龐志敏 密芳 張偉 周艷花 王晨

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科對中青年手外傷顯微修復(fù)術(shù)后功能康復(fù)的影響。 方法 選擇2018年1—6月我院手足外科的40例手外傷患者為對照組;2018年7—12月40例手外傷患者為觀察組。對照組采取常規(guī)康復(fù)程序干預(yù)，觀察組采用加速康復(fù)外科理念模式進(jìn)行干預(yù)，觀察兩組患者焦慮情緒評分、手關(guān)節(jié)總主動活動度（TAM）、康復(fù)鍛煉依從性及滿意度情況。 結(jié)果 觀察組焦慮情緒評分為（41.01±4.35）分，明顯低于對照組的（54.96±3.47）分，觀察組康復(fù)鍛煉依從性為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，觀察組TAM評分為（66.11±15.06）分，明顯高于對照組的（57.52±10.47）分，觀察組患者滿意度評分為（78.54±13.31）分，明顯高于對照組的（65.76±12.34）分，兩組上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對中青年手外傷修復(fù)術(shù)后實施加速康復(fù)外科理念干預(yù)，能顯著改善患者焦慮情緒，提高康復(fù)鍛煉依從性，促進(jìn)手功能恢復(fù)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;中青年;手外傷;功能康復(fù);顯微外科

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0180-04

Impacts of fast track surgery on functional rehabilitation of young and middle-aged patients with complex hand trauma after microsurgical repair

PANG Zhimin MI Fang ZHANG Wei ZHOU Yanhua WANG Chen

Department of Hand and Foot Surgery， Energy Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? 277800， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of enhanced recovery after surgery on functional rehabilitation of young and middle-aged patients with complex hand trauma after microsurgical repair. Methods Patients with hand trauma in Hand and Foot Surgery Department of our hospital from January to June 2018 were selected as the control group（n=40）. Meanwhile， patients with hand trauma from July to December 2018 were selected as the observation group（n=40）. The control group was intervened by conventional rehabilitation program， while the observation group was intervened by the enhanced recovery after surgery. The anxiety score， the total active motion（TAM）， rehabilitation exercise compliance and satisfaction of the two groups of patients were observed. Results The anxiety score of the observation group was（41.01±4.35） points， which was significantly lower to（54.96±3.47） points of the control group. The compliance of rehabilitation exercise of the observation group was 95.00%， which was significantly higher to 80.00% of the control group. The TAM score of hand joint of the observation group was（66.11±15.06） points， which was significantly higher to（57.52±10.47） points of the control group. The patient satisfaction score of the observation group was（78.54±13.31） points， which was significantly higher to（65.76±12.34） points of the control group. There were significant differences in the above indexes between the two groups（P<0.05） Conclusion Implementation of the intervention of enhanced recovery after surgery in young and middle-aged patients after hand trauma repair can significantly relieve the anxiety， boost the compliance with rehabilitation exercises of young and middle-aged patients after hand trauma repair， thus promoting the recovery of hand function and raise their satisfaction with medical services.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; The young and middle-aged; Hand trauma; Functional rehabilitation; Microsurgery

由于人們使用機(jī)械不當(dāng)或操作失誤等因素，手外傷是臨床上常見的一種損傷，可導(dǎo)致血管、肌腱、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等多方面損傷[1]。顯微外科修復(fù)術(shù)為手功能恢復(fù)創(chuàng)造了必要條件，但術(shù)后腫脹、疼痛、制動等又影響手功能的康復(fù)進(jìn)程。有研究顯示，手外傷術(shù)后1～3個月康復(fù)的早期介入可降低患者致殘程度，有效促進(jìn)手功能改善和提高其生活質(zhì)量[2]，因此手外傷術(shù)后早期康復(fù)的有效實施尤為重要。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后依據(jù)循證醫(yī)學(xué)各種已證實有效的優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)急，加快患者術(shù)后早期康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥等[3]。本研究為提高患者康復(fù)鍛煉依從性，增強(qiáng)術(shù)后早期康復(fù)效果，將ERAS理念應(yīng)用于中青年復(fù)雜手外傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—6月我院手足外科收治的40例手外傷患者為對照組;2018年7—12月40例手外傷患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)專業(yè)醫(yī)生確診為復(fù)雜性手外傷，既往無手關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙疾病者;②年齡17～43歲，均行急診顯微外科修復(fù)術(shù)者;③自愿參加研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，合并其他部位損傷，影響康復(fù)治療者;②患有先天性精神障礙，無法溝通交流者;③舊傷復(fù)發(fā)、二次治療者;④傷口未愈合、感染或嚴(yán)重疼痛等病情不穩(wěn)定，不能按照方案完成康復(fù)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組中，男21例，女19例，年齡18～43歲，平均（28.86±5.79）歲，受傷后到就診時間40 min至4 h，平均（1.71±0.36）h;對照組中，男22例，女18例，年齡17～43歲，平均（29.12±5.80）歲，受傷后到就診時間45 min至4 h，平均時間（1.72±0.26）h。兩組患者性別、年齡、受傷時間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)圍術(shù)期管理，如術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、健康教育及心理疏導(dǎo)等，出院日發(fā)放健康手冊，進(jìn)行康復(fù)宣教，出院后由主治醫(yī)師每月電話隨訪1次，了解患者康復(fù)情況，干預(yù)3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以ERAS理念為指導(dǎo)的管理模式干預(yù)3個月，成立ERAS管理小組。包括顯微外科醫(yī)師和護(hù)士、康復(fù)師、麻醉師和手術(shù)室等。按照“減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)”的ERAS原則，參考ERAS應(yīng)用于其他外科的成功經(jīng)驗，篩選循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，制訂手足顯微外科加速康復(fù)方案如下。

1.2.1 術(shù)前? ①心理干預(yù)：由于本組均為急診患者，對突如其來的外傷和急癥手術(shù)缺乏思想準(zhǔn)備，患者會出現(xiàn)不同程度的焦慮緊張。醫(yī)護(hù)人員及麻醉師應(yīng)與患者有效溝通，采用多模式方式宣教，告知患者病情、醫(yī)師團(tuán)隊優(yōu)勢和圍手術(shù)期各階段注意事項，介紹ERAS的安全性及有效性，避免出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒，獲得患者和家屬的理解配合[4]。②鎮(zhèn)痛：急性期的疼痛控制對于調(diào)整患者圍手術(shù)期生理及心理狀態(tài)至關(guān)重要，首選口服對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。③根據(jù)手術(shù)切口類別、創(chuàng)傷程度及抗菌藥物預(yù)防效果等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合考慮抗菌藥物應(yīng)用，為減少液體對循環(huán)系統(tǒng)造成的額外負(fù)擔(dān)盡量控制輸液量。

1.2.2 術(shù)中? ①體溫管理：有效的體溫管理具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥及降低分解代謝的作用，因此為了維持患者正常體溫，手術(shù)室內(nèi)控制溫濕度適宜，輸入液和沖洗液加溫35～37℃后再用。②控制輸液量：由于顯微外科均屬于精細(xì)復(fù)雜手術(shù)，時間長，特別是游離靜脈皮瓣手術(shù)，有供區(qū)、受區(qū)兩個術(shù)野，術(shù)中輸注大量低溫液體可導(dǎo)致機(jī)體溫度降低，因此由麻醉師和醫(yī)生根據(jù)實時監(jiān)測指標(biāo)，需要制訂個性化補(bǔ)液方案。③手術(shù)可使用氣壓止血帶，但止血帶壓力不應(yīng)設(shè)置過高，1次止血帶充氣時間不能超過1.5 h。

1.2.3 術(shù)后? ①術(shù)后需密切觀察患者手部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，防止不良事件發(fā)生[5]。用小枕將患肢抬至稍高于心臟水平，以改善手部軟組織水腫。根據(jù)患者耐受情況和麻醉類型盡早恢復(fù)進(jìn)食和下床室內(nèi)活動。保持病房干凈整潔，避免閑雜人員過多，讓患者感受到醫(yī)院良好的康復(fù)環(huán)境和工作態(tài)度[6]。②疼痛管理：疼痛是制約早期鍛煉和導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的重要因素。使用多模式鎮(zhèn)痛方案，反復(fù)評估疼痛，及時按階梯調(diào)整用藥種類、劑量及給藥方法[7]，并對患者進(jìn)行疼痛健康宣教，在功能鍛煉前額外給藥以營造無痛鍛煉環(huán)境。③促進(jìn)康復(fù)治療：術(shù)區(qū)高流量直接氧療，可使游離皮瓣及再植肢體局部氧分壓增大，提高再植組織成活率;采用輔助器具如靜止手部矯形器、自助矯形器等防止肌肉痙攣和手部畸形;采用熱敷、紅光、艾灸等物理治療措施，起到鎮(zhèn)痛、減輕水腫、軟化瘢痕的作用，有效緩解手部麻木、疼痛等癥狀[8];給予天然溫泉水浸泡，能夠松解手部關(guān)節(jié)、減輕腫脹[9]，增大關(guān)節(jié)活動度。④早期功能鍛煉：患者術(shù)后即可被動活動健側(cè)肢體，麻醉恢復(fù)后開始主動鍛煉，如患側(cè)上肢未受傷關(guān)節(jié)主動運動及患手健指被動、主動運動、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動及牽拉訓(xùn)練等，佩戴支具患者在支具保護(hù)下訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練要遵循個體化、漸進(jìn)性原則，應(yīng)根據(jù)患者個體情況及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練策略，切忌暴力被動鍛煉。患者因疼痛而無法活動時可給予鎮(zhèn)痛和輔助訓(xùn)練。

1.2.4 延伸康復(fù)措施? ①建立微信群，微信管理者每周一20：00將手外傷相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練視頻發(fā)放至微信群中，便于患者隨時學(xué)習(xí)，患者之間也可以進(jìn)行經(jīng)驗分享。②每2周1次現(xiàn)場訪視：主動與患者溝通，使其認(rèn)識到術(shù)后延續(xù)康復(fù)治療的重要性，向患者傳達(dá)康復(fù)訓(xùn)練計劃、手功能恢復(fù)期間注意事項及三餐營養(yǎng)搭配知識[10]。為增加機(jī)體抵抗力，多食用高能量、高蛋白及高維生素食物，禁止飲酒和食用辛辣刺激性食物;告知患者自我護(hù)理常識，手部體位擺放及患肢的觀察;為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免情緒波動，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導(dǎo)患者緩解疼痛、自我放松等技巧;糾正康復(fù)訓(xùn)練中的錯誤，及時答疑解惑，手功能恢復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行，提醒患者及時復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用手指總主動活動度（Total active motion，TAM）評價患者手運動功能[11]：并與健側(cè)手指活動度相比較，TAM=總體主動性屈曲度一總體主動伸直受限度。優(yōu)：TAM值在220°以上，手部屈伸自如;良好：TAM為健側(cè)的75%以上，TAM值在200°～220°;尚可：患側(cè)TAM>健側(cè)的50%，TAM值在180°～199°;差：患側(cè)TAM<健側(cè)的50%，TAM值在180°以下。優(yōu)良率 =優(yōu)例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）依從性：依據(jù)“手外傷康復(fù)鍛煉手冊”制訂鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，以按時、按量依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)鍛煉評價患者康復(fù)依從性，采用李克特5級量表評分法，將功能康復(fù)依從性分為“總是、經(jīng)常、有時、很少、從不”5個等級，并賦予4、3、2、1、0分，依從性=（完全依從例數(shù)+基本依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好。（3）采用Zung編制的醫(yī)院焦慮自評量表評定。該量表均由20個陳述句和相應(yīng)條目組成，采用0～3分的4級評分?？偡志鶠?0分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有焦慮癥狀，評分越高說明焦慮越嚴(yán)重。（4）滿意度：由研究組自制的滿意度表進(jìn)行評價，共20個條目，主要包括醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、早期鍛煉管理、溝通交流能力、加速康復(fù)流程管理五個維度，采用5級評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮情緒評分和康復(fù)鍛煉依從性比較

觀察組焦慮情緒評分為（41.01±4.35）分，明顯低于對照組的（54.96±3.47）分，觀察組康復(fù)鍛煉依從性為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者TAM評分及滿意度評分比較

觀察組TAM評分為（66.11±15.06）分，明顯高于對照組的（57.52±10.47）分，患者滿意度評分為（78.54±13.31）分，明顯高于對照組的（65.76±12.34）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

顯微外科修復(fù)手術(shù)能有效恢復(fù)受損手部的外觀和功能，但手術(shù)的成功只是治療手外傷的基礎(chǔ)，手功能的良好康復(fù)才是治療的最終目標(biāo)，復(fù)雜手外傷若術(shù)后處理不當(dāng)容易導(dǎo)致殘疾、畸形及手活動功能障礙;既往常規(guī)治療護(hù)理措施很少關(guān)注患者術(shù)后手部功能訓(xùn)練與康復(fù)，患者鍛煉依從性差，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者手部活動能力和生活質(zhì)量，尤其是中青年患者，是家庭的經(jīng)濟(jì)主力、社會的棟梁，對個人和社會都會造成極大的負(fù)面影響。有研究顯示，早期康復(fù)治療具有明顯優(yōu)勢，能夠促進(jìn)術(shù)后手功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果[12]，因此提高患者早期康復(fù)效果尤為重要?？焖倏祻?fù)外科模式是將外科學(xué)、麻醉學(xué)、心理學(xué)等多個學(xué)科整合在一起，需要醫(yī)護(hù)人員及患者共同配合，在總結(jié)各種不利于圍術(shù)期恢復(fù)因素的基礎(chǔ)上，以最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷和各種應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的傷害為目的，加快患者術(shù)后康復(fù)速度[13-14]。

為了促進(jìn)患者早期康復(fù)進(jìn)程，本研究將ERAS應(yīng)用于中青年復(fù)雜手外傷中，結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮情緒改善情況和康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對照組，手關(guān)節(jié)主動活動度和患者滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明對患者實施ERAS進(jìn)行管理，對改善患者焦慮情緒、提高康復(fù)依從性、康復(fù)效果及滿意度方面有顯著優(yōu)勢。本研究ERAS理念的實施采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，從患者入院即展開，主治醫(yī)生和護(hù)士與患者進(jìn)行有效心理溝通，解除患者對手術(shù)的恐懼，降低創(chuàng)傷生理和心理應(yīng)激，提高其信任感和配合度。手術(shù)期保持正常體溫是ERAS中一個重要環(huán)節(jié)，術(shù)中保溫及維持患者正常體溫，避免機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)?？刂戚斠毫恳员苊膺^度輸液導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重及組織水腫。嚴(yán)重的疼痛對患者的精神、心理、身體均會造成不利影響，不利康復(fù)[15]，因此圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛減輕術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后肌肉痙攣，為患者早期鍛煉的實施創(chuàng)造條件。手功能是非常精細(xì)的，只有手的各關(guān)節(jié)活動范圍正常，各指的屈、伸肌腱滑動幅度正常，手內(nèi)在肌有良好的肌力，才能使手充分發(fā)揮其運動功能，術(shù)后早期的功能鍛煉，可增加關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，同時也有助于恢復(fù)肌肉力量，為后期早期鍛煉奠定基礎(chǔ)。以上措施的實施，有效降低圍手術(shù)期患者生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促使患者獲得加速康復(fù)鍛煉的最佳時機(jī)，提高患者康復(fù)鍛煉的依從性和康復(fù)效果。本研究在制訂加速外科康復(fù)方案時，注重患者早期康復(fù)鍛煉監(jiān)督指導(dǎo)，同時患者出院后采用延伸康復(fù)措施，提高患者對手外傷術(shù)后康復(fù)治療的認(rèn)知水平，使其了解康復(fù)鍛煉的重要性，積極參與和配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而提高康復(fù)鍛煉效果。

綜上所述，對于中青年復(fù)雜性手外傷患者給予加速外科康復(fù)理念管理，有助于改善患者圍手術(shù)期焦慮情緒，提高患者康復(fù)依從性，最大限度地把握康復(fù)時機(jī)，從而提高患者術(shù)后手功能康復(fù)效果，減少外傷帶來的身心損害。同時這種管理方案得到患者的高度認(rèn)可，可提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

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（收稿日期：2020-09-03）