毛 自 陶 冶

支原體是目前已知最小和最簡單的無細(xì)胞壁原核細(xì)胞型生物，廣泛分布于自然界，有200余種，其中有16種寄生在人體中。目前從人類泌尿生殖道中已分離出來7種支原體，其中解脲支原體(Uu)和人型支原體(Mh)分離率較高且與泌尿生殖道感染密切相關(guān)[1]。在免疫功能低下的宿主中，Uu和Mh定殖率比在健康人群中更高，且更易引起嚴(yán)重的臨床癥狀[2]。目前為止在國內(nèi)還未報道有腎移植受者移植腎周支原體感染的病例，本文報告了國內(nèi)第一例腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)移植腎周支原體感染病例。

病史摘要

現(xiàn)病史36歲青年女性患者，因“血清肌酐(SCr)升高并規(guī)律透析3年余”于2020-03-04入院。既往高血壓病史3年余，平素予以苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦控制血壓。入院查體：體溫 37.1℃，脈搏 101次/min，呼吸20次/min，血壓 149/103 mmHg；神志清楚，精神一般，慢性病容，顏面部未見明顯水腫，右側(cè)頸部cuff導(dǎo)管固定在位；心肺查體未見異常；全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)提示貧血；肝功無異常；腎功及電解質(zhì)：SCr 878 μmol/L、尿素氮18.5 mmol/L、估算腎小球濾過率(eGFR)4.53 ml/(min·1.73m2)、鉀 7.59 mmol/L。胸、腹部CT提示：雙腎體積減??；右肺散在小結(jié)節(jié)，直徑約0.2～0.5 cm，多系炎性結(jié)節(jié)。

診療經(jīng)過完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2020-03-06行“同種異體腎移植術(shù)(DCD供腎)”，術(shù)后予以醋酸潑尼松、他克莫司、嗎替麥考酚酯等抗排斥治療，頭孢美唑預(yù)防抗感染治療1周，同時輔以護(hù)胃、補液等治療。術(shù)后第9天患者無明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、移植腎區(qū)脹痛、傷口滲出淡黃色血性液體等癥狀，無胸悶、咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛、尿量減少等癥狀。多次實驗室檢查示外周血白細(xì)胞及感染指標(biāo)升高。復(fù)查胸部CT檢測未提示肺部感染。血培養(yǎng)、真菌 G 試驗 、GM 試驗、結(jié)核感染 T 細(xì)胞檢測、呼吸道病原體檢測、巨細(xì)胞病毒檢測、EB病毒檢測均陰性。尿培養(yǎng)示：糞腸球菌菌量約5 000 CFU/ml。先后使用哌拉西林舒巴坦、莫西沙星、伏立康唑抗感染治療后尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，但患者仍反復(fù)發(fā)熱。2020-03-20予患者移植腎區(qū)切口部位部分拆線，安置引流管，多次送檢引流管分泌物均未查見病原微生物。2020-03-23復(fù)查腹部CT提示移植腎周圍見包裹性積液(圖1A)?？紤]患者可能為腎周感染，于次日急診行移植腎清創(chuàng)擴創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見移植腎周大量膿苔附著，輸尿管吻合口至恥骨后間隙見膿性分泌物。收集并送檢膿性分泌物組織，繼續(xù)安置引流管，同時予亞胺培南、伏立康唑抗感染治療。2020-03-28術(shù)中膿性分泌物培養(yǎng)示：支原體屬 較多(+++)，藥敏示對米諾環(huán)素敏感。

最后診斷：慢性腎臟病5期，同種異體腎移植術(shù)后，移植腎周感染(支原體)，腎性高血壓，貧血。

根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案為口服米諾環(huán)素 50 mg 2次/d治療3周。2020-03-31再次復(fù)查腹部CT示移植腎周積液消失(圖1B)?；颊咭浦材I區(qū)疼痛癥狀緩解，體溫逐漸降至正常，多次復(fù)查外周血白細(xì)胞及感染指標(biāo)下降(圖2)，多次送檢移植腎區(qū)引流管分泌物培養(yǎng)均為陰性。2020-04-08行移植腎周探查+移植腎區(qū)清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中未見膿性分泌物，對腹腔進(jìn)行了灌洗。術(shù)后送灌洗液培養(yǎng)無陽性結(jié)果。出院時患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛、血尿，無移植腎區(qū)不適，查體無陽性體征，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、感染指標(biāo)均未見異常(圖3)。在5個月的隨訪中未報告有癥狀復(fù)發(fā)。

圖1 A:2020-03-23腹部CT：移植腎周積液(↑) ;B:2020-03-31腹部CT：移植腎周積液消失

圖2 患者體溫及感染指標(biāo)變化圖

圖3 患者診療經(jīng)過示意圖

器官捐獻(xiàn)者

患者的供體是一位中年女性，因“突發(fā)意識障礙伴四肢抽搐2d”于2020-03-03入我院ICU，完善相關(guān)檢查后診斷“(1)左側(cè)額頂顳葉及左基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死;(2)腦疝”。我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診后考慮為不可逆性腦損傷。供體捐贈前的腎功：SCr 72 μmol/L、尿素氮 6.7 mmol/L、eGFR 72.32 ml/(min·1.73m2)；尿常規(guī)無異常，未行尿培養(yǎng)；C反應(yīng)蛋白 115 mg/L、降鈣素原 0.75 ng/mL；血培養(yǎng)、真菌G試驗 、GM試驗、TB-Xpert、結(jié)核抗體、呼吸道病原體檢測、乙型肝炎病毒檢測、丙型肝炎病毒檢測、梅毒檢測、HIV檢測、巨細(xì)胞病毒檢測、EB病毒檢測、Torch IgM均陰性；腹部超聲提示腎臟無異常。

討 論

支原體為寄生于人類目前已知最小的無細(xì)胞壁原核細(xì)胞型微生物，其中Uu 和 Mh 是引起泌尿生殖道感染的主要病原菌，在女性泌尿生殖道中的定殖率高于男性，通常與局部感染(尿道炎、腎盂腎炎、盆腔炎和圍產(chǎn)期感染)相關(guān)，可在免疫功能低下的宿主中誘發(fā)生殖器外感染[3-4]。移植患者支原體感染的起源可能是來自移植受者或供者泌尿生殖道的定植菌，腎移植受者在行泌尿生殖道相關(guān)的手術(shù)后將更容易發(fā)生支原體感染[5]。但是也有文獻(xiàn)報道未行泌尿生殖道相關(guān)手術(shù)的心、肺或肝移植受者發(fā)生Mh感染，在這些患者中，免疫抑制劑無疑是主要的危險因素[6]。Birch等[27]用隨機尿培養(yǎng)檢測Uu篩選了123例無癥狀的腎移植受者，具有陽性培養(yǎng)結(jié)果的患者還通過恥骨上膀胱穿刺尿檢(suprapubic aspiration，SPA)獲得的培養(yǎng)物進(jìn)行評估，結(jié)果示女性的SPA培養(yǎng)陽性率為28%，男性為1%，即在女性腎移植受者中Uu的定殖率高于男性。研究發(fā)現(xiàn)Mh已經(jīng)成為實體器官移植受者中公認(rèn)的病原體[8]。如有癥狀的器官移植支原體感染者未得到及時的診療，將導(dǎo)致移植物失功甚至患者死亡[6]。

對近20年已發(fā)表的8篇關(guān)于腎移植受者的移植腎周支原體感染的病案進(jìn)行分析和總結(jié)(表1)，發(fā)現(xiàn)腎移植受者移植腎周支原體感染的特點是：(1)最初表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱或移植部位出現(xiàn)疼痛，進(jìn)一步檢查后均會發(fā)現(xiàn)有移植腎周膿腫形成。(2)有癥狀的女性感染者多于男性，男女患者比例為5∶ 9。Gerber等[9]報道腎移植受者移植腎支原體感染的診斷依據(jù)僅僅是通過尿培養(yǎng)出陽性結(jié)果及給予經(jīng)驗性抗感染治療后患者臨床癥狀緩解、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰來反應(yīng)與支原體感染的因果關(guān)系，并未直接送檢移植腎周膿腫分泌物，因此沒有確鑿的證據(jù)表明支原體引起了移植物感染；且由于一些患者接受多種抗生素治療導(dǎo)致在這些個體中很難得出關(guān)于支原體(Uu、Mh)對特定治療方案反應(yīng)的確切結(jié)論。在Gerber等[9]和Pastural等[6]的研究中均出現(xiàn)了因診斷延遲，患者長期接受經(jīng)驗性的抗菌藥物治療，未及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果來進(jìn)行抗感染治療，從而導(dǎo)致患者感染癥狀反復(fù)持續(xù)、加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷，最終導(dǎo)致移植物失功[6,9]。Gerber等[9]研究中36歲的男性患者、28歲的女性患以及Camara等[10]研究中29歲的女性患者均出現(xiàn)抗感染治療結(jié)束后，2個月之內(nèi)感染癥狀再次復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)的感染癥狀比前一次更嚴(yán)重，采用之前同樣的抗感染治療方案均不能明顯緩解病情，對他們的性伴侶行尿培養(yǎng)檢測，結(jié)果顯示他們的性伴侶均是無癥狀支原體感染者；雖然所有患者及他們的性伴侶均接受了治療，但是最終Gerber等[10]研究中28歲女性患者的腎功能未能完全恢復(fù)。

表1 腎移植受者支原體感染病例總結(jié)

目前為止在國內(nèi)還未見腎移植受者移植腎周支原體感染的病案報道，本例患者是國內(nèi)首例，該患者在術(shù)后9d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、移植腎部位疼痛、白細(xì)胞增多、感染指標(biāo)升高，術(shù)后17天行腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)腎周有包裹性積液，急診行移植腎清創(chuàng)擴創(chuàng)術(shù)、送檢腎周膿性分泌物培養(yǎng)。由于本例患者的供腎者捐贈前尿常規(guī)檢測腹部超聲檢查腎臟無異常，所以本例患者腎周支原體感染的來源可能是自身或供者泌尿生殖道的定植菌。且同以往報道的移植患者腎周支原體感染病例，本例患者發(fā)生腎周支原體的主要危險因素是移植后使用免疫抑制劑致免疫功能低下，進(jìn)而誘發(fā)了感染。雖然患者的培養(yǎng)結(jié)果沒有明確是Uu還是Mh引起的感染，但根據(jù)陽性培養(yǎng)物行藥敏試驗并根據(jù)藥敏結(jié)果及時予以患者米諾環(huán)素抗感染治療，使得患者達(dá)到了最佳預(yù)后，順利出院且隨訪5月均無癥狀的復(fù)發(fā)。

小結(jié):在腎移植受者中，支原體(Uu和Mh)是腎周感染的主要病原體，免疫抑制是其主要的危險因素，可引起有癥狀的移植腎腎周膿腫形成、急性移植腎腎盂腎炎、移植物功能障礙以及泌尿生殖道外感染，尿培養(yǎng)檢測結(jié)果不一定為陽性，不能作為唯一診斷依據(jù)，送檢腎周膿腫分泌物和腹腔灌洗液對于患者來說是至關(guān)重要的確診手段。四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物是經(jīng)驗性治療泌尿生殖道支原體感染的常用藥物，但腹腔清創(chuàng)和根據(jù)藥敏結(jié)果選擇針對性抗感染用藥才是腎移植支原體感染有癥狀患者的首選，不僅縮短了感染病程，還可避免移植物失功。同時，腎周支原體感染治療后再復(fù)發(fā)也是值得關(guān)注的問題，對患者性伴侶同時進(jìn)行檢測和治療可能是避免患者再復(fù)發(fā)的有效措施，但因目前報道病例較少不足以支撐該論點，還需大量的病例研究來驗證。