李榮均 蘇勁強(qiáng) 歐紅運(yùn) 馮少林 邱旻文 張漢釗

摘 要 目的：分析上尿路結(jié)石合并腎積液感染并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。方法：300例上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者的臨床資料，將患者分為并發(fā)尿膿毒血癥組（n=50）和未并發(fā)尿膿毒血癥組（n=250例）進(jìn)行組間比較，再采用多因素logistics回歸分析探討合并尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，兩組在年齡、尿白細(xì)胞（WBC）或亞硝酸鹽（NIT）（+）、尿培養(yǎng)（+）、合并糖尿病、梗阻性腎功能不全等方面比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組女性患者間在年齡、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）方面比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥40歲、女性、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）、合并糖尿病、梗阻性腎功能不全是上尿路結(jié)石合并腎積液感染并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：臨床應(yīng)關(guān)注這些危險(xiǎn)因素，以便正確診斷并對(duì)癥治療。

關(guān)鍵詞 上尿路結(jié)石 腎積液感染 尿膿毒血癥 危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R692.2； R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）05-0041-04

*基金項(xiàng)目：廣東省清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（190915114569542）

Analysis of risk factors for urosepsis in patients with upper urinary calculi and renal effusion infection*

LI Rongjun**， SU Jinqiang， OU Hongyun， FENG Shaolin， QIU Minwen， ZHANG Hanzhao（Department of Urology Surgery， the Peoples Hospital of Qingxin District of Qingyuan City， Guangdong Qingyuan 511800， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the risk factors for urosepsis in patients with upper urinary tract calculi and renal effusion infection. Methods： The clinical data from 300 patients with upper urinary tract calculi and renal effusion infection were retrospectively analyzed and they were divided into urosepsis group （n=50） and non-urosepsis group （n=250）. The differences of clinical data between the two groups were compared. Multiple logistic regression analysis was used to explore the risk factors of urosepsis. Results： Univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in the aspects including age， urine white blood cell （WBC） or nitrite （NIT）（+）， urine culture（+）， diabetes mellitus and obstructive renal insufficiency （P<0.05）， and there were statistically significant differences between the female patients in the age， urine WBC or NIT（+）， urine culture（+） （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥40 years ，female， urine WBC or NIT（+）， urine culture（+）， diabetes mellitus and obstructive renal insufficiency were the risk factors of urinary sepsis. Conclusion： Greats attention should be paid to these risk factors in clinic so as to correctively diagnose and give symptomatic treatment.

KEY WORDS upper urinary tract calculi； renal effusion infection； urinary sepsis； risk factors

上尿路結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，當(dāng)結(jié)石位于輸尿管或腎盂出口，梗阻時(shí)易引起腎積液感染，并隨著病情的進(jìn)展而進(jìn)行性加重，從而繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征及尿膿毒血癥[1]。尿膿毒血癥起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，如果得不到及時(shí)和有效的治療，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，甚至多器官功能障礙，病情會(huì)迅速失控、惡化，病死率高達(dá)22%～76%[2]。朱澄村等[3]總結(jié)出尿膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、細(xì)菌種類、醫(yī)源性因素等。了解尿源性膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)臨床預(yù)判及診治該病具有重要的指導(dǎo)作用。本研究對(duì)我院收治的300例上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者進(jìn)行回顧性分析，探討并分析其發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，為臨床早期識(shí)別尿膿毒血癥并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院2013年1月—2020年3月收治的上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者為研究對(duì)象，收集其臨床資料，包括年齡，性別，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、總腎功能情況，是否合并糖尿病、并發(fā)尿膿毒血癥等。共納入300例患者，其中男性120例，女性180例，年齡23～88（48.5±12.3）歲，根據(jù)是否并發(fā)尿膿毒血癥，分為并發(fā)尿膿毒血癥組（n=50例）和未并發(fā)尿膿毒血癥組（n=250例）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為上尿路結(jié)石合并腎積液感染，經(jīng)B超、X線或CT等影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石，尿常規(guī)可見(jiàn)尿白細(xì)胞（WBC）或亞硝酸鹽（NIT）呈陽(yáng)性。②合并尿膿毒血癥患者，診斷參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[4]的尿膿毒血癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即尿源性感染伴全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。其中SIRS確診須滿足以下至少2項(xiàng)條件：①體溫<36 ℃或>38 ℃；②心率>90次/min；③動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32 mmHg，或呼吸頻率>20次/min；④外周血WBC計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L，或未成熟WBC比例≥10%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有抗菌藥使用史，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物；②存在免疫功能缺陷，或近期有免疫抑制劑用藥史；③合并其他臟器與組織原發(fā)感染；④非結(jié)石引起的腎積液；⑤臨床資料不全。

1.3 危險(xiǎn)因素分析方法

2 結(jié)果

2.1 所有患者一般資料的單因素分析

2組間年齡≥40歲、女性、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）、合并糖尿病、梗阻性腎功能不全的比例相對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 所有患者的多因素分析

對(duì)表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果顯示，女性、年齡≥40歲、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）、合并糖尿病、梗阻性腎功能不全是上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3 女性患者的一般資料單因素分析

2組女性患者年齡≥40歲、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）所占比例之間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 女性患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析

對(duì)表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果顯示，年齡≥40歲、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）是上尿路結(jié)石合并腎積液感染女性患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素（表4）。

3 討論

上尿路結(jié)石的發(fā)生及發(fā)展的機(jī)制決定了上尿路結(jié)石往往與感染并存這一病理生理學(xué)特點(diǎn)。上尿路結(jié)石可導(dǎo)致梗阻，增大了腎盂內(nèi)壓力，從而促使細(xì)菌與毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起尿源性感染，增加并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。而膿毒血癥作為全身的惡性炎癥反應(yīng)，進(jìn)展極快，易進(jìn)展為多器官功能衰竭、感染性休克，治療難度高，醫(yī)療費(fèi)用高昂，病死率極高。因此，通過(guò)收集并分析上尿路結(jié)石并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床數(shù)據(jù)資料，及時(shí)、準(zhǔn)確判斷上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高臨床治療效果及降低患者病死率均具有重要的臨床意義。

上尿路結(jié)石梗阻后會(huì)導(dǎo)致腎積液進(jìn)行性加重，由于結(jié)石與梗阻之間存在相互的惡性循環(huán)作用，從而繼發(fā)腎積液感染及腎功能進(jìn)行性下降，易出現(xiàn)尿膿毒血癥[5]。胡明等[6]的研究顯示，尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）、腎積水平均CT值及功能性孤立腎均可增加輸尿管結(jié)石患者尿膿毒血癥發(fā)生率。本研究結(jié)果與之一致，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者中的尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）、梗阻性腎功能不全比例明顯更高；尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）和梗阻性腎功能不全是上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

有研究顯示，與男性相比較，女性尿道外口鄰近陰道及直腸，以及尿道短直，較易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，若機(jī)體免疫力不足或病菌毒力強(qiáng)大，未及時(shí)在早期進(jìn)行有效干預(yù)，更容易進(jìn)展為SIRS及尿膿毒血癥[7]。同時(shí)，上尿路結(jié)石并腎積液感染時(shí)，與其他年齡段的女性患者相比較，高齡女性患者并發(fā)尿膿毒血癥的概率更高，風(fēng)險(xiǎn)更大[8]。本研究進(jìn)行回顧性臨床資料分析，結(jié)果顯示，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者中年齡≥40歲者比例明顯升高，且反復(fù)出現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染的患者更容易出現(xiàn)尿膿毒血癥。分析其原因，可能與年齡導(dǎo)致的機(jī)體雌激素含量逐漸下降有關(guān)，因?yàn)榕缘拿谀蛳叼つね暾约暗挚沽π枰萍に貋?lái)維持，雌激素水平的降低使尿路上皮黏膜對(duì)病原微生物的抵抗力下降，從而容易導(dǎo)致泌尿系感染的發(fā)生。因此，女性、年齡≥40歲是上尿路結(jié)石合并腎積液感染并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，年齡≥40歲、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）是上尿路結(jié)石合并腎積液感染女性患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

隨著人民生活水平提高，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩情況時(shí)有發(fā)生，加之不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成，使得尿路結(jié)石患者，尤其是合并有糖尿病患者，常合并有代謝綜合征。當(dāng)其發(fā)生上尿路結(jié)石梗阻后并發(fā)感染，可誘發(fā)血糖升高，繼而導(dǎo)致腎積液感染難以控制，造成惡性循環(huán)[9]。研究表明，當(dāng)血糖水平持續(xù)超過(guò)7.7 mmol/L時(shí)，所形成的高血糖狀態(tài)可升高糖尿病患者的血漿滲透壓，使機(jī)體代謝紊亂加重，抑制其免疫功能，降低機(jī)體對(duì)致病菌侵襲的防御力，并且患者常合并各種急性或慢性炎癥并發(fā)癥，因血液循環(huán)發(fā)生障礙而使機(jī)體在感染狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)滯后或下降，同時(shí)高糖度的尿液更易使細(xì)菌滋生，從而增加了并發(fā)膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果表明，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者中的糖尿病比例明顯更高，多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病是上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，女性、年齡≥40歲、尿WBC或NIT（+）、尿培養(yǎng)（+）、合并糖尿病、梗阻性腎功能不全是上尿路結(jié)石合并腎積液感染患者易并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有以上危險(xiǎn)因素的上尿路結(jié)石并腎積液感染患者應(yīng)引起足夠的重視，只有通過(guò)“精準(zhǔn)識(shí)別”及“內(nèi)外”施治，才能降低或避免尿膿毒血癥的發(fā)生。

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