胡長(zhǎng)和 方圓 洪士林

【摘要】 目的：探討膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查（LCBDE）+一期縫合（PS）治療的效果。方法：選擇2017年2月-2020年4月于本院就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組42例。治療組行一步法術(shù)式治療，對(duì)照組行分步法術(shù)式治療。比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況和炎性因子指標(biāo)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療組殘余結(jié)石率為2.38%，與對(duì)照組的4.76%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組住院費(fèi)用少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：一步法術(shù)式與分步法術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者效果相當(dāng)，安全性相似，但前者存在治療費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除 膽總管探查 一期縫合

Clinical Observation of LC+LCBDE+PS in the Treatment of Cholecystolithiasis Complicated with Common Bile Duct Stones/HU Changhe， FANG Yuan， HONG Shilin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-064

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） + common bile duct exploration （LCBDE） + primary suture （PS） for cholecystolithiasis complicated with common bile duct stones. Method： A total of 84 patients with cholecystolithiasis complicated with common bile duct stones treated in our hospital from February 2017 to April 2020 were selected， they were divided into treatment group and control group according to random number table method， 42 cases in each group. The treatment group was treated with one-step method， the control group was treated with step-step method. The intraoperative and postoperative conditions and inflammatory factors of the two groups were compared， and the incidence of complications was observed. Result： The residual stone rate in the treatment group was 2.38%， compared with 4.76% in the control group， there was no significant difference （P>0.05）. Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）; the hospitalization cost of the treatment group was less than that of the control group， the postoperative hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before and 1 day after surgery， comparison of IL-6 and CRP levels between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）; 1 day after surgery， IL-6 and CRP levels in both groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of postoperative complication rate between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： One-step and step-step methods have similar efficacy and safety in the treatment of patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis， but the former has advantages of low treatment cost and short hospitalization time.

[Key words] Cholecystolithiasis Common bile duct stones Laparoscopic cholecystectomy Common bile duct exploration Primary suture

First-author’s address： Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.015

膽囊結(jié)石是由膽囊內(nèi)結(jié)石所致疾病，部分患者會(huì)同時(shí)患有膽總管結(jié)石，機(jī)體內(nèi)結(jié)石難以自行排出，易誘發(fā)疼痛、寒戰(zhàn)、黃疸等，若結(jié)石不及時(shí)取出，將膽道梗阻解除，易誘發(fā)肝硬化、膽道出血、全身感染、急慢性膽管炎等疾病，嚴(yán)重危害患者身體健康[1-3]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石易反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈，需盡早治療。以往臨床對(duì)于本病患者多使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足[4-5]。腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查（LCBDE）+一期縫合（PS）與內(nèi)鏡逆行性膽管造影（ERCP）/內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）+LC逐漸成為臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常見(jiàn)術(shù)式，均可達(dá)到治療目的。本研究分析兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，旨在為臨床手術(shù)方案制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2020年4月于本院就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者84例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、磁共振胰膽管造影、超聲等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;結(jié)石數(shù)量<5枚，直徑<15 mm;首次接受膽道手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石;重癥胰腺炎或膽管炎;膽道腫瘤;血液系統(tǒng)疾病;精神疾患;凝血功能異常。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組42例?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）治療組行一步法術(shù)式（LC+LCBDE+PS）治療：全麻后取仰臥位，在臍下緣切開(kāi)，氣腹針穿刺創(chuàng)建人工氣腹，維持氣腹壓約為13 mmHg。分別在右側(cè)肋緣下、劍突下和右側(cè)肋緣與右腋前線交界位置穿刺，置入5 mm、10 mm和5 mm Trocar。解剖Calot三角，對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈游離，在距膽總管5 mm處夾閉膽囊管，牽引顯露膽總管。做一長(zhǎng)8～15 mm的縱向切口于膽總管正中，將5 mm奧林巴斯膽道鏡置入，探查膽總管，網(wǎng)籃取石，必要時(shí)可用液電碎石法處理嵌頓或較大的結(jié)石，用網(wǎng)籃取出，明確無(wú)結(jié)石殘留且肝內(nèi)外膽管無(wú)狹窄后，經(jīng)乳頭，將網(wǎng)籃張開(kāi)、回抽，確保乳頭無(wú)結(jié)石、通暢。對(duì)于乳頭無(wú)狹窄和水腫、膽總管直徑≥8 mm、無(wú)合并胰腺炎和膽管炎患者直接實(shí)施膽總管一期縫合，即切口用4-0普迪思可吸收縫線間斷性縫合。其余則自行脫落J管膽管引流、一期縫合：在膽道鏡下經(jīng)乳頭斑馬導(dǎo)絲插入腸道，用6-0可吸收線快速固定末端，打結(jié)成環(huán)形（10.0 mm）的J管，插入十二指腸，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作，確保其末端平行于膽總管切口下緣，將導(dǎo)絲退出。自J管末端經(jīng)環(huán)內(nèi)穿過(guò)1根5-0可吸收線，于切口下緣固定，膽總管前壁用4-0普迪思可吸收縫線間斷縫合。常規(guī)切除膽囊，將1根引流管經(jīng)Winslow孔留置。（2）對(duì)照組在側(cè)臥位下行分步法術(shù)式（ERCP/EST+LC）治療：術(shù)前30 min肌注鹽酸哌替啶注射液（生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H63020021，規(guī)格：

2 mL︰100 mg）50 mg和鹽酸消旋山莨菪堿注射液（安徽城市藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34022987，規(guī)格：1 mL︰5 mg）20 mg。口服鹽酸奧布卡因凝膠（沈陽(yáng)綠洲制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21023203，規(guī)格：10 mL︰30 mg）。置入十二指腸鏡，常規(guī)實(shí)施乳頭插管、造影，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)石大小、數(shù)量后，在乳頭11點(diǎn)方向與導(dǎo)絲引導(dǎo)下實(shí)施EST，用網(wǎng)籃取石，造影明確無(wú)結(jié)石殘留后，常規(guī)留置鼻膽管。若患者有并發(fā)癥發(fā)生，則擇期實(shí)施LC，若病情穩(wěn)定，則術(shù)后1～2 d行LC，手術(shù)操作方式同治療組。術(shù)后，兩組患者均禁食24 h，給予抗感染、抑酸、抑酶等治療，24 h后實(shí)施淀粉酶、肝功能和血常規(guī)等檢查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況，前者為術(shù)中出血量、殘余結(jié)石率、手術(shù)用時(shí)，后者為術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。（2）比較兩組手術(shù)前后炎性因子水平，在術(shù)前、術(shù)后1 d分別抽取兩組患者3 mL空腹肘靜脈血，離心取血液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后膽漏、胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組女20例，男22例;年齡27～68歲，平均（48.36±3.45）歲;病程3～18個(gè)月，平均（11.96±1.21）個(gè)月。對(duì)照組女17例，男25例;年齡26～66歲，平均（48.29±3.34）歲;病程2～19個(gè)月，平均（12.05±1.16）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 治療組殘余結(jié)石率為2.38%（1/42），與對(duì)照組的4.76%（2/42）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組住院費(fèi)用少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較 術(shù)前和術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.138，P=0.457），見(jiàn)表3。

3 討論

膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石互為因果，膽囊結(jié)石中約有15%患者可繼發(fā)膽總管結(jié)石，且同時(shí)患膽總管結(jié)石者占5%～29%，主要與膽固醇濃度比例變化、膽汁淤滯和膽汁酸等因素相關(guān)[6-8]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以右上腹隱痛、膽絞痛等為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，隨著病情加重可誘發(fā)梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至威脅生命安全[9-10]。對(duì)于本病治療的目的在于徹底清除結(jié)石，減輕梗阻癥狀，其中ERCP/EST+LC、LC+LCBDE+PS是最受關(guān)注的兩種術(shù)式，哪一種術(shù)式更有臨床價(jià)值，尚無(wú)統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果顯示，兩組殘余結(jié)石率、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組IL-6、CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示一步法術(shù)式更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分步法手術(shù)是先通過(guò)ERCP明確膽總管結(jié)石后，再行EST取出結(jié)石，將膽總管末端乳頭狹窄解除，促進(jìn)膽汁通暢，待患者臨床癥狀、全身情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施LC手術(shù)，術(shù)中無(wú)需切開(kāi)膽總管，膽道完整性能夠獲得保留，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-14]。但EST會(huì)將Oddi括約肌切開(kāi)，誘發(fā)膽道流體力學(xué)改變、腸液反流，破壞膽管的自然防御機(jī)制，易出現(xiàn)細(xì)菌移位而誘發(fā)膽管炎，還可能會(huì)引起膽管上皮的病理組織學(xué)改變，增加膽管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并引起胰腺炎等不良情況[15-16]。分步法術(shù)式需分為兩個(gè)階段來(lái)完成，既會(huì)造成手術(shù)周期與時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)、對(duì)機(jī)體的刺激，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17-18]。一步法術(shù)式一次性在腹腔鏡下完成膽總管探查取石和膽囊切除，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疼痛程度，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間相對(duì)較短，能減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。操作過(guò)程中可保護(hù)Oddi括約肌的功能與結(jié)構(gòu)，避免患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎等不良情況;膽道鏡下可對(duì)膽道內(nèi)情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)細(xì)小結(jié)石殘留與膽管病變情況，防止出現(xiàn)結(jié)石殘留[19-20]。但一步法術(shù)式術(shù)中會(huì)破壞膽道的完整性，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥。

綜上所述，一步法術(shù)式和分步法術(shù)式均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全、有效術(shù)式，但前者治療費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快，可作為治療本病的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2021-01-20） （本文編輯：姬思雨）