陳聰 安代紅 陶銳

【摘要】 目的：探討ERCP聯(lián)合LC在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全性和有效性。方法：回顧性分析2013年1月-2019年9月在本院同一次住院期間先后進行ERCP和LC的68例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者進行臨床資料。根據(jù)年齡將患者分為高齡組（≥75歲）和老年組（≥65歲且<75歲），高齡組31例，老年組37例。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)指標。結(jié)果：兩組均無死亡病例及30 d內(nèi)再住院病例。高齡組一次性結(jié)石取盡率、LC手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、出血量分別為93.5%、（56.32±19.35） min、0、10.00（5.00，10.00） mL均低于老年組的97.3%、（61.08±33.46） min、5.41%、12.89（10.00，10.00） mL，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。高齡組ERCP手術(shù)時間、LC術(shù)后住院時間、ERCP和LC間隔時間分別為（44.58±14.43） min、（5.64±2.09） d、（3.74±1.71） d均長于老年組的（41.73±14.76） min、（5.14±1.75） d、（3.31±1.67） d，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均無術(shù)后出血和穿孔發(fā)生。高齡組ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率為9.7%高于老年組的5.4%，高齡組LC術(shù)后肺部感染、呼吸機脫機延遲發(fā)生率均為0，均低于老年組的2.7%和5.4%，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：對于存在膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的老年患者，在同一次住院期間內(nèi)完成ERCP和LC是安全、可行的。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石

Application of ERCP Combined with Laparoscopic Cholecystectomy in Elderly Patients with Cholecystolithiasis Complicated with Choledocholithiasis/CHEN Cong， AN Daihong， TAO Rui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 129-133

[Abstract] Objective： To investigate the safety and efficacy of ERCP combined with LC in elderly patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Method： Clinical data of 68 elderly patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis who underwent ERCP and LC successively during the same hospitalization period from January 2013 to September 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. According to age， patients were divided into the old elderly group （≥75 years old） and the young elderly group （≥65 years old and <75 years old）， with 31 cases in the old elderly group and 37 cases in the young elderly group. The incidence of complications and surgical indicators were compared between two groups. Result： There were no death or rehospitalization within 30 d in both groups. The one-time stone extraction rate， LC surgical time， conversion rate and blood loss in the old elderly group were 93.5%， （56.32±19.35） min， 0， 10.00 （5.00， 10.00） mL， respectively， which were lower than 97.3%， （61.08±33.46） min， 5.4%， 12.89 （10.00， 10.00） mL in the young elderly group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. ERCP surgical time， postoperative hospital stay， ERCP and LC interval in the old elderly group were （44.58±14.43） min， （5.64±2.09） d， （3.74±1.71） d， respectively， which were longer than （41.73±14.76） min， （5.14±1.75） d， （3.31±1.67） d in the young elderly group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. No postoperative bleeding and perforation occurred in both groups. The incidence of postoperative acute pancreatitis in the old elderly group was 9.7%， which was higher than 5.4% in the young elderly group， the incidence of postoperative pulmonary infection and ventilator offline delay after LC in the old elderly group were 0， which were lower than 2.7% and 5.4% in the young elderly group， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Combination of ERCP and LC is safe and feasible for the elder patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis in same hospitalization.

[Key words] EPCP Laparoscopic cholecystectomy Cholecystolithiasis Choledocholithiasis

First-author’s address： Bishan Hospital， Chongqing 402760， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.032

膽囊結(jié)石是我國常見的膽道疾病之一，且發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸增高。約30%大于70歲的老年人存在膽囊結(jié)石，其中10%～20%的膽囊結(jié)石又常常合并膽總管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石一旦確診，均建議積極手術(shù)，避免因結(jié)石梗阻而出現(xiàn)重癥膽管炎、感染性休克等情況[2]。由于老年人身體機能隨著年齡的增加逐漸減退，且易合并基礎(chǔ)疾病，在選擇手術(shù)策略時，有效性、安全性和微創(chuàng)性就十分重要。本文回顧性分析了本院運用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療老年膽總管和膽囊結(jié)石的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2019年9月本院在同一次住院期間先后進行ERCP和LC的68例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者的臨床資料。納入標準：（1）在同一次住院期間先后進行ERCP和LC;（2）年齡≥65歲。排除標準：（1）ERCP取石失敗;（2）既往有上腹部手術(shù)和消化道重建史;（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石;（4）嚴重心肺等功能障礙不能耐受手術(shù)。根據(jù)年齡將患者分為高齡組（≥75歲）和老年組（≥65歲且<75歲），高齡組31例，老年組37例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 兩組患者入院后積極完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、心電圖、胸片、心臟彩超、腹部彩超、MRCP或CT等。對高血壓、糖尿病患者保持血壓、血糖平穩(wěn);術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，術(shù)前30 min靜脈注射山莨菪堿20 mg，口服達克羅寧膠漿。采取哌替啶50 mg+地西泮10 mg鎮(zhèn)靜或者丙泊酚靜脈麻醉。

1.2.2 操作方法 患者先行ERCP手術(shù)?；颊呔扇∽髠?cè)俯臥位，十二指腸鏡到達十二指腸降段，觀察乳頭形態(tài)，插管成功后注入泛影葡胺進行膽道造影，明確膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量以及位置。根據(jù)結(jié)石大小選擇十二指腸乳頭切開大小以及是否進行球囊擴張及機械碎石。術(shù)中造影提示無結(jié)石殘留后，放置鼻膽管引流或膽道支架引流。術(shù)后禁食禁水，常規(guī)進行補液支持治療。對于存在膽道感染的患者使用抗生素。術(shù)后3 h檢查血淀粉酶，第2天復查血常規(guī)、肝功血淀粉酶及電解質(zhì)。術(shù)后根據(jù)患者有無胰腺炎、出血、穿孔以及患者一般情況，擇期安排LC。LC均采取三孔法，分離出膽囊管和膽囊動脈，用可吸收生物夾結(jié)扎后切斷，若膽囊三角無法解剖則中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)過程指標。ECRP手術(shù)包括手術(shù)時間、一次性結(jié)石取盡率。LC手術(shù)包括手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、出血量、術(shù)后住院時間、ERCP和LC手術(shù)間隔時間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。ERCP術(shù)后并發(fā)癥包括急性胰腺炎、出血、穿孔，LC手術(shù)包括肺部感染、呼吸機脫機延遲（氣管插管拔除時間超過術(shù)后2 h）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 高齡組16例患者存在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?0例，糖尿病4例，心臟病4例，肺氣腫4例，腎功能異常3例，腦梗死1例），老年組中有26例存在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?2例，糖尿病6例，心臟病1例，慢性阻塞性肺病4例，腎功能異常2例，腦梗死1例）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標比較 兩組ERCP手術(shù)時間、一次性結(jié)石取盡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。所有的殘余結(jié)石均通過再次的ERCP手術(shù)取出。兩組的LC手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、出血量、術(shù)后住院時間、ERCP和LC間隔時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組均無術(shù)后出血和穿孔發(fā)生。兩組ERCP術(shù)后急性胰腺炎、LC術(shù)后肺部感染、呼吸機脫機延遲發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的變化，老年人群體的比重逐漸增加。老年人身體機能隨著年齡的增加而逐漸減退，且易合并一種或者多種疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等，導致對手術(shù)耐受能力降低，尤其是創(chuàng)傷大，時間長的手術(shù)。因此，對于老年人來說，選擇創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、麻醉時間短的手術(shù)方式尤為重要。ERCP結(jié)合內(nèi)鏡下oddi括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）/內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）等技術(shù)已經(jīng)廣泛運用于膽總管結(jié)石的治療，具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，尤其適用于老年人。盡管ERCP技術(shù)已十分成熟，但仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等[3]。此外，EST和球囊擴張對Oddi括約肌功能的破壞會引起術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生，甚至結(jié)石復發(fā)等遠期并發(fā)癥[4]。開腹膽囊切除+膽總管切開探查取石已廣泛運用于臨床治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，但存在手術(shù)切口大、術(shù)后恢復慢等缺點，且術(shù)后需行T管引流[5]。腹腔鏡膽囊切除+膽道探查較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，但需要熟練的腹腔鏡技術(shù)，且面臨術(shù)后T管引流的問題[6-7]。膽道探查術(shù)后留置T管的目的在于降低膽道內(nèi)壓力，促進膽總管下段或Oddi括約肌水腫消退和對膽道起支撐作用，避免膽道狹窄。此外，術(shù)后還可以通過T管竇道行膽道鏡檢查，避免結(jié)石殘留[8]。但是長時間的T管引流不但可導致膽汁大量丟失，還為患者帶來生活和行動上的不便，降低生活質(zhì)量。楊彥等[9]進行的一項腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合的多中心研究表明，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的條件下行一期縫合是安全有效的，但該研究也指出，膽總管探查后術(shù)后一期縫合不但要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡下膽總管縫合技巧以避免術(shù)后膽瘺，還有嚴格的手術(shù)指征，如膽總管結(jié)石數(shù)目≤5枚、膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm、無縮窄性乳頭炎、無急性膽源性胰腺炎等。

LC具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥低等特點，已成為手術(shù)治療膽囊結(jié)石的金標準。ERCP結(jié)合十二指腸乳頭切開、球囊擴張等方式，已成為治療膽總管結(jié)石的主要方式之一。ERCP取石聯(lián)合LC與腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石手術(shù)在結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等方面沒有顯著差異，已逐漸成為治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要方法之一，并且被日本胃腸病學會2016版指南所推薦[10-11]。但是，ERCP術(shù)后何時進行LC，目前國內(nèi)外尚無明確的定義。有研究表明ERCP術(shù)后擇期LC的患者發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石的概率明顯升高[12]。因此，ERCP術(shù)后應(yīng)早期進行LC[13-15]。但是對年齡大，存在基礎(chǔ)疾病的患者來說，既要考慮同一次住院期間完成ERCP和LC兩次手術(shù)，又要考慮患者能否耐受短期內(nèi)進行兩次手術(shù)。本研究中，70.3%的老年人和51.6%高齡患者存在至少一種基礎(chǔ)疾病，但兩組術(shù)后均無死亡病例和30 d再住院患者。術(shù)后并發(fā)癥方面，老年組中有2例患者LC術(shù)后出現(xiàn)呼吸機脫機延遲以及1例患者發(fā)生肺部感染。因此，對于老年人來說，術(shù)前詳細評估患者病情，控制好血壓、血糖、肺部感染等基礎(chǔ)疾病，ERCP術(shù)后及時進行LC是安全的。

腹腔鏡膽囊切除已成為治療膽囊結(jié)石的首選方式。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率在3.6%～8%[16]。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹與多種因素有關(guān)，如：男性、年齡大于60歲、糖尿病、心血管疾病、上腹部手術(shù)史、急性膽囊炎、膽囊壁增厚、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等，其中急性膽囊炎和膽囊壁增厚是導致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的重要獨立因素[17]。與單純的LC相比，ERCP術(shù)后進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風險和難度會有所增加，這與膽囊炎所致的膽囊三角區(qū)組織水腫、解剖結(jié)構(gòu)不清有關(guān)，隨著時間的延長，組織水腫繼續(xù)加重甚至纖維化形成。此外，ERCP的相關(guān)操作，如插管、乳頭切口、球囊擴張、反復取石、造影劑、腸道細菌移位均可能會導致膽管周圍炎，進一步增加手術(shù)難度[18-19]。對于合并膽總管結(jié)石的患者，入院后通常需完善CT、MRCP等相關(guān)檢查，若合并急性胰腺炎、膽管炎，還需抗感染、控制胰腺炎等治療，導致發(fā)病到LC手術(shù)的間隔時間明顯延長，進一步增加了手術(shù)風險和難度。本研究中，41.9%的高齡組患者和43.2%的老年組患者存在膽囊壁增厚（≥4 mm），但是兩組手術(shù)時間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），僅有兩例老年組患者發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹。因此，對于合并膽囊壁增厚的老年人，在同一次住院期間完成ERCP和LC，是可行、安全的。

ERCP術(shù)后急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis， PEP）是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約9.7%，但是在高危人群中可達14.7%[3]。在本研究中，共5例患者發(fā)生了PEP，發(fā)生率為7.3%，所有患者均通過保守治療后好轉(zhuǎn)，無患者進展為重癥胰腺炎。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病機制尚不清楚，但是oddi括約肌功能障礙、女性、反復插管、預切開、胰管造影等都是誘發(fā)胰腺炎的高危因素，目前推薦預防PEP的方式主要有：術(shù)前肛門予以非甾體類藥物（吲哚美辛或雙氯芬酸）和術(shù)中胰管支架置入兩種方式[20-21]。對于存在非甾體類藥物禁忌證或預防性置入胰管失敗的高?；颊?，可考慮舌下含化硝酸甘油或靜脈使用生長抑素的方式預防PEP[22]。

本研究結(jié)果表明，對于存在膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的老年患者，經(jīng)過詳細的術(shù)前評估和準備，在同一次住院期間完成ERCP和LC手術(shù)是安全可行的。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：張明瀾）