李米雪子 張琛

首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓科 北京100050

根管治療后的冠部修復是決定患牙遠期預后的重要因素。良好的冠部修復方式不僅需要具有足夠的抗力及固位，同時也需要盡量微創(chuàng)和美觀。隨著粘接技術、修復材料的發(fā)展，以及椅旁計算機輔助設計/計算機輔助制作（computer-aided de‐sign/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術的成熟，髓腔固位冠的臨床應用越來越廣泛，已經(jīng)成為根管治療后患牙修復的選擇之一[1-4]。磨牙作為口腔內執(zhí)行咀嚼功能最重要的牙齒，根管治療后進行及時合理的冠部修復非常重要。本文對根管治療后磨牙的結構特點，椅旁CAD/CAM制作髓腔固位冠修復的優(yōu)勢、生物力學特點、臨床操作細節(jié)及臨床療效等方面進行綜述，為根管治療后磨牙使用椅旁CAD/CAM髓腔固位冠進行臨床修復提供參考。

1 根管治療后磨牙生物力學性能的變化

由于牙髓缺失、牙體齲損、根管預備等因素，根管治療后磨牙的牙體組織量及結構均發(fā)生改變，其生物力學性能也相應發(fā)生了變化。

1.1 因牙髓缺失導致的變化

根管治療后磨牙因牙髓缺失導致的變化主要有以下3點：1）根管治療后失去了牙髓的血供，牙體的水分含量有少量減少，牙本質彈性模量小幅度下降，同時患牙本體感受缺失，對力的變化不再敏感；2）患牙繼發(fā)性牙本質和第三期牙本質形成中斷，牙本質厚度不再變化；3）牙本質內部代謝降低，應力性疲勞損傷增加，脆性增加，抗折性能下降[5]。

1.2 因硬組織缺損導致抗折性能減弱

根管治療后磨牙會因硬組織缺損導致抗折性能減弱，主要原因有以下幾方面：1）因去除齲病等原發(fā)病灶，牙體組織的鄰面、邊緣嵴及功能尖等重要抗力結構被破壞，導致剩余牙體組織抗折強度降低，可降低約63%[6-7]；2）建立根管通路和髓室頂缺失會使牙體組織進一步減少，抗力下降，但研究[7-8]表明，髓室頂喪失使患牙抗折性能下降約5%，如果保留更大面積的髓室頂，抗折強度也將相應提高；3）根管預備及樁道預備會進一步削弱頸部剩余牙體組織的厚度，導致患牙抗折能力降低[6]。

根管治療后磨牙多承受垂直向壓力[9]，盡管冠部缺損較大可使應力下降，但頸周牙本質較厚，仍具備較強的抗折能力。因此，采用盡量保留頸周牙本質、充分利用寬大髓腔進行固位的微創(chuàng)修復方式，可達到良好的修復效果。

2 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的特點和優(yōu)勢

1995年Pissis[10]提出了髓腔固位且覆蓋牙尖的修復形式；1999年Bindl等[4]將這一修復形式正式命名為“endocrown”，其定義為：由一體化的瓷修復材料構成，包括覆蓋牙尖的冠部結構及深入髓腔內的固位結構，用于根管治療后牙齒的冠部修復。“endocrown”的牙體預備形式為對接式邊緣和中央固位冠體，通過粘接與牙體組織相連，可通過CAD/CAM椅旁修復形式制作。與此名詞對應的中文名詞尚未統(tǒng)一，與其具有相同含義的中文名詞有“嵌體冠”[11]及直譯的“髓腔固位冠”。目前國內發(fā)表的文獻以“髓腔固位冠”這一名詞較為多見，因而本綜述采用這一名詞來對應“en‐docrown”。另外，“髓腔固位高嵌體”這種修復方式值得說明，它與髓腔固位冠非常類似，均有深入髓腔的固位體及對接式邊緣，區(qū)別在于保留一側完整健康的邊緣嵴，是一種改良嵌體冠的修復形式，但“髓腔固位高嵌體”并不在本綜述討論的范圍內[11]。

早期髓腔固位冠通過藻酸鹽或硅橡膠等取模制作，所用材料多為金屬或鑄瓷等。近年來，隨著CAD/CAM的興起，椅旁CAD/CAM越來越多地應用于髓腔固位冠。它通過光學口內取像，建立數(shù)據(jù)資料并進行軟件設計，通過研磨機自動研磨形成修復體，患者一次就診即可完成修復治療，同時使用可切削瓷材料一體化成型。該技術與傳統(tǒng)的修復方式相比，具有以下優(yōu)點。1）采用標準化流程，操作簡單、高效，由技術敏感性帶來的誤差較小；患者就診次數(shù)少，操作時間短，患者的就診體驗感較為舒適。2）修復系統(tǒng)精準程度高。CAD/CAM椅旁操作系統(tǒng)通過口內掃描電子印模和CAD/CAM技術，使修復體制作更加精準，修復體與牙體組織密貼，適合性強，邊緣微滲漏程度低[2-3]。3）使用一體化可切削材料，減少了傳統(tǒng)的修復方式中因樁冠材料不同出現(xiàn)多個粘接界面導致的壓力傳導不均，從而提高了抗壓能力[12]；此外，玻璃陶瓷或樹脂基陶瓷的強度符合標準，與牙本質彈性模量接近，可以更好地保護患牙[13]；而且玻璃陶瓷的粘接性能優(yōu)良，粘接固位效果較好[13]。

椅旁CAD/CAM髓腔固位冠保留了髓腔固位冠本身的優(yōu)勢。1）固位方式安全性高：髓腔固位冠通過修復體與基牙軸壁之間的摩擦力和粘接力獲得固位，避免了根管內樁的使用，減少了在磨牙根管系統(tǒng)預備樁道導致根管污染、側穿及牙根劈裂的風險，具有很高的安全性。2）微創(chuàng)：頸部不制備肩臺，減少了頸周牙體組織的磨除量，更多地保留健康牙體組織，提高了頸周牙本質的抗力[14]。3）磨牙相對寬大的髓腔為髓腔固位冠提供了較為充分的粘接空間和機械固位空間。

3 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的適應證和禁忌證

髓腔固位冠因其深入髓腔的中央固位體區(qū)別于樁核的傳統(tǒng)固位形式，適用于解剖條件不適于樁核冠修復的患牙，如臨床冠高度低、C型根管或細小彎曲根管的磨牙。隨著研究的不斷進展，筆者可以審慎地認為：在口腔衛(wèi)生控制良好的前提下，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠修復方法的適應證范圍可以擴大為所有磨牙[5,15-17]。值得注意的是，髓腔固位冠不適合修復隱裂牙，其深入髓腔的固位體容易加重隱裂紋的擴展，增加患牙劈裂的風險；另外髓腔固位冠也不適合于前磨牙冠部修復，因為前磨牙頸部牙本質較為薄弱，抵抗側向力的能力差，容易發(fā)生折裂[3,7]。

4 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的生物力學特點

與傳統(tǒng)樁核冠修復方式相比，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的抗折性能、折裂模式與應力分布特點及優(yōu)劣性一直是學者們關注的焦點。

由上述研究可以看出，修復磨牙時，在垂直向和側向力的作用下，髓腔固位冠與樁核冠的生物力學特點相似甚至更好；但是值得注意的是，側向力作用下，髓腔固位冠容易造成頸部的應力集中。

5 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的修復設計

基牙的設計對于修復體的抗力及受力后應力分布有著重要的影響。本文主要從基牙的預備、對接方式的設計以及修復體材料的選擇三大方面進行分析。

5.1 椅旁CAD/CAM 髓腔固位冠修復牙體預備細節(jié)的臨床要求

5.1.1 髓腔固位深度要求 髓腔固位深度是髓腔固位冠設計的關鍵步驟?，F(xiàn)有研究[25-26]顯示：髓腔深度越深，抗折強度越大，適宜的范圍為2~5 mm。這主要是由于髓腔深度越深，其粘接面積越大，抗折性能越強；同時隨著深度加深，應力雖仍然集中于軸壁與髓壁交界處，但向冠部分布更多，有助于保護剩余牙體組織[26-27]。但髓腔深度并不宜過深，如果過深，一方面，患牙髓底及頸部所承受側向力加大，折裂風險增大；另一方面，邊緣適合性也會由于深部區(qū)域的掃描精確度降低而有所下降[28-29]。因此，髓腔深度為2~5 mm為可接受的范圍。

5.1.2 修復體厚度要求 足夠的修復體厚度是滿足修復體抗力的重要環(huán)節(jié)，另外，不同材料所需的厚度也不相同。研究[27,30]表明，修復體厚度越厚，應力分布越集中于修復體，對剩余牙體組織的保護性越強，抗折性能越好。對于鋰基玻璃陶瓷而言，修復體厚度至少應為1.5 mm[31]。

5.1.3 頸部剩余組織的厚度 頸部剩余牙體組織為應力集中區(qū)。研究[32]認為，對于覆蓋牙尖的全瓷修復體而言，頸周至少保留1 mm的厚度對于防止釉質裂紋的產(chǎn)生起著至關重要的作用；若頸部剩余牙本質厚度在2 mm以上，則抗力更有保證。因此，臨床上應保留盡可能多的頸周牙本質，厚度至少為1 mm[3]。

5.1.4 根管口及髓腔的處理 良好的根管口封閉有助于防止再感染，髓室底及髓腔形態(tài)對修復體受力后的應力分布有重要的影響。根管口預備時，根管口牙膠磨除量不應超過2 mm，同時保證根管口入路的完整性，并且不要磨除髓底部分，需保留髓底馬鞍狀的形態(tài)[33]；在髓腔墊底及倒凹充填時，形態(tài)應圓鈍且符合原有髓腔形態(tài)比例，這樣可使應力分布更為均勻[34]。

5.2 髓腔固位冠與牙體組織的邊緣對接形式

目前髓腔固位冠的主流邊緣對接形式為平面對接，其抗折性能和臨床效果均較好[4,19,22-23,35-37]。對于剩余牙體組織較多的患牙，是否可以通過增加頸部肩領的設計來提高抗折性能尚不明確。一種觀點認為，平面對接式肩臺設計更好，因為平面對接式的單一平面預備避免了多重平面交界部位對應力傳遞分散的不良影響，牙齒及修復體頸部的最大Von Mises應力更低，分布更為均勻且連續(xù)。另一種觀點則認為，牙本質肩領可以增大余留牙體組織分散應力的面積，從而增強根管治療后牙齒的抗折性能[13,38]，并得到了臨床病例證實[39-40]。也有研究[41]發(fā)現(xiàn)，不同的對接形式各有其適應條件，咀嚼運動中，患牙承受垂直向力時，平面對接型髓腔固位冠優(yōu)于肩臺型；余留軸壁高度較高的情況下，肩臺型對接方式承受側向力能力強，優(yōu)于平面對接型。綜上可知，合適的對接形式尚無定論，需結合剩余牙體組織的高度及受力情況進行更深入研究。

5.3 修復材料的選擇

目前，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠修復材料常采用鋰基玻璃陶瓷，主要有如下幾方面原因：1）斷裂強度大，接近400 MPa，足以承受咬合力；2）彈性模量與牙體組織接近，應力分布更為均勻；3）粘接性能好，使用氫氟酸結合硅烷化處理后行樹脂粘接，粘接力強，微滲漏小[42]；4）磨耗性能適宜，鋰基玻璃陶瓷本身磨耗少，且能保護對頜牙[17,27,30,43-45]；5）美學性能佳，其特有的玻璃基質可使其色澤更接近天然牙[46]。另外，口腔修復中廣泛使用的氧化鋯材料，雖然機械性能良好，但不含玻璃相，無法被氫氟酸酸蝕因而粘接強度差，無法滿足髓腔固位冠粘接的要求，臨床上并不作為常規(guī)材料使用[4-5]。

6 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的臨床應用效果

臨床研究[3,15]表明，CAD/CAM髓腔固位冠修復磨牙的3年生存率為94%~100%，5年生存率約為89.1%，與傳統(tǒng)修復方式類似。也有病例報告顯示，髓腔固位冠適合修復不同程度的牙體缺損，從一壁兩壁缺損[35,39]到近中-面-遠中洞型缺損，直至三壁四壁大面積缺損[36-37,40]，隨訪1~3年后，幾乎均有著良好的功能及美學表現(xiàn)，患者滿意度亦良好。

髓腔固位冠臨床修復的主要并發(fā)癥為繼發(fā)齲[1,4,47]，其次為脫粘接[1-2]及小面積修復體缺損[1]，而修復后牙齒劈裂或修復體折裂的情況尚未見報道[1-2,48-50]。以上研究提示，臨床上髓腔固位冠能夠滿足磨牙區(qū)的功能要求，但在牙體預備中需要注意邊緣線應盡量位于齦上，增加口腔宣教，減少繼發(fā)齲的發(fā)生。

7 小結

在根管治療后磨牙的修復方式中，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠是一種較為理想的修復方法，一方面其臨床修復效果與樁核冠相似甚至更好，另一方面其應力分布更為均勻，能夠更好地保護剩余牙體組織。此外，髓腔固位冠臨床操作細節(jié)的各個方面也日臻完善。但目前仍需長期高質量的臨床研究進一步探討髓腔固位冠的臨床修復效果，在洞型優(yōu)化、冠邊緣對接形式等細節(jié)方面仍需進一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。