黎 輝，郭 鐵，武紫暉

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶 401331）

學習記憶障礙歸屬于中醫(yī)學的“癡呆”“善忘”等范疇，歷代醫(yī)家對其均有論述?！蹲髠鳌穂1]載：“不慧，蓋世謂白癡”；《雜病源流犀燭·中風》[2]載：“中風后善忘”；《景岳全書·雜病謨》[3]89亦載：“癡呆證，平素無痰……或以驚恐而漸癡呆”?，F(xiàn)代醫(yī)學所言的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、卒中后認知功能障礙等多種疾病均以學習記憶障礙為主要臨床表現(xiàn)。隨著腦卒中患者、人口老齡化等諸多因素，該病患病人數(shù)日漸增多，嚴重威脅著人們的生命健康。因此，探索有效防治該病的方法成為了現(xiàn)今醫(yī)者研究的熱點。中醫(yī)學治療該病有較顯著的療效，當前學者們的研究重點為補腎、補血、活血、化痰[4-5]等治法，從脾論治該病的較為少見，筆者將從脾與學習記憶障礙的理論闡述、臨床和實驗研究3個方面，論述從脾論治該病的重要意義。

1 學習記憶障礙的病機

中醫(yī)學認為，意者乃指心對客觀事物的記憶，是人的思維活動之一也。而脾主思，人的意識活動通過思而體現(xiàn)，即與西醫(yī)學所言的認知功能相類似。脾亦藏意也，故《靈樞·本神》言：“血舍魂……脾藏營，營舍意……”。由此說明，脾與腦所主的人體的思維、認知活動有著直接關系。

學習記憶障礙的病機可總結為“本虛”和“標實”。本虛者，主要指腎精虧虛，腦髓失充，氣血不足，脾胃虧虛，腦竅失養(yǎng)等[6]；標實者，主要指痰濁、瘀血、火熱毒邪等[7]邪氣痹阻腦竅，清竅被擾，神機失用。本虛與標實相互作用，最終導致腦竅失養(yǎng)，髓海失充，或邪阻腦竅，髓海渾濁，而發(fā)為“癡呆”或“健忘”。筆者認為脾氣虧虛在該病的發(fā)病過程中起著決定性的作用。若脾氣健旺，則學習記憶力強；脾土虛弱，則學習記憶力下降，表現(xiàn)為癡呆、健忘、善忘，故《三因極一病證方論·健忘證治》[8]言：“今脾受病，則意念不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也?！薄稘健ん@悸怔忡健忘門》[9]亦載：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，思慮過度，意舍不清，神宮不職，使人健忘。”以上論述均說明了學習記憶力障礙與脾臟密切相關。

2 學習記憶障礙與脾的關系

2.1 脾旺則五臟強健，神有所主 五臟的功能正常是人體精神思維和學習記憶等高級思維活動正常的必要條件。脾為孤臟，居中央，主運化，以灌四傍，為氣血生化之源。五臟藏精氣而不泄，只有脾氣健旺，方可氣血充足，精氣充沛，五臟得養(yǎng)，諸臟腑功能方可正常運行。故而，脾旺，則腎精得充，腦髓得養(yǎng)，神機得用；脾旺，則心有所養(yǎng)，神有所依，精神得治；脾旺，則肺有所生，肺氣充沛，助心行血，助心神得治。正如《景岳全書》[3]134所言：“五臟中皆有脾氣”。故無論治心治肺治腎，其治療的根本均離不開治脾。

2.2 脾旺則血液充足，神有所養(yǎng) 脾主生血。血者，是人體一切精神活動和學習記憶的物質(zhì)基礎，故正如《靈樞·營衛(wèi)生會》記載：“血者，神氣也?！毖桑衷醋杂跔I氣、津液，而營血生于水谷之精，脾胃之氣健旺，營血方可充盛，故《景岳全書·血證》[3]202亦言：“血……源源而來，實則生化于脾?！惫手⑼撂撊?，則營血生化乏源，營血枯竭，腦竅失養(yǎng)，神無所養(yǎng)，則人體的學習記憶思維下降，反之，則思維敏捷，學習記憶力強。

脾主統(tǒng)血。血液的統(tǒng)攝依賴脾氣攝血的正常發(fā)揮。脾者，體陰而用陽，脾氣、脾陽、脾陰之功能的正常，脾之統(tǒng)血功能方可發(fā)揮正常，故《血證論》[10]言：“脾津乃氣分之陰液……脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰”，又言“經(jīng)云脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”。說明血液的運行和統(tǒng)攝正常全賴脾氣生血充足和脾陽的統(tǒng)攝、滋生之能的正常。若脾土虛弱，脾之氣、陰、陽亦虛，脾統(tǒng)攝無源，則可出現(xiàn)血虛、血瘀等病證。

2.3 脾旺則痰濕不生，神精而清 痰濕者，其實質(zhì)乃水津也。其之形成，源于津液的代謝失常。蓋氣能行津，津隨氣動而布散于全身，故痰濕之形成，皆因氣運行不暢?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。故可知，因脾在水液代謝過程中占據(jù)主導地位。蓋因脾者，乃為氣機升降之樞紐也。中焦之氣健旺，則肺氣宣降協(xié)調(diào)，腎陽之氣充沛，肺腎功能亦隨之強健，脾、肺、腎三臟之氣充盛，則水液代謝得以正常，痰濕無以生，神精而清，反之，則痰濕內(nèi)生，神機蒙蔽，發(fā)為呆病。

2.4 脾旺則瘀血不生，神精而明 脾為氣血生化之源，血液運行暢通，賴以氣血的充沛。脾土虧虛，則氣血生化乏源，氣血瘀滯，正如周學?！蹲x者隨筆》[11]所言：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！?/p>

脾氣充沛，可將血液固攝于脈道，無脾失統(tǒng)血之征象。若脾氣不足，脾陰、脾陽亦為不足，以致失其正常的固攝功能，從而出現(xiàn)脾不統(tǒng)血，血離于經(jīng)之證，臨證可見多部位的出血，若瘀血阻滯腦竅，則可能出現(xiàn)呆病。

3 脾胃虧虛是學習記憶障礙的關鍵原因

3.1 脾胃虧虛，氣血虧虛，精無以化 脾胃者，位居中州，主運化水谷精微，為氣血生化之源也。精、血、氣均來源于脾運化的水谷精微。精、血者，陰也，氣者，陽也，因精血同源，精氣互生，血亦可載氣，氣可生血?！额惤?jīng)》[12]言：“精能生氣，氣能生精?！薄夺t(yī)碥》[13]言：“精、髓、血……皆水也?！庇纱丝芍?，生理上，氣、血、精、髓四者可相互化生；病理上，三者可相互影響，互為惡化。脾氣健旺，氣血充沛，髓海充足，腦之功能亦強盛，學習記憶力強，反之，則可出現(xiàn)呆病。

3.2 脾胃虧虛，腎精不充，腦髓失充 氣血充沛是人體一切思維、認知活動的物質(zhì)基礎。腦為髓海，髓海的充盛與脾所化生的氣血是否充盛密切相關，正如《醫(yī)林改錯·腦髓》[14]234言：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血……化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓海?！蹦I者，藏精也，精者，生髓也，故《靈樞·經(jīng)脈》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”人之腎精者，自出生后，腎精逐漸衰減，故腎精的充沛與脾土健旺與否有著直接的關系，脾土健旺，則腎精得養(yǎng)，腦髓充沛，神機自如；脾土虛弱，腎失所充，腎精虧虛，髓?？仗?，則神機廢用，故可表現(xiàn)為學習記憶障礙、癡呆等。

3.3 脾胃虧虛，痰瘀內(nèi)生，痰瘀腦竅 脾土虧虛，氣虛津停，則痰濕內(nèi)生。脾土虛弱則腦竅失養(yǎng)，痰濕上擾則神機失用，故可發(fā)健忘、癡呆等，故《辨證錄》[15]言：“……由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！碧禎耩鬃铓鈾C，氣機受阻，氣之血液運行受阻，血行郁滯，瘀血內(nèi)生，瘀血上擾腦竅，亦可發(fā)健忘、善忘、癡呆等，正如《醫(yī)林改錯》[12]91言：“凡有瘀血也令人善忘。”痰濁、瘀血本為同源，兩者可相互轉(zhuǎn)化和影響，若痰濁與瘀血相互博結，形成互結之癥，閉阻腦竅，神失所用，則可使健忘、癡呆之癥難以痊愈。

4 從脾胃論治學習記憶障礙

根據(jù)脾土虧虛，氣血虧虛，腎精不充，腦髓失養(yǎng)，痰瘀內(nèi)生的基本病機，從脾胃論治學習記憶障礙的主要治法有“健脾益氣養(yǎng)血”“健脾補腎，填精益髓”“化痰活血開竅”，使脾虛得補，氣血得充，痰瘀得祛，則諸癥自愈。

4.1 健脾益氣養(yǎng)血法 腦髓充盈全賴以脾土健旺運化水谷精微正常，故《靈樞·決氣》言：“谷入氣滿……補益腦髓”。腦髓得充，則學習記憶能力自然強。故對于學習記憶障礙證屬“脾氣虛弱，氣血不足”者，筆者多選用健脾益氣養(yǎng)血法，注重健脾為主，蓋脾健則氣血化生充足，諸癥向愈。選用藥物主要有人參、黃芪、黨參、茯苓、白術、當歸、升麻等。研究[16]表明具有健脾益氣養(yǎng)血之功能的歸脾湯可顯著改善小鼠的記憶力，抑制腦過氧化物脂質(zhì)和腦內(nèi)脂褐質(zhì)。研究[17]表明板橋黨參可顯著改善阿爾茨海默病小鼠的認知功能，其可能機制為上調(diào)蛋白磷酸酶2（PP2A）活性，降低Tau蛋白的磷酸化水平，以及修復已經(jīng)損傷的神經(jīng)元。趙歡等[18]研究表明當歸補血湯可顯著改善血管性癡呆患者的認知功能尤其對延遲記憶的改善更為明顯，且其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的補腎填精法（P〈0.05）。

4.2 健脾補腎，補血填精法 因脾為后天之本，腎為先天之本，后天以充先天，先天可助后天，故對于學習記憶障礙證屬“脾腎兩虛”者，治療上，當需通過補養(yǎng)腎氣以激發(fā)后天之脾氣，從而使其更為充沛。筆者認為健脾補腎，補血填精法，重在健脾補腎，選用藥物主要有人參、黨參、黃芪、熟地黃、肉蓯蓉、山藥、紫河車、何首烏等。邵琦[19]研究表明健脾補腎法（藥物組成：黨參20 g，黃芪30 g，白術20 g，淫羊蕾15 g，熟地黃20 g等）治療老年性癡呆，在改善患者的學習記憶力、簡易智力狀況檢查量表（MMSE）評分等方面，治療組（健脾補腎法中藥組）顯著優(yōu)于對照組（鹽酸多奈哌齊片組）（P〈0.05）。省格麗[20]研究發(fā)現(xiàn)益智治呆方治療老年性癡呆患者，在改善患者學習記憶力、日常生活總評分等方面，明顯優(yōu)于對照組（鹽酸多奈哌齊片組）（P〈0.05）。

4.3 健脾益氣，化痰活血法 痰瘀者，乃脾土虛弱所形成的病理產(chǎn)物，同時亦是致病因素，因此，化痰活血尤為重要，然而，痰瘀的形成，其根源在于脾土虛弱，故仍需健脾益氣，以治病之本。陳士擇強調(diào)了治痰為呆病的治療大法，曾提出“治呆無奇法，治痰即治呆”者?！蹲C治準繩》[21]亦言：“治痰固宜補脾以復健運之常，使痰自化?！比惶叼鐾匆?，因此，治呆者，當痰瘀同治也。筆者在治療學習記憶障礙證屬脾虛痰瘀者，多選用該法，因該證型屬本虛標實，用藥初期以祛邪為要，并注重使用溫陽化痰之品，后期以扶正為主，藥物多選用黨參、蒼術、茯苓、砂仁、藿香、甘草、蒼術、桂枝、附子、干姜、川芎、三七、丹參等。董朋朋[22]運用健脾益氣兼化痰活血法（苓桂術甘湯加味）治療血管性癡呆患者，結果顯示在改善MMSE評分、氧自由基等指標上明顯優(yōu)于鹽酸多奈哌齊片組（P〈0.05）。楊惠丹[23]運用加味溫脾通絡開竅方（黃芪，茯苓，益智仁，制附子，石菖蒲，三七等）治療血管性癡呆患者，研究結果顯示在改善MMSE評分、中醫(yī)證候總積分等方面，明顯優(yōu)于鹽酸多奈哌齊片組（P〈0.05）。王波濤[24]亦證明健脾活血化痰開竅法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善血管性癡呆患者的臨床療效，治療組的臨床療效為總有效率91.3%，對照組為70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。

5 驗案舉隅

5.1 驗案1患者，男，60歲，2019年8月20日初診。主訴：記憶力減退1周?？淘\：生活不能自理，對親人辨識時有困難，不能辨認既往熟悉的路線，對既往熟悉的日常生活不能完全自理，納食減退，大便稀而次多，一日四五行，黏滯，肛門重墜感，夜間睡眠一般；舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔白膩，脈濡細。平素伴有咳嗽，咳痰，痰少色白，既往有二十余年“慢性支氣管炎”病史。西醫(yī)診斷：老年性癡呆。中醫(yī)診斷：癡呆（脾氣虧虛，痰濕阻竅證）。治以健脾益氣，芳香化痰，醒神開竅，方用參苓白術散加減。處方：生曬參30 g，茯苓30 g，麩炒白術30 g，扁豆10 g，蓮子15 g，山藥30 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，升麻15 g，北柴胡10 g，石菖蒲20 g，益智仁20 g，干姜10 g，炙甘草10 g。6劑，1劑/d，水煎取600mL，分3次溫服。

2診：2019年9月12日，仍有記憶力減退，但較前好轉(zhuǎn)，納香，咳嗽、咳痰減輕，大便一日二三行。予前方續(xù)服6劑，1劑/d，水煎取600 mL，分3次溫服。患者堅持治療3個月后，生活可自理，家屬為求鞏固療效，后續(xù)又治療3個月。

按語：癡呆的病位在腦，與脾土密切相關?；颊叻尾∪站?，子盜母氣，累及脾土，致使脾氣虧虛，運化不及，痰濕生成，上蒙心竅，神機失用，故發(fā)癡呆。脾虛痰濕內(nèi)生，下流于腸故大便稀而次多黏滯，上阻于肺故而咳嗽咳痰，上蒙清竅故而神識不清，辨識不能；脾虛而運化不及故納食減退；脾虛中氣升發(fā)不及故見肛門重墜感，舌有齒痕、苔白膩、脈濡細者，皆脾虛痰濕內(nèi)盛之象。故知其病機為脾氣虧虛、痰濕阻竅證，當以健脾益氣、芳香化痰、醒神開竅為主法，以參苓白術散加減治療。其方以人參、白術、山藥、蓮子、茯苓以健脾益氣，直指病源，又配益智仁、干姜、甘草以溫補脾陽，配柴胡、升麻以升提脾氣，其總以補脾氣為主，共治其本；配扁豆、砂仁、陳皮以調(diào)中化濕，桔梗載藥上行以祛上焦痰濕，石菖蒲、益智仁以溫化痰濕，醒神開竅，其共治其標。標本同治，其力宏，其效偉，故2診見藥后諸癥明顯減輕，其方當不變繼續(xù)服之。蓋因脾虛得補，故患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后至基本正常。

5.2 驗案2患者，女，23歲，2019年9月24日初診。主訴：因備考致學習記憶困難1個月?；颊咦?個月前出現(xiàn)學習記憶力下降，理解力下降，自訴只識字，可理解意思，但不能記憶其內(nèi)容。刻診：形體偏廋，納差，偶有失眠，醒后不易入睡，平素月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量少，色淡，易于困倦；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細乏力。西醫(yī)診斷：學習記憶障礙。中醫(yī)診斷：健忘（氣血虧虛，神失所養(yǎng)證）。治以益氣補血，養(yǎng)心安神，方用歸脾湯加減。處方：生曬參30 g，當歸15 g，麩炒白術30 g，茯神50 g，黃芪30 g，炙甘草30 g，遠志20 g，木香15 g，龍眼肉20 g，炒酸棗仁30 g，熟地黃30 g，白芍15 g，川芎5 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桂枝20 g。1劑/d，水煎取600 mL，分3次溫服。

2診：2019年10月12日，藥后覺記憶力、理解力、睡眠有所改善。予前方續(xù)服6劑，1劑/d，水煎取600 mL，分3次溫服。

患者堅持治療了半年，記憶力、理解力、學習力恢復以往正常水平，與此同時，月經(jīng)量較之前增加，色紅，睡眠明顯改善。

按語：患者平素本月經(jīng)量少而舌淡、易疲倦，本為氣血虧虛，現(xiàn)因備考，認真學習，不僅可耗氣傷血，更可傷脾耗神，故見納差、學習記憶功能異常、失眠、醒后不易入睡之心脾虧虛之象；舌質(zhì)淡紅、脈細乏力，乃氣血不足，脈失充養(yǎng)之象。故知其病機為氣血虧虛、神失所養(yǎng)證，當以益氣補血、養(yǎng)心安神法治之，以歸脾湯加減治療。方以人參、白術、黃芪、炙甘草大補脾氣，脾健則氣血生化有源，神自得養(yǎng)，特別是人參可益精神，炙甘草可通心脈，再配茯神，三者重用，養(yǎng)心安神之力至偉；又以四物湯合炒酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血以滋心神，血為神之基也；桂枝甘草湯不僅溫補心神，桂枝更能溫運脾陽，促進氣血生成，與益氣補血之品相合，從而加強補氣養(yǎng)血安神之效；其藥相合，益氣補血安神以治本。遠志合茯神以養(yǎng)神安神，木香、砂仁、陳皮以理氣調(diào)中，防諸補益之品礙胃阻中，其藥相合，調(diào)中寧神以治標。2診見覺記憶力、理解力、睡眠有所改善，精神轉(zhuǎn)佳，藥已對證，當繼續(xù)服藥。因藥方對證，故患者療效顯著。