歐石清，王玥，張穩(wěn)

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

王行寬（1939-），男，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，全國(guó)第二、第三、第四、第五、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)心腦病證、脾胃系疾病、急危重癥及疑難雜癥診斷與治療，對(duì)于慢性疾病及疑難雜癥擅長(zhǎng)綜合治理，多臟調(diào)燮。王老師治療癇證有自己獨(dú)到的見解，現(xiàn)將王老師治療癇證的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

癇證是由先天或后天因素使臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，元神失控所導(dǎo)致的一種發(fā)作性神志異常性疾病，臨床表現(xiàn)主要為突然意識(shí)喪失，甚則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，強(qiáng)直抽搐，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，醒后一如常人，又稱為“癇病”“羊癇風(fēng)”等［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“癲癇”與中醫(yī)學(xué)的“癇證”相對(duì)應(yīng)，癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病，因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、意識(shí)及精神障礙，治療以巴比妥類等抗癲癇藥為主，療效不穩(wěn)定且不良反應(yīng)明顯，中醫(yī)藥治療癇證具有不良反應(yīng)少、療效穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)。

1 腦為元神之府

《普濟(jì)方》曰：“腦為髓之海也，頭者諸陽(yáng)之會(huì)，上丹產(chǎn)于泥丸，內(nèi)則百神之所輯，為一身之元首也”［2］。腦為髓海，由精氣所化生，內(nèi)蘊(yùn)清靈之氣，為元神之府。元神之發(fā)生，是腦髓陰陽(yáng)互相摩蕩之結(jié)果。腦中太極混沌氤氳，生化無(wú)窮，為五臟六腑四肢百骸之主宰，五臟六腑之精皆上注于頭，與腦中之精互生互化，維系臟腑、肢體、氣血、神志等正常功能，所以腦是人體生命活動(dòng)的根本。腦通過經(jīng)絡(luò)、脊髓等與全身密切相聯(lián)，統(tǒng)籌全身，具有主思維、主感知、主記憶、主運(yùn)動(dòng)、主語(yǔ)言以及主五志的功能［3］。腦之功能失常，神機(jī)失靈，易發(fā)生癲、狂、癇、呆、癡等神志疾病。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》一書中記載：“試看癇癥，俗名羊羔風(fēng)，即是元?dú)庖粫r(shí)不能上轉(zhuǎn)入腦髓。抽時(shí)正是活人死腦袋。活人者，腹中有氣，四肢抽搐；死腦袋者，腦髓無(wú)氣，耳聾、眼天吊如死?！保?］癇證的發(fā)生與腦髓、元?dú)馐СＳ嘘P(guān)。故王老師認(rèn)為，腦為元神之府，具有主思維、感知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能，癇證的發(fā)生與腦密切相關(guān)，且病位在腦。

2 病因病機(jī)

2.1以肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂為本王老師認(rèn)為，古人治癇多責(zé)之于痰，而忽略了腦病致癇的本質(zhì)。張錫純?cè)疲骸鞍B風(fēng)之根伏藏于腎，有時(shí)腎中相火暴動(dòng)，癇風(fēng)即隨之而發(fā)”。故王老師認(rèn)為，癇證的根本病機(jī)是肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂［5］。肝主筋而藏血，血可以濡養(yǎng)腦髓，肝主疏泄，可使清陽(yáng)之氣及所藏之血上行榮養(yǎng)于腦。腎為生髓之官，腦為聚髓之海。腦髓來源于先天腎精，又靠后天腎精的不斷充養(yǎng)維持其功能。若肝之疏泄、藏血功能正常，腎中精氣充盈，髓生化有源，髓海充足，氣血調(diào)和，則腦之功能健全，魂有所舍，則表現(xiàn)為思維敏捷，動(dòng)作靈巧，耳聰目明。反之，肝血、腎精不足，髓海失養(yǎng)，腦中氣血逆亂，功能發(fā)揮失常，易出現(xiàn)神思恍惚，頭暈?zāi)垦?，健忘失眠，腰膝酸軟等癥，甚至出現(xiàn)突然昏仆，兩目上視，口吐涎沫，強(qiáng)直抽搐等神志異?；顒?dòng)，發(fā)為癇證。

2.2以風(fēng)痰內(nèi)生，元神受擾，腦中太極動(dòng)靜失衡為標(biāo)《丹溪心法》云：“無(wú)非痰涎壅塞，迷悶孔竅”，認(rèn)為痰邪作祟是導(dǎo)致癇證發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，王老師治癇思想與其不謀而合，認(rèn)為癇證發(fā)作性神昏抽搐，乃腦中陽(yáng)氣之變動(dòng)而化風(fēng)，腦中之氣血逆亂而成瘀滯，腦中津液之失化而為痰濁，氣不順則生風(fēng)，血不調(diào)則瘀阻生痰，致使風(fēng)痰內(nèi)生。風(fēng)邪夾痰上犯于腦，蒙蔽心竅，從內(nèi)擾亂或蒙蔽元神，向外旁竄于四肢或外現(xiàn)于形體，痰濁蒙蔽心竅則神志昏昧、口吐涎沫，或有吼叫，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)則兩目上視、肢體抽搐［5］。腦為一太極，太極分陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，腦喜靜謐而惡動(dòng)擾，遂風(fēng)痰上犯于腦，致腦中太極動(dòng)靜失衡而發(fā)為癇證。正如《奇效良方》所云：“腦喜靜謐而惡動(dòng)擾，靜謐則清明內(nèi)持，動(dòng)擾則掉搖散亂”［6］。故王老師認(rèn)為，癇證以風(fēng)痰內(nèi)生，元神受擾，腦中太極動(dòng)靜失衡為標(biāo)。

王老師認(rèn)為，癇證的發(fā)生與肝腎虧虛、髓海不足、氣血逆亂、風(fēng)痰內(nèi)生、元神受擾等密切相關(guān)，病機(jī)可概括為以肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂為本，以風(fēng)痰內(nèi)生，元神受擾，腦中太極動(dòng)靜失衡為標(biāo)，病位在腦，病性多為虛實(shí)夾雜，此病時(shí)發(fā)時(shí)止，且易反復(fù)發(fā)作，若久治不愈，必致臟腑愈虛，痰濁愈結(jié)愈深，而成痼疾。

3 治法方藥

3.1緩解期以補(bǔ)肝腎、益精氣、調(diào)氣血為治法王老師根據(jù)肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂為本的病機(jī)，緩解期以補(bǔ)肝腎、益精氣、調(diào)氣血為治法，方用六味地黃湯合黃芪四物湯加減。六味地黃湯出自宋代名家錢乙所著的《小兒藥證直決》，此方由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓六味藥組成，具有滋陰補(bǔ)腎之功效。方中熟地黃性甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)血滋陰、益精填髓的功效，張?jiān)匮裕骸笆斓攸S補(bǔ)腎，血衰者須用之”。山茱萸性酸、澀、微溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀之功；山藥性甘、平，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精之效；配伍澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制約山茱萸之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。此方三補(bǔ)三瀉，甘淡利竅，柔潤(rùn)治腎，補(bǔ)瀉兼施，滋陰而不助濕，利水而不傷陰，肝脾腎三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)其不足以治本，《石室秘錄·血治法》曰：“六味丸湯妙在不寒不熱，補(bǔ)腎水以滋肝木，肝木得養(yǎng)則血有可藏之經(jīng)，自然不致外泄”［7］。黃芪四物湯由黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地黃組成，具有補(bǔ)氣益血之功效。方中黃芪長(zhǎng)于補(bǔ)益脾肺之氣，具有生津養(yǎng)血之功，當(dāng)歸、川芎、熟地黃有四物湯之妙，可養(yǎng)血和血以補(bǔ)虛，黃芪、當(dāng)歸同用，可使有形之血生于無(wú)形之氣。兩方合用，滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)氣益血，使腎之精氣易上行輸注于腦。正所謂治病必求于本，故王老師治癇以補(bǔ)肝腎、益精氣、調(diào)氣血為治法，使腦中精血生化有源，髓海充足，內(nèi)蘊(yùn)清靈之氣，腦中氣血通利則神識(shí)清明，血行風(fēng)滅則肢體如常。

3.2發(fā)作期以祛風(fēng)痰、衡動(dòng)靜、醒腦慧神為治法王老師認(rèn)為，百病皆由痰作祟，根據(jù)癇證風(fēng)痰內(nèi)生，元神受擾，腦中太極動(dòng)靜失衡的病機(jī)，以祛風(fēng)痰、衡動(dòng)靜、醒腦慧神為治法，方用羚角鉤藤湯合礞石滾痰丸或?qū)禍訙p。羚角鉤藤湯是治療肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)的常用方，方中羚羊角、鉤藤有清熱平肝、熄風(fēng)止痙之效；霜桑葉、菊花協(xié)助羚羊角、鉤藤以清熱熄風(fēng)；白芍、生地黃養(yǎng)陰生津以柔肝；川貝母、鮮竹茹清熱化痰；茯神寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共成平肝熄風(fēng)，清熱止痙之劑。礞石滾痰丸中大黃苦、寒，有蕩滌積滯，祛熱下行之效；黃芩苦、寒，有清熱燥濕之功；礞石甘、咸、平，有墜痰下氣，平肝鎮(zhèn)驚之功；沉香疏暢氣機(jī)，為諸藥開導(dǎo)，引痰火易于下行。諸藥合用，共奏降火逐痰之效。導(dǎo)痰湯具有燥濕化痰，行氣開郁之功。方中天南星燥濕化痰、祛風(fēng)止痙；枳實(shí)破氣消積、化痰除痞；半夏、橘紅燥濕化痰；茯苓利水滲濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏燥濕化痰、行氣開郁之功。王老師認(rèn)為，風(fēng)痰內(nèi)生，從內(nèi)蒙蔽心神，向外旁竄于四肢，治痰先治氣，用行氣藥搭配豁痰藥治療，氣順則痰自消，再配伍平肝熄風(fēng)、醒腦開竅之藥物，遂清陽(yáng)出上竅，濁陰走下竅，孔竅通利，風(fēng)痰之邪得以祛除，腦中內(nèi)蘊(yùn)清靈之氣，則神識(shí)清明，靈動(dòng)機(jī)敏，陰平陽(yáng)秘，太極動(dòng)靜平衡。

3.3標(biāo)本兼治，隨癥加減王老師治療癇證時(shí)，多標(biāo)本兼治，用六味地黃湯合黃芪四物湯加減以治本，用羚角鉤藤湯合礞石滾痰丸或?qū)禍訙p以治標(biāo)。臨證時(shí)，根據(jù)患者的不同兼癥，隨癥加減。痰蒙清竅者，加石菖蒲開竅豁痰醒神，天竺黃清熱豁痰；肝風(fēng)夾痰者，加白僵蠶化痰熄風(fēng)止痙；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，加天麻熄風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)；肝陽(yáng)上亢者，加石決明、珍珠母、白蒺藜平肝潛陽(yáng)；心腎不交、虛煩失眠者，加柏子仁養(yǎng)心安神，麥冬、丹參清心安神，茯神、五味子、炙遠(yuǎn)志寧心安神；脾虛濕盛者，加白術(shù)健脾益氣燥濕。

4 病案舉隅

劉某，男，77歲，2019年8月28日初診。主訴：間發(fā)突發(fā)神識(shí)不清2年余。癥見：間發(fā)突發(fā)神識(shí)不清，發(fā)作時(shí)在1 h內(nèi)可漸漸蘇醒，每月發(fā)作2～3次，不伴口吐涎沫、手足抽搐及二便失禁。平素頭暈，目眩，腰痛，胸悶心忡，無(wú)耳鳴，無(wú)氣短，口不渴，納食馨，夜寐謐，大便軟溏，日解1～2次，多至4次，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，有結(jié)象。查體：血壓：118／66 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。輔助檢查：心電圖：房性早搏。頭部MRI：腦內(nèi)多發(fā)小缺血灶，腦白質(zhì)病變，腦萎縮。2018年11月23日發(fā)作時(shí)腦電圖：癲癇樣改變。中醫(yī)診斷：癇證；西醫(yī)診斷：癲癇、腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮、房性早搏。治宜補(bǔ)肝腎、益精氣、調(diào)氣血，祛風(fēng)痰、衡動(dòng)靜、醒腦慧神。處方：六味地黃湯、黃芪四物湯合羚角鉤藤湯加減。方藥組成：天麻10 g，鉤藤15 g，羚羊角0.3 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白蒺藜15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，丹參10 g，澤瀉10 g，膽南星5 g，石菖蒲5 g，炙遠(yuǎn)志6 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，礞石10 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

二診：2019年11月5日，患者按上方自服15劑，共服30劑，癲癇由每月發(fā)作2～3次至2～3個(gè)月發(fā)作1次，發(fā)生次數(shù)及程度均有改善?，F(xiàn)頭暈，夜寐謐，納馨，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。予以六味地黃湯合羚角鉤藤湯加減：羚羊角0.3 g，天麻10 g，鉤藤15 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，膽南星5 g，天竺黃10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲5 g，白僵蠶10 g，法半夏10 g，石決明20 g，白芍15 g，茯神15 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

按語(yǔ)：本案例為老年患者，以間發(fā)突發(fā)神識(shí)不清2年余為主證，病機(jī)為肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂，風(fēng)痰內(nèi)生，元神受擾，腦中太極動(dòng)靜失衡，故表現(xiàn)為平素頭暈，目眩，腰痛，胸悶心忡等癥狀。一診時(shí)，以補(bǔ)肝腎、益精氣、調(diào)氣血，祛風(fēng)痰、衡動(dòng)靜、醒腦慧神為治法，方用六味地黃湯、黃芪四物湯合羚角鉤藤湯加減。二診時(shí)，患者訴癲癇發(fā)生次數(shù)及程度均有改善，因腦中氣血有調(diào)和之勢(shì)，風(fēng)痰獲平清之機(jī)，故以原方去白蒺藜、丹參、白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、礞石，加用天竺黃清熱豁痰、白僵蠶化痰熄風(fēng)止痙、石決明平肝潛陽(yáng)、茯神寧心安神、牡丹皮活血化瘀。王老師處方用藥平穩(wěn)，但不失靈活，隨癥加減，以病機(jī)變化為要，標(biāo)本兼治，根除病因的同時(shí)，改善患者癥狀。