周然 黃雅蓮 李娜 黃春蕾 周欣欣 彭維 李敏 方艷春

[摘要] 目的 探討重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生急性應(yīng)激障礙的影響因素，為重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行心理護(hù)理及心理支持提供依據(jù)。 方法 選取2018年11月至2019年5月河北省唐山市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)患者412例。應(yīng)用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷評(píng)分并確診急性應(yīng)激障礙后，給予一般資料問(wèn)卷、心理彈性量表、社會(huì)支持評(píng)定量表及艾森克人格問(wèn)卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版-E量表進(jìn)行評(píng)測(cè)，分析影響其急性應(yīng)激障礙發(fā)生的相關(guān)因素。 結(jié)果 重癥監(jiān)護(hù)患者斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷總得分為（87.192±10.372）分，心理彈性量表得分為（41.318±9.717）分。單因素分析顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況、年齡及心理彈性水平是重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生急性應(yīng)激障礙的影響因素（P<0.05）。多元線(xiàn)性回歸分析顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)收入狀況及心理彈性水平是其影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 重癥監(jiān)護(hù)患者急性應(yīng)激障礙水平較高，建議給予更多心理護(hù)理及心理支持，尤其對(duì)低年齡、高收入、心理彈性水平低的重癥監(jiān)護(hù)患者應(yīng)給予更多關(guān)注，避免發(fā)展成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

[關(guān)鍵詞] 急性應(yīng)激障礙;重癥監(jiān)護(hù)患者;影響因素;斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R395.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0163-05

Analysis of impacting factors of acute stress disorder in ICU patients

ZHOU Ran1 HUANG Yalian1， 2 LI Na1? HUANG Chunlei3? ?ZHOU Xinxin1? ?PENG Wei1? ?LI Min1? ?FANG Yanchun1

1.School of Nursing， University of South China， Hengyang? ?421001， China; 2.The Central Hospital of Shaoyang in Hu′nan Province， Shaoyang? ?422000， China; 3.Department of Gastroenterology， the Central Hospital of Shaoyang in Hu′nan Province， Shaoyang? ?422000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of acute stress disorder in ICU patients， and to provide a basis for psychological nursing and psychological support for ICU patients. Methods A total of 412 ICU patients admitted to a grade 3A hospital in Tangshan City in Hebei Province from November 2018 to May 2019 were selected. After the patients were evaluated by Stanford acute stress reaction questionnaire and diagnosed as acute stress disorder， they were evaluated by general data questionnaire， psychological resilience scale， social support rating scale and Eysenck personality questionnaire short form scale Chinese version-E scale， and the related factors impacting the occurrence of acute stress disorder were analyzed. Results The total score of Stanford acute stress reaction questionnaire and resilience scale in ICU patients were （87.192±10.372） points and （41.318±9.717） points， respectively. Univariate analysis showed that gender， marital status， educational level， personal economic income， age and resilience level were the impacting factors of acute stress disorder in ICU patients（P<0.05）. Multivariate linear regression analysis showed that age， economic income and resilience level were the impacting factors（P<0.05）. Conclusion It is suggested that more psychological nursing and psychological support should be given to ICU patients with higher level of acute stress disorder. In particular， more attention should be paid to the ICU patients with low age， high income and low level of resilience， so as to avoid the development of post-traumatic stress disorder.

[Key words] Acute stress disorder; ICU patients; Impacting factors; Stanford acute stress reaction questionnaire

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）是急危重癥患者搶救治療和許多大型手術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)、護(hù)理的重要科室。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)患者治愈率逐漸提升，在生理問(wèn)題大部分得到解決后，患者的心理問(wèn)題逐漸得到重視。重癥監(jiān)護(hù)患者處在各種儀器報(bào)警聲的包圍之中，患者病情及管路迫使其活動(dòng)受限，機(jī)械通氣致患者溝通障礙，吸痰等操作給患者帶來(lái)異常的刺激，因此ICU的治療經(jīng)歷也可以作為一種創(chuàng)傷體驗(yàn)，使重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生急性應(yīng)激障礙（Acute stress disorder，ASD）。有研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)患者ASD發(fā)病率高于一般住院患者[1]，并且對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有預(yù)測(cè)作用[2]。本研究通過(guò)對(duì)發(fā)生ASD的重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行調(diào)查，旨在了解重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生ASD的影響因素，為此類(lèi)患者的心理護(hù)理及心理支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取2018年11月至2019年5月河北省唐山市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥監(jiān)護(hù);②認(rèn)知能力正常;③年齡≥18歲;④同意參與本研究;⑤經(jīng)精神科醫(yī)生確診為ASD[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU轉(zhuǎn)出后1個(gè)月內(nèi)再次入住ICU;②合并精神疾病癥狀，有精神病史及精神病家族史;③有嗜酒及藥物依賴(lài)史[4]。

1.2 方法

采用規(guī)范統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)本次研究的目的、意義和保密原則進(jìn)行解釋說(shuō)明，獲得研究對(duì)象及家屬知情同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在患者入住ICU第2天至第28天的每天17∶00，采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷（SASRQ）與患者進(jìn)行一對(duì)一面談?wù){(diào)查，對(duì)于無(wú)法自行書(shū)寫(xiě)的患者，由研究者逐條詢(xún)問(wèn)后代為填寫(xiě)，直至確診ASD或患者轉(zhuǎn)出ICU停止調(diào)查?；颊逽ASRQ問(wèn)卷≥40分時(shí)，由精神科醫(yī)生確診。確診ASD后，進(jìn)行一般資料、艾森克人格問(wèn)卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版、心理彈性及社會(huì)支持量表調(diào)查。一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、文化程度、個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入狀況、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、治療方式、機(jī)械通氣狀況及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用狀況等。分析影響其ASD發(fā)生的相關(guān)因素。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷（Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ）? SASRQ是評(píng)估ASD的常用量表之一，由多個(gè)分量表組成，包含30個(gè)條目，分別構(gòu)成分離性癥狀、對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷事件的回避、激惹癥狀及社會(huì)功能損害5個(gè)維度。該量表中文版由廣東省人民醫(yī)院侯彩蘭翻譯。全量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.930，相關(guān)系數(shù)為0.729～0.812。計(jì)分方法為各條目采用6級(jí)評(píng)分，0分=“沒(méi)有體驗(yàn)”，5分=“總是體驗(yàn)”，總分范圍為0～150分，分?jǐn)?shù)高低可代表ASD嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越低，代表ASD癥狀越輕[5]。

1.3.2 心理彈性量表（Connor-davidson resilience scale，CD-RISC）? CD-RISC中文版由于肖楠等翻譯修訂，包括堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀三個(gè)因子，共25個(gè)項(xiàng)目。堅(jiān)韌維度共13項(xiàng)，力量維度共8項(xiàng)，樂(lè)觀維度共4項(xiàng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，信效度良好。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0=“從不”，4=“幾乎總是”?？偡址秶?～100分，分?jǐn)?shù)高低可代表患者的心理彈性程度，得分越低，心理彈性水平越低。以51分為分界，將患者分為心理彈性高、低水平組[6]。

1.3.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social support rate scale，SSRS）? 該量表由肖水源等設(shè)計(jì)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82，信效度良好。按分?jǐn)?shù)分為低、中、高三個(gè)水平，其中低水平<35分，中水平35～45分，高水平>45分[7]。

1.3.4 艾森克人格問(wèn)卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版-E量表（Eysenck personality questionnaire-revised，short scale for chinese，EPQ-RSC）? EPQ-RSC由錢(qián)銘怡修訂，Cronbach′s α系數(shù)為0.75，分半信度為0.75，穩(wěn)定性較高。量表共12題，其中正向題“是”為1分，“否”為0分;反向題“是”為0分，“否”為1分，結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分表示。E量表分?jǐn)?shù)高者代表外向，分?jǐn)?shù)低者代表內(nèi)向[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以重癥監(jiān)護(hù)患者SASRQ總分為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 412例重癥監(jiān)護(hù)患者一般資料

本研究共選取重癥監(jiān)護(hù)患者412例，年齡19～85歲，平均（56.30±15.06）歲。青年（19～35歲）42例，中年（36～59歲）171例，老年（60歲及以上）199例;中老年患者比例較高，青年患者比例較少。男性256例，女性156例;男性患者較多。學(xué)歷小學(xué)及以下122例，中學(xué)227例，大專(zhuān)及以上63例。經(jīng)濟(jì)收入3000元及以下30例，3001～5000元259例，5001～8000元117例，8001元及以上6例;經(jīng)濟(jì)收入3001～8000元比例較高?；橐鰻顩r未婚12例，已婚354例，離異7例，喪偶39例;已婚比例較高。見(jiàn)表1。

2.2 412例重癥監(jiān)護(hù)患者的心理狀況評(píng)分

412例重癥監(jiān)護(hù)患者的SASRQ得分為（87.192±10.372）分，其中分離維度得分為（34.876±4.514）分，再體驗(yàn)維度得分為（23.677±2.726）分，回避維度得分為（24.566±3.240）分，激惹維度得分為（25.701±2.519）分。社會(huì)支持量表得分為（35.879±7.021）分。心理彈性量表得分為（41.318±9.717）分，其中樂(lè)觀維度得分為（9.464±2.072）分，力量維度得分為（16.303±3.704）分，堅(jiān)韌維度得分為（26.461±5.070）分。

2.3重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生ASD的單因素分析

重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生ASD的單因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用支付方式、機(jī)械通氣狀況、居住地、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、入住ICU次數(shù)、治療方式、本地就醫(yī)狀況、性格及社會(huì)支持水平因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況、年齡及心理彈性水平是重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生ASD的影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4重癥監(jiān)護(hù)患者ASD影響因素的多元回歸分析

以SASRQ總分為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，性別、婚姻狀況、文化程度、個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入狀況、年齡及心理彈性水平以實(shí)際值進(jìn)入，按照α=0.05入，α=0.10出的標(biāo)準(zhǔn)，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)收入狀況及心理彈性水平最終進(jìn)入回歸方程。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 重癥監(jiān)護(hù)患者ASD處于高水平

本研究中，患者斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷得分為（87.192±10.372）分，遠(yuǎn)高于劉萍萍等[9]的研究中腦損傷患者的得分（47.85±25.872）分，提示重癥監(jiān)護(hù)患者急性應(yīng)激障礙水平較高。其原因在于以下方面，首先，重癥監(jiān)護(hù)患者病情危重，大部分經(jīng)歷過(guò)搶救或目睹過(guò)搶救，治療方式復(fù)雜，有各種儀器如呼吸機(jī)、血濾等輔助治療，患者心理壓力大。每天輸液治療時(shí)間長(zhǎng)，甚至24 h連續(xù)治療，同時(shí)ICU工作人員倒班工作，容易使患者喪失時(shí)間感[10]，從而產(chǎn)生各種心理問(wèn)題。其次，ICU環(huán)境封閉，受燈光、儀器報(bào)警音、患者排便異味、搶救情境等[11]外部因素影響，同時(shí)封閉環(huán)境家屬探視時(shí)間有限，患者長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)處，得不到有效的社會(huì)支持?；颊咴谧陨聿∏楹铜h(huán)境影響雙重作用下，心理壓力大于一般住院患者，與本研究問(wèn)卷及量表評(píng)價(jià)結(jié)果一致?；颊邌?wèn)卷得分高，表現(xiàn)出更多的陽(yáng)性體征，主要包括創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)、回避與麻木、高度警覺(jué)狀態(tài)、恐懼、易激惹或淡漠、焦慮抑郁等，這些陽(yáng)性體征如不能得到有效緩解，可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在ICU發(fā)生率高的原因之一[12]。因此應(yīng)重視患者ASD的發(fā)生，提供有效的預(yù)防和治療措施，給予患者更多心理護(hù)理及心理支持，避免發(fā)展成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

3.2重癥監(jiān)護(hù)患者ASD影響因素

3.2.1 年齡越大，急性應(yīng)激障礙程度越低? 本研究結(jié)果顯示，年齡與斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷得分呈負(fù)相關(guān)（t=-2.301，P=0.022），與金婉婉等[13]對(duì)急性心肌梗死患者的研究結(jié)果不同，但與劉萍萍等[9]對(duì)腦損傷患者的研究結(jié)果一致。高齡患者收入相對(duì)固定，尤其是退休患者，患病不會(huì)對(duì)其收入產(chǎn)生影響;而且患者人生閱歷豐富，可能經(jīng)歷過(guò)更多的疾病過(guò)程，對(duì)疾病后的生活情況接受度較高[14];此類(lèi)患者對(duì)預(yù)后要求相對(duì)較低，對(duì)身體傷殘接受度較高[15]，而傷殘接受度又與患者發(fā)生應(yīng)激障礙呈顯著負(fù)相關(guān)[16]。而低齡患者處于事業(yè)上升期，工作收入彈性較大，可上升空間大，并且身為家庭主要收入來(lái)源，肩負(fù)著贍養(yǎng)老人和照顧兒童的任務(wù)[17]，患病影響患者工作，導(dǎo)致其喪失收入或收入降低，患者會(huì)產(chǎn)生心理落差;且此類(lèi)患者有些為首次患病或患病體驗(yàn)較少，對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)程度遠(yuǎn)高于高齡患者[18];其患病后接受期長(zhǎng)，期間各種心理問(wèn)題的發(fā)生率均較高[19]。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)收入狀況越高，ASD程度越高? 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)收入狀況與斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷得分呈正相關(guān)（t=3.834，P=0.000），與袁志等[20]對(duì)顱腦外傷患者的研究結(jié)果不同。重癥監(jiān)護(hù)患者的治療方式復(fù)雜，儀器使用和藥物治療較一般住院患者更多，費(fèi)用遠(yuǎn)高于一般住院患者，加重患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高收入同時(shí)意味著高消費(fèi)，該群體本身家庭消費(fèi)較大?；颊呋疾『螅粌H喪失或降低本人的收入，住院的花費(fèi)同時(shí)會(huì)加重其家庭的負(fù)擔(dān)，患者會(huì)產(chǎn)生自責(zé)的心理，且疾病對(duì)患者生理功能的影響，以及疾病對(duì)其以后的學(xué)習(xí)工作和生活的影響，均會(huì)對(duì)其造成嚴(yán)重的心理壓力。

3.2.3心理彈性水平越高，ASD程度越低? 本研究結(jié)果顯示，心理彈性水平與斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷得分呈負(fù)相關(guān)（t=-2.487，P=0.013），這與成杰等[21]的研究結(jié)果一致。心理彈性水平表現(xiàn)了個(gè)人在面對(duì)逆境時(shí)的適應(yīng)能力，重癥監(jiān)護(hù)患者在隔離的環(huán)境中進(jìn)行治療，家屬探視時(shí)間有限，主要依靠個(gè)人的心理適應(yīng)能力。心理彈性水平較低的患者，負(fù)性情緒較多，當(dāng)遭遇嚴(yán)重的應(yīng)激事件時(shí)，不能合適地處理，坦然地面對(duì)。而生活經(jīng)歷豐富、對(duì)自身期待感低、家庭責(zé)任小、收入穩(wěn)定的患者，其心理彈性水平相對(duì)較高[22]，能更好地應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件，因此SASRQ得分更低，相對(duì)不易發(fā)生ASD。

綜上所述，ASD是重癥監(jiān)護(hù)患者急需解決的心理問(wèn)題，目前臨床對(duì)其重視程度不足。隨著重癥監(jiān)護(hù)患者的生存率不斷提高，醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)更多地關(guān)注重癥患者的心理問(wèn)題，及時(shí)并積極地提供幫助，尤其低齡患者人群需要得到更多的關(guān)注。護(hù)理人員可以采取ICU日記[23]、敘事護(hù)理[24]、共情護(hù)理[25]等多種心理護(hù)理干預(yù)措施，制訂有利于重癥監(jiān)護(hù)患者的規(guī)范化制度，實(shí)施合理化環(huán)境布局，以預(yù)防ASD的發(fā)生。本研究局限在單一地區(qū)及醫(yī)院，今后可擴(kuò)大研究地區(qū)及醫(yī)院，增大樣本量，進(jìn)行更深一步的研究。

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（收稿日期：2020-08-24）