control group， 53 cases in each group. The scar was removed first in both groups. The observation group was treated with early electron beam irradiation and botulinum toxin type A combined therapy after operation， while the control group was only treated with early electron beam irradiation after operation. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results? The cure rate and effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? In terms of the post-operational therapeutic effect on chest-wall keloid resection， the treatment combining electron beam irradiation and botulinum toxin type A performs better compared with the treatment using electron radiation alone. This synthetic treatment acquires high satisfaction among patients and can apply to the clinical therapy of keloid.

Key words： pathological scar; keloid; radiotherapy; botulinum toxin type A; surgical treatment

瘢痕疙瘩是一種皮膚在損傷愈合過(guò)程中，細(xì)胞內(nèi)膠原合成代謝功能亢進(jìn)，導(dǎo)致膠原纖維增生紊亂，瘢痕組織過(guò)度生長(zhǎng)的一種常見(jiàn)疾病，是一種皮膚良性真皮纖維增殖性腫瘤[1]。其中成纖維細(xì)胞異常增殖是瘢痕疙瘩形成的主要原因之一[2]。單純手術(shù)切除是瘢痕疙瘩治療的禁忌證，復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%～100%[3]，為防止術(shù)后瘢痕疙瘩沿切口形成或復(fù)發(fā)，應(yīng)行綜合治療。中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南指出，放射治療是一線(xiàn)治療方案，通過(guò)嚴(yán)格控制放射劑量，局部損傷可逆[4]，安全性佳，可有效預(yù)防術(shù)后瘢痕的復(fù)發(fā)[4-5]。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）安全性高、臨床效果顯著，并且對(duì)減輕切口張力和緩解瘢痕疙瘩導(dǎo)致的感覺(jué)異常方面療效顯著[6]，目前已在皮膚和美容領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[7-8]。電子線(xiàn)和BTX-A單獨(dú)應(yīng)用治療瘢痕疙瘩是臨床常規(guī)技術(shù)[9-10]，不違背倫理道德規(guī)范。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的胸壁瘢痕疙瘩患者106例共106處，病因：毛囊炎破潰后繼發(fā)性瘢痕疙瘩63例，各類(lèi)外傷術(shù)后14例，皮膚擦刮擦傷5例，蚊蟲(chóng)叮咬22例，病因遺忘2例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，根據(jù)患者門(mén)診號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)進(jìn)行分組：?jiǎn)翁?hào)分為觀察組，雙號(hào)分為對(duì)照組，每組53例。觀察組：男20例，女33例;年齡17～55歲，平均（36.7±4.2）歲;病程1～12年，平均（2.3±0.8）年;瘢痕面積0.3cm×0.3cm～2.5cm×4.2cm，平均（0.9±0.5）cm×（1.8±1.1）cm。對(duì)照組：男24例，女29例;年齡19～62歲，平均（39.2±3.6）歲;病程1.5～10年，平均（3.6±1.4）年;瘢痕面積0.3cm×0.4cm～3.1cm×4.7cm，平均（1.3±0.7）cm×（2.2±1.4）cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為自愿參加本研究，術(shù)前患者簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次治療前，未接受過(guò)任何治療;②病變符合瘢痕疙瘩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次治療前行正規(guī)治療;②其他部位瘢痕疙瘩;③既往有糖尿病、心血管疾病等慢性系統(tǒng)病史者;④存在精神障礙者;⑤免疫功能異常者;⑥病變存在感染者;⑦備孕、孕產(chǎn)婦或是哺乳期女性[11]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，是否處于疾病的急性發(fā)作期。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間以及傳染病術(shù)前八項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查。患者做好心理準(zhǔn)備，保持輕松。女性患者應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。根據(jù)胸壁瘢痕疙瘩的生長(zhǎng)位置、大小個(gè)性化設(shè)計(jì)縫合切口。

1.3 麻醉：以0.5%利多卡因+1：20萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。

1.4 術(shù)中操作：遵守?zé)o菌操作，按術(shù)前設(shè)計(jì)完整切除瘢痕疙瘩，根據(jù)日本學(xué)者Kim[12]的“5A-B”原則處理切口。分層減張縫合切口，加壓包扎。

1.5 術(shù)后綜合處理：兩組均術(shù)后8～10d拆線(xiàn)，觀察組術(shù)后采取早期電子線(xiàn)放射、A型肉毒毒素聯(lián)合治療，對(duì)照組術(shù)后只接受早期電子線(xiàn)放射治療。

1.5.1 BTX-A注射：縫合后即于切口兩側(cè)行BTX-A局部注射，100U BTX-A以生理鹽水2.5ml稀釋至40U/ml，注射層次為真皮層及肌層，根據(jù)切口長(zhǎng)度逐點(diǎn)注射，根據(jù)切口長(zhǎng)度、張力、皮膚條件、縫合結(jié)果及該濃度BTX-A擴(kuò)散距離等決定同側(cè)注射點(diǎn)間距1cm，注射點(diǎn)距切口垂直距離1cm，參照劉斌[13]、王琳[14]等的研究，每點(diǎn)注射計(jì)量為5U，注射總劑量<100U[15]。因BTX-A的治療具有時(shí)效性，觀察組患者首次注射半年后再次行注射治療[16]。

1.5.2 電子線(xiàn)放射治療：首次放射治療于術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行。使用美國(guó)瓦里安（VARIAN）21EX醫(yī)用直線(xiàn)加速器（6MeV）行高能電子線(xiàn)放射治療，放射點(diǎn)距創(chuàng)面10cm，照射范圍為手術(shù)切口及周?chē)?cm正常皮膚，照射野外皮膚用0.5mm鉛衣進(jìn)行放射防護(hù)。嚴(yán)格控制照射深度，總放射劑量控制在2 000cGy以下[17]。本研究單次放射劑量500cGy，每日1次，連續(xù)放射治療3d，或單次放射劑量800cGY，每日1次，連續(xù)放射治療2d。累計(jì)總放射劑量為1 500～1 600cGY。

1.6 術(shù)后護(hù)理：患處加壓包扎，術(shù)后24h內(nèi)冰敷，術(shù)后3d換藥，拆線(xiàn)前嚴(yán)禁沾水，半年內(nèi)禁止抽煙飲酒、食用辛辣刺激食品。

1.7 術(shù)后隨訪(fǎng)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪(fǎng)。根據(jù)《現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)》制定的分類(lèi)法判定療效[18]，見(jiàn)表1。有效率=痊愈率+顯效率。滿(mǎn)意度評(píng)分：患者自評(píng)，滿(mǎn)意度程度由低到高分別評(píng)分0～10分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)采取連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1～14個(gè)月不等，觀察組平均隨訪(fǎng)時(shí)間（12.1±0.3）個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪(fǎng)時(shí)間（12.1±0.4）個(gè)月，所有患者切口均為一期愈合。本實(shí)驗(yàn)充分了考慮研究因素以外的均衡性，兩組患者年齡（P=0.72>0.05）、性別（P=0.43>0.05）、隨訪(fǎng)時(shí)間（P=0.12>0.05）、瘢痕面積（P=0.36>0.05）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。觀察組治愈率和有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。觀察組滿(mǎn)意度評(píng)分為（8.89±0.78）分顯著高于對(duì)照組的（7.92±0.98）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 典型病例

3.1 病例1：觀察組患者，女，28歲，胸部瘢痕疙瘩11年。治療方法：手術(shù)切除最大瘢痕，術(shù)后采取早期電子線(xiàn)放射、A型肉毒毒素聯(lián)合治療。隨訪(fǎng)12個(gè)月，治療效果滿(mǎn)意，見(jiàn)圖1。

3.2 病例2：對(duì)照組患者，男，22歲，胸部擦皮傷3年，診斷為胸部瘢痕疙瘩。治療方法：手術(shù)切除瘢痕，術(shù)后采取早期電子線(xiàn)放射治療。隨訪(fǎng)12個(gè)月，治療效果良好，見(jiàn)圖2。

4? 討論

瘢痕疙瘩（Keloid）常繼發(fā)于各類(lèi)皮膚損傷，病變深度通常不超過(guò)真皮深層[19]，是一種人群中常見(jiàn)的多發(fā)病。其病變部位高出皮膚表面、質(zhì)硬韌、損傷后持續(xù)增生超過(guò)原有創(chuàng)傷范圍，感覺(jué)異常[20]，發(fā)病機(jī)理不明，具有難治愈、易復(fù)發(fā)和治療后復(fù)發(fā)率高等腫瘤類(lèi)疾病的特征[5]。胸壁瘢痕疙瘩不僅會(huì)引起異常痛癢，而且會(huì)影響外觀，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者身心健康[21]。

4.1 手術(shù)注意事項(xiàng)：瘢痕疙瘩應(yīng)早期進(jìn)行以手術(shù)為主體的綜合治療，否則將失去治療最佳治療時(shí)機(jī)[22]。手術(shù)作為綜合治療的主體，應(yīng)根據(jù)病變大小、部位和周?chē)M織情況制定個(gè)體化手術(shù)方式。通過(guò)手術(shù)治療和非手術(shù)治療結(jié)合，最大程度發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究中存在拆線(xiàn)后短期內(nèi)切口裂開(kāi)，可見(jiàn)拆線(xiàn)時(shí)間可根據(jù)切口具體愈合情況適當(dāng)延長(zhǎng)1～2d[23-24]。另應(yīng)注意真皮層假性愈合，該問(wèn)題可通過(guò)術(shù)中精細(xì)縫合，術(shù)后切口減張包扎制動(dòng)得到解決[24]。

4.2 BTX-A的治療機(jī)制：研究表明，張力是導(dǎo)致瘢痕疙瘩的形成和復(fù)發(fā)的重要因素[25]，胸壁是瘢痕疙瘩的易發(fā)部位且張力較大，BTX-A可減輕肌肉張力改善預(yù)后[26]。BTX-A是一種肉毒梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，作用機(jī)制是干擾周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛性麻痹，抑制橫紋肌的收縮。BTX-A被證實(shí)在切口縫合即刻或者術(shù)后24h內(nèi)注射，可有效預(yù)防瘢痕增生[27]。BTX-A作用于手術(shù)切口邊緣時(shí)，能縮小瘢痕面積、促進(jìn)切口愈合[28]，而且對(duì)緩解痛癢有顯著療效[29]。BTX-A可使絕大部分成纖維細(xì)胞停滯于非增殖期（G1期與G0期）[30]，而且能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的凋亡，降低Ⅰ/Ⅲ型膠原、TGF-β1和mRNA的表達(dá)[31-32]。其中TGF-β1與瘢痕疙瘩的發(fā)生和細(xì)胞外基質(zhì)病理性沉積及纖維化存在顯著關(guān)聯(lián)[33]。

4.3 電子線(xiàn)（Electron beam irradiation）的治療機(jī)制：瘢痕疙瘩雖為良性皮膚疾病，但是細(xì)胞生物學(xué)上具有腫瘤類(lèi)疾病的特征，所以經(jīng)研究證實(shí)，放射治療可以應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療[34]。放射治療能夠破壞DNA的分子結(jié)構(gòu)，抑制細(xì)胞增殖[35]，也能降低照射區(qū)域內(nèi)TGF-β的含量，使成纖維細(xì)胞生成、細(xì)胞外基質(zhì)和膠原纖維的合成減少[36]，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，抑制血管再生[37]。新生肉芽組織中幼稚的成纖維細(xì)胞對(duì)放射線(xiàn)敏感，術(shù)后首次放射治療時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)后24h內(nèi)[38]。電子線(xiàn)與其他放射線(xiàn)相比，能量較集中且能較精準(zhǔn)控制照射深度，約95%的能量有效作用于表淺部位，不對(duì)深部組織器官產(chǎn)生損害。電子線(xiàn)可有效抑制瘢痕疙瘩形成，臨床應(yīng)用安全可靠[5，39]。16歲以下兒童患者原則上不應(yīng)實(shí)施放射治療，若必須實(shí)行，需與放射治療科醫(yī)師會(huì)診確保治療安全性[5]。

胸壁是瘢痕疙瘩的高發(fā)區(qū)域之一，形成后不能自動(dòng)消退，除影響外觀外，常伴痛癢等感覺(jué)異常，給患者帶來(lái)身心痛苦。胸壁皮膚張力較大，當(dāng)發(fā)生毛囊炎、皮脂腺囊腫或其余損傷時(shí)易導(dǎo)致瘢痕疙瘩的產(chǎn)生。因此減張是胸壁瘢痕疙瘩治療的關(guān)鍵，綜合治療中除應(yīng)做到術(shù)中給予充分減張，精細(xì)縫合外，還應(yīng)在后續(xù)治療中維持切口低張力。術(shù)后在切口周?chē)⑸銪TX-A，可持續(xù)性抑制肌肉收縮，造成BTX-A作用時(shí)間內(nèi)切口低張力，做到持續(xù)性減張。BTX-A還能軟化瘢痕、促進(jìn)愈合[40]。胸部重要組織器官較多，行放射治療時(shí)，除療效外也應(yīng)考慮放射治療的安全性。電子線(xiàn)除能抑制瘢痕增生外，與其他放射源相比，具有照射能量集中，照射深度制控精準(zhǔn)，臨床應(yīng)用安全等顯著優(yōu)勢(shì)[5]。BTX-A和電子線(xiàn)放射輔助治療胸部瘢痕疙瘩具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、安全性高、患者滿(mǎn)意度高等顯著優(yōu)勢(shì)，可用于臨床治療。但兩者聯(lián)合臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和對(duì)患者更有利的個(gè)性化治療方案仍是未來(lái)臨床研究的重點(diǎn)。在未來(lái)研究中，應(yīng)從瘢痕疙瘩的病理生理學(xué)機(jī)制、分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)等角度進(jìn)一步研究以明確瘢痕疙瘩的發(fā)生機(jī)制，以期通過(guò)綜合治療等手段針對(duì)性攻克瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的難題。

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[收稿日期]2020-08-10

本文引用格式：陳琢琦，亢芷蘭，李巍，等.電子線(xiàn)聯(lián)合A型肉毒毒素在胸壁瘢痕疙瘩切除術(shù)后的應(yīng)用效果探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：28-31.