占思穎，王恒和

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

心悸，即心中悸動(dòng)不安甚則不能自主的一種病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由各種原因（如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征、心肌炎、心功能不全、一部分神經(jīng)官能癥等）引起的心律失常，均屬于“心悸”范疇［1］。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，更年期女性數(shù)量不斷增長(zhǎng)，2016年的數(shù)據(jù)［2］顯示，40～60歲女性占我國(guó)人口的11.28%，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)50歲以上的女性將增加至2.8億以上。由于女性特殊的生理及心理結(jié)構(gòu)［3］，更年期女性心血管疾病的發(fā)病率明顯提高［4］。更年期心血管疾病最主要癥狀為心悸［5-6］。中醫(yī)藥防治更年期心悸效果明顯［7］，現(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制、辨證用藥等方面的進(jìn)展綜述如下。

1 更年期心悸源流

心悸是更年期綜合征的一個(gè)典型癥狀，歷代醫(yī)籍對(duì)更年期心悸無專篇論述，多散見于“年老血崩”“臟躁”“百合病”等記載中［8］。張仲景在《傷寒論》中提到：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者……”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》言：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”，《傷寒六書》總結(jié)心悸：“心悸者，筑筑然動(dòng)，怔忡不能自安者是也。有氣虛，有停飲。其氣虛者，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心中空虛而為悸。又有汗下后正氣虛而亦悸，與氣虛而悸又甚，皆須定治其氣也……”更年期女性心腎陽(yáng)氣不足，易發(fā)心悸，一項(xiàng)800例女性更年期癥狀發(fā)生情況的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心悸占更年期女性癥狀的24.5%［9］。與其他原因所致心悸不同，更年期心悸常伴隨煩躁不安、頭暈、乏力、胸悶脅痛、肢體麻木、月經(jīng)異常等其他癥狀［5］，臨床需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2 更年期心悸病機(jī)

2.1心腎不交，陰虛火旺李春娣［10］認(rèn)為，腎氣衰退引起諸臟乃至全身機(jī)能失調(diào)是造成更年期心悸的根本原因，《素問·上古天真論》言：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”更年期女性，沖任二脈空虛，天癸與腎精密切相關(guān)，天癸竭即腎陰精虧虛，腎陰虛衰不能上濟(jì)于心，致心陰虛不能制約心火，心火上炎，神明受擾，失于寧謐，發(fā)為心悸。孫興華等［11］通過研究清代名醫(yī)陳士鐸著作，提出更年期心悸其本在腎，其標(biāo)在心，同時(shí)與肝密切相關(guān)；陳士鐸認(rèn)為，心屬火，腎屬水，心陽(yáng)可下溫于腎，即心交于腎，腎陰可上濟(jì)于心，即腎交于心。若火炎于上，可導(dǎo)致心腎不交［12］，陰虛火旺而發(fā)心悸。

2.2肝腎虧虛，肝氣郁滯孫蘭軍教授認(rèn)為，更年期女性心悸主要責(zé)之于肝［13］，《丹溪心法·驚悸怔忡》謂：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！备尾匮窝蛔?，血不養(yǎng)心，虛熱擾心，心神不寧，發(fā)為心悸。包祖曉等［14］研究陳士鐸理論，“肝氣不舒，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心，而下必取汲于腎”，“肝氣最急，郁則不能急矣，于是腎氣來滋，至肝則止；心氣來降，至肝則回。以致心腎兩相間隔，致有遺忘也”，提出肝腎不足、肝氣郁滯易導(dǎo)致心腎不交，發(fā)為心悸。

2.3精血虧虛，氣滯血瘀項(xiàng)軍［15］認(rèn)為，女性更年期心悸的主要證侯為陰虛血瘀證。更年期女性腎氣衰減，天癸竭，精血日趨不足，腎的陰陽(yáng)失調(diào)，且女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，所以腎陰虛證多見，陰虛血少，血液運(yùn)行不暢而生瘀［16］，血瘀日久而發(fā)心悸。呂波［17］認(rèn)為，更年期心悸，乃天癸將竭，腎精不足所致，肝腎同源，腎精不足導(dǎo)致肝陰虧虛，肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍，出現(xiàn)心悸。

2.4心脾兩虛，陰虛陽(yáng)亢柳艷弘［18］認(rèn)為，更年期心悸由氣血虧虛所致，究其根本，乃心脾兩虛所致。脾為氣血生化之源，脾虛則不能化生氣血，氣血虧虛，致陰虛陽(yáng)亢而生躁，發(fā)為心悸。

2.5腎陰陽(yáng)俱虛于淑娟等［19］認(rèn)為，更年期心悸一方面由于腎精虧虛，天癸漸竭，沖任虛損；另一方面，腎氣漸損，腎陽(yáng)虛則溫通失職，生痰生濕，阻滯脈道，發(fā)為心悸。高洪春教授亦認(rèn)為，更年期女性腎氣漸損，腎陰虛則水不濟(jì)火，腎陽(yáng)虛則溫通失職，易出現(xiàn)心悸［20］。

3 辨治特色

3.1滋陰降火，交通心腎毛樂［21］論治更年期心悸予加味三才湯（熟地黃、龍骨各30 g，天冬、鱉甲、丹參各20 g，知母、菟絲子各15 g，生曬參、五味子、炙甘草各10 g，桂枝6 g）聯(lián)合敷臍法（敷臍方藥物組成：黃連、朱砂、冰片，按5∶3∶1比例組成），與對(duì)照組使用穩(wěn)心顆粒比較，效果顯著（P＜0.05）。毛樂認(rèn)為，腎陰虧損，腎水不能上濟(jì)心火，心腎不交，心火獨(dú)亢，而致心悸，應(yīng)滋腎陰、降心火、交通心腎，而加味三才湯中熟地黃、菟絲子滋腎養(yǎng)陰、填精益髓，生曬參補(bǔ)氣生津，鱉甲、天冬、知母滋陰降火，丹參活血化瘀、清熱除煩，龍骨鎮(zhèn)心安神，炙甘草、五味子酸甘化陰，養(yǎng)心安神。敷臍方中黃連直降心火，朱砂鎮(zhèn)驚安神，使心火不亢，下交腎水，冰片芳香開竅，兼具促進(jìn)藥物透皮吸收之功效。加味三才湯與敷臍療法結(jié)合使用，共奏滋陰降火，交通心腎之功。

席管勞［22］認(rèn)為，更年期女性天癸將竭，沖任虧虛，腎水不足，水不濟(jì)火，陰虛火旺，虛火妄動(dòng)，上擾心神，易發(fā)心悸，應(yīng)治以滋腎補(bǔ)陰，交通心腎，清心瀉火，安神定悸，臨床采用滋腎定悸湯加減（生地黃、炒酸棗仁、生龍骨、珍珠母各20 g，山茱萸、山藥、枸杞子、百合各15 g，女貞子12 g，知母、五味子各10 g，川黃連、炙甘草各6 g，肉桂3 g）治療更年期心悸，與對(duì)照組使用谷維素及美托洛爾比較，療效更優(yōu)（P＜0.05）。

3.2滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血理氣殷力濤［23］臨床采用加味酸棗仁湯（酸棗仁、山茱萸、熟地黃各15 g，茯神、枸杞、北沙參、知母各10 g，川楝子、甘草各5 g）治療更年期心悸，療效優(yōu)于美托洛爾（P＜0.05）。殷力濤認(rèn)為，更年期心悸乃肝腎陰血不足，血不養(yǎng)心，水不濟(jì)火，致心神不寧，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血安神。方中酸棗仁、茯神養(yǎng)血寧心安神，山茱萸、熟地黃、枸杞滋補(bǔ)肝腎，北沙參、知母滋陰且清虛熱，又少佐川楝子疏肝理氣，使滋而不膩，甘草調(diào)和諸藥，共奏滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血理氣之功。

李曉芳［24］認(rèn)為，肝藏血、主疏泄的功能失職是更年期心悸的首要原因，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳不斷耗損陰血，又肝藏血，心主血脈，更年期陰血不足致心肝失養(yǎng)，易傷于情志而致肝氣郁滯［25］，化痰生瘀，阻于脈道而發(fā)為心悸，治應(yīng)滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁，肝臟陰陽(yáng)和諧，疏泄有司，心氣暢達(dá)，則心悸自止。臨床使用逍遙散加減（當(dāng)歸20 g，白芍、柴胡、茯苓各15 g，白術(shù)、丹參、郁金、合歡皮、炙甘草各10 g）治療女性更年期心悸，與使用谷維素聯(lián)合美托洛爾治療比較，療效顯著（P＜0.05）。

3.3滋陰養(yǎng)血，活血化瘀雷登芳［26］認(rèn)為，更年期心悸多由氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致，應(yīng)治以益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀，采用穩(wěn)心顆粒（黨參、黃精、三七、琥珀、甘松）結(jié)合西藥治療，療效優(yōu)于單純使用西藥（P＜0.05）。王安梅等［27］認(rèn)為，更年期沖任虧虛，精血不足，易出現(xiàn)臟腑失調(diào)，心失所養(yǎng)，血運(yùn)不暢，而致心悸，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，使用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合小劑量雌激素替代療法治療，其中黨參益氣養(yǎng)血生津，黃精補(bǔ)氣且能滋腎陰，三七、琥珀活血散瘀，養(yǎng)心安神，甘松行氣開郁，可有效改善患者臨床癥狀，且效果優(yōu)于單獨(dú)使用小劑量雌激素替代治療（P＜0.05）。

3.4益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心臧大偉等［28］對(duì)更年期心悸患者采用歸脾湯加減（黃芪40 g，茯苓、酸棗仁各20 g，黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各15 g，木香10 g，甘草5 g）治療，認(rèn)為更年期女性易思慮過度，勞傷心脾，心血虧虛，不能濡養(yǎng)心臟，導(dǎo)致心神不寧，心脈不和而發(fā)心悸，應(yīng)治以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。方中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血，茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神，木香理氣醒脾，療效顯著。

3.5調(diào)理沖任，平衡陰陽(yáng)羅承鋒等［29］臨床治療更年期心悸，選取腎陰陽(yáng)兩虛證患者以溫陽(yáng)開心湯（苦參、麥冬、炙甘草各30 g，當(dāng)歸20 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天各15 g，桂枝、五味子各6 g）治療，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精，桂枝、炙甘草甘溫化陽(yáng)以增強(qiáng)溫陽(yáng)之效，當(dāng)歸、麥冬、五味子滋陰養(yǎng)血、調(diào)理沖任，全方溫陽(yáng)補(bǔ)腎、調(diào)理沖任，療效優(yōu)于使用倍他樂克的對(duì)照組（P＜0.05）。

沈秋生［30］認(rèn)為，女子進(jìn)入更年期后，腎先天之氣逐漸虧損，臟腑失養(yǎng)，心腎陰血不足，心血虧虛則心中悸動(dòng)不安，兼之更年期陽(yáng)虛氣化功能失司，致氣滯血瘀，發(fā)為心悸。常用二仙湯合交泰丸加減（仙茅、淫羊藿各12 g，炒當(dāng)歸、知母、巴戟天各10 g，制川柏6 g，黃連、肉桂各3 g），效果優(yōu)于雌二醇常規(guī)治療（P＜0.05）。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎壯陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，加當(dāng)歸增強(qiáng)補(bǔ)益腎精之功效以治本，兼活血化瘀以治標(biāo)；黃柏、知母瀉腎火且滋腎陰，黃連苦寒降心火，肉桂辛熱溫腎陽(yáng)。全方補(bǔ)腎陽(yáng)，滋腎陰，使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，水火相濟(jì)，瘀血乃祛，從而恢復(fù)心主血脈的功能。

4 小結(jié)

更年期心悸病機(jī)有心腎不交，陰虛火旺；肝腎虧虛，肝氣郁滯；精血虧虛，氣滯血瘀；心脾兩虛，陰虛陽(yáng)亢；腎陰陽(yáng)俱虛。中醫(yī)治法有滋陰降火，交通心腎；滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血理氣；滋陰養(yǎng)血，活血化瘀；益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心；調(diào)理沖任，平衡陰陽(yáng)。目前，更年期心悸的病因病機(jī)尚不十分清楚，辨證分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；其次，中醫(yī)藥對(duì)更年期心悸治療大多局限于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)案報(bào)道，無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果很難被廣泛認(rèn)同；第三，對(duì)主觀癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高是中醫(yī)藥防病治病的優(yōu)勢(shì)，但近年鮮有以生活質(zhì)量為療效指標(biāo)的報(bào)道。因此，可基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)理念，開展前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，制定統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立包括生活質(zhì)量量表在內(nèi)的多維結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，并進(jìn)行相關(guān)機(jī)制探討。