增能視角下社會(huì)工作對(duì)慢病患者的介入研究

孫華君 田恩宇 張昱 杜汋

摘 要：高血壓是我國(guó)常見(jiàn)的一種慢性病，患者的自我效能感與其自我健康管理行為存在密切聯(lián)系。本文以天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)高血壓患者自我健康管理小組為例展開(kāi)分析，小組活動(dòng)為期六周，分為六個(gè)單元。醫(yī)務(wù)社工在需求分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合增能原則，對(duì)小組活動(dòng)的內(nèi)容及形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，積極發(fā)揮高血壓患者自我健康管理的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，幫助患者實(shí)現(xiàn)健康管理、行為生活方式干預(yù)，減輕心理負(fù)擔(dān)，普及高血壓健康知識(shí)，強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：小組工作；高血壓；自我健康管理；婦女；自我效能

基金項(xiàng)目：2020年天津市社科界“千名學(xué)者服務(wù)基層”活動(dòng)大調(diào)研“結(jié)對(duì)子”深化項(xiàng)目——基于政策實(shí)踐與社會(huì)重建路徑的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)研究（項(xiàng)目編號(hào)：2004010）。

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）的通知》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，負(fù)責(zé)協(xié)助開(kāi)展醫(yī)患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）的通知》亦將“志愿者服務(wù)”列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，要求通過(guò)建立患者自我管理小組等方法，幫助患者逐步建立自我管理的意識(shí)和能力。

高血壓是我國(guó)常見(jiàn)的一種慢性病。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，標(biāo)化率為23.2%[1]。有學(xué)者將自我效能定義為人們所具有的，對(duì)影響其生活的事件施加控制所需能力的信念，以及人們有關(guān)自己組織動(dòng)機(jī)、認(rèn)知和行為對(duì)任務(wù)要求實(shí)施控制的能力的信念[2]。高血壓患者的自我效能感與其自我健康管理行為關(guān)系密切。增強(qiáng)高血壓患者的自我效能感，有助于強(qiáng)化高血壓患者對(duì)血壓控制的能力。

增能是社會(huì)工作的一項(xiàng)重要原則。它強(qiáng)調(diào)幫助組員建立自信，協(xié)助組員運(yùn)用自己的能力來(lái)實(shí)現(xiàn)自助，改變自己的生活，并以個(gè)人層面的改變促進(jìn)群體和社會(huì)層面的變化[3]。本研究將社會(huì)工作中的小組工作方法，引入高血壓患者自我健康管理小組工作中，并結(jié)合增能原則，對(duì)小組活動(dòng)的內(nèi)容及形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過(guò)鼓勵(lì)和肯定、將高血壓患者作為主體、意識(shí)覺(jué)醒、權(quán)力分析等方法，激發(fā)高血壓患者自我健康管理的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，消除其對(duì)自我健康管理的無(wú)力感。

一、研究對(duì)象和研究方法

（一）研究對(duì)象

2020年8月—10月，在天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，首先按照女性、已簽約家庭醫(yī)生、確診高血壓并且有活動(dòng)參與意愿的標(biāo)準(zhǔn)，招募被試，然后按照年齡相似、文化程度相似、家庭狀況相似等標(biāo)準(zhǔn)，將其中各類(lèi)狀況相似的被試納入同一個(gè)小組。小組最終納入5名成員，組員平均年齡為65.40±3.36歲。

（二）研究方法

1.調(diào)查方法

滿意度：采用自行編制的小組滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估。采用李克特5級(jí)標(biāo)度法進(jìn)行計(jì)分，1分表示非常不滿意，2分表示不滿意，3分表示既沒(méi)有滿意也沒(méi)有不滿意，4分表示滿意，5分表示非常滿意。

預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度：采用自行編制的小組成員預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估。采用李克特5級(jí)標(biāo)度法進(jìn)行計(jì)分，1分表示幾乎沒(méi)有達(dá)到，5分表示完全達(dá)到。

自我效能：采用一般自我效能感量表（GSES）進(jìn)行評(píng)估。該量表共10道題目，采用李克特4級(jí)標(biāo)度法進(jìn)行計(jì)分，1分表示完全不正確，2分表示有點(diǎn)正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確，將10道題目的得分加起來(lái)除以10即為量表總分。

2.干預(yù)措施

高血壓患者自我健康管理小組為期六周。每周根據(jù)組員日常生活狀況合理安排日期，進(jìn)行1單元小組活動(dòng)。每單元小組活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)約1小時(shí)。根據(jù)文獻(xiàn)研究、前期調(diào)研成果及經(jīng)驗(yàn)判斷，高血壓患者自我健康管理小組的需求主要包括：進(jìn)行健康管理，對(duì)行為生活方式進(jìn)行干預(yù)；減輕心理負(fù)擔(dān)；普及高血壓健康知識(shí)；強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng)。在充分考慮小組需求的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)小組活動(dòng)內(nèi)容。小組活動(dòng)共分為六個(gè)單元，各單元活動(dòng)內(nèi)容安排如下：

第一單元：首先，工作人員與簽約居民進(jìn)行自我介紹，對(duì)小組目標(biāo)進(jìn)行說(shuō)明；其次，啟發(fā)組員共同制度小組公約，如組員間互相尊重、互助分享、按時(shí)參與；再次，為組員講解高血壓相關(guān)知識(shí)，組員可以傾聽(tīng)記錄，并可以就自身健康問(wèn)題向工作人員提問(wèn)；最后，為組員測(cè)量血壓，邀請(qǐng)組員填寫(xiě)前測(cè)問(wèn)卷。

第二單元：首先，通過(guò)答題競(jìng)猜等方式，鞏固上一單元講解的高血壓健康管理知識(shí)；其次，引導(dǎo)組員交流分享高血壓自我管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；再次，引導(dǎo)組員訴說(shuō)生理、心理及社會(huì)適應(yīng)上存在的困擾，積極宣泄不良情緒；最后，通過(guò)開(kāi)展“9個(gè)圓點(diǎn)的問(wèn)題”游戲，鼓勵(lì)組員在思考時(shí)擺脫束縛，努力尋求解決健康問(wèn)題的辦法。

第三單元：首先，讓組員學(xué)習(xí)體驗(yàn)家庭血壓測(cè)量的方式，幫助其養(yǎng)成定期監(jiān)測(cè)血壓的習(xí)慣；其次，繼續(xù)由組員分享高血壓自我管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)務(wù)社工對(duì)不全面的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；再次，讓組員講述自己每日的生活流程，以及自己向往的生活流程，并討論生活是否有改變的可能，困難在哪里；最后，鼓勵(lì)組員從生活中的小細(xì)節(jié)著手開(kāi)始改變，讓其意識(shí)到即使存在健康問(wèn)題，但生活仍可以豐富多彩。

第四單元：首先，讓組員講述上一周自身感覺(jué)最幸福的一件事或幾件事，分享生活中的樂(lè)趣；其次，在醫(yī)務(wù)社工的帶領(lǐng)下，與組員一起做保健操，幫助組員舒緩身心，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，改善健康問(wèn)題；最后，通過(guò)介紹家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員等方式，指導(dǎo)組員從支持系統(tǒng)中挖掘資源，爭(zhēng)取更多的社會(huì)福利和權(quán)利，進(jìn)而從中獲得所需的幫助。

第五單元：首先，詢問(wèn)組員如何理解高血壓等慢性病的發(fā)展過(guò)程，組員日常是如何感知病情是否有加重跡象的，幫助組員梳理患病前后的生活變化，并澄清疑問(wèn)，引導(dǎo)組員認(rèn)識(shí)到，只要對(duì)高血壓等慢性病進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】倒芾?，日常生活可以與正常人沒(méi)有任何區(qū)別；其次，討論未來(lái)一段時(shí)間中如何對(duì)自身進(jìn)行健康管理；最后，了解組員是否仍有尚未解決的高血壓相關(guān)健康問(wèn)題，再次鼓勵(lì)組員發(fā)揮自我效能，主動(dòng)解決健康問(wèn)題。

第六單元：首先，邀請(qǐng)組員共同回憶小組的活動(dòng)歷程，總結(jié)組員從小組中獲得的新知識(shí)、新技能、新理念等；其次，為組員拍攝合影，邀請(qǐng)組員在沖洗的照片上留下自己對(duì)未來(lái)的美好祝愿和簽名，并根據(jù)組員意愿選擇將照片掛在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄或自行帶回，在幫助組員處理離別情緒的同時(shí)，向其傳遞更多的希望；最后，再次為組員測(cè)量血壓，詢問(wèn)組員參與小組的感受及目標(biāo)達(dá)成情況，并邀請(qǐng)組員填寫(xiě)后測(cè)問(wèn)卷、滿意度評(píng)估問(wèn)卷等。

（三）質(zhì)量控制

小組工作人員的遴選標(biāo)準(zhǔn)主要包括：具有幫助社會(huì)弱者等價(jià)值觀；具有高血壓等慢性病健康管理方面知識(shí)素養(yǎng)；具有溝通、使能、評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、合作、發(fā)展等方面能力。小組工作人員經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)。小組工作人員在小組工作全流程做好工作記錄，并在每次小組工作結(jié)束后進(jìn)行就本單元小組活動(dòng)效果及下一單元小組活動(dòng)籌備進(jìn)行專(zhuān)題討論。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果主要是絕對(duì)數(shù)。

二、研究結(jié)果

（一）出席情況

小組各單元活動(dòng)出席率均為100.00%。

（二）小組成員滿意度評(píng)估

調(diào)查結(jié)果表明，小組組員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)滿意度均較高。小組成員滿意度具體情況如表1所示。

（三）小組成員預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度評(píng)估

調(diào)查結(jié)果表明，小組成員各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度均較高。小組成員預(yù)期目標(biāo)評(píng)估實(shí)現(xiàn)程度具體如表2所示。

（四）小組成員自我效能評(píng)估

調(diào)查結(jié)果表明，小組工作后，小組組員的一般自我效能感得分均有所上升。小組成員自我效能情況具體如表3所示。

三、討論

（一）高血壓患者自我健康管理小組的效果

結(jié)合調(diào)查結(jié)果可知，本次高血壓患者自我健康管理小組各單元活動(dòng)出席率均為100.00%，小組成員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)滿意度均較高，小組成員各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度均較好。小組活動(dòng)后，小組組員的一般自我效能感得分均有所上升。由此可見(jiàn)，本次高血壓患者健康管理小組整體效果較好，可幫助高血壓患者實(shí)現(xiàn)健康管理、行為生活方式干預(yù)，減輕心理負(fù)擔(dān)，普及高血壓健康知識(shí)，強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng)。

（二）高血壓患者自我健康管理小組的活動(dòng)設(shè)計(jì)

本次高血壓患者自我健康管理小組活動(dòng)，均密切結(jié)合小組成員預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)：（1）對(duì)高血壓健康知識(shí)進(jìn)行講解、學(xué)習(xí)體驗(yàn)家庭血壓測(cè)量的方式、做保健操等，均是為了普及高血壓健康知識(shí)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育[4]；（2）高血壓患者間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享、討論未來(lái)的自我健康管理方向，目的則是促進(jìn)小組組員間的互動(dòng)，為其建立新的社會(huì)支持，并通過(guò)小組成員間的相互影響，增強(qiáng)小組組員的自我效能；向高血壓患者介紹家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，也是幫助高血壓患者挖掘和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng)，更好地提升其自我健康管理能力[5]；（3）“9個(gè)圓點(diǎn)的問(wèn)題”等游戲，則是為了促進(jìn)簽約高血壓患者意識(shí)的提升和覺(jué)醒，幫助其意識(shí)到應(yīng)當(dāng)享有的健康權(quán)利，用新觀念、新思想消除其弱勢(shì)地位，實(shí)現(xiàn)健康管理，行為生活方式干預(yù)；（4）讓高血壓患者從生活中的小細(xì)節(jié)作出改變、講述最幸福的事、對(duì)高血壓進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)、簽名留念、宣泄不良情緒等，各個(gè)環(huán)節(jié)均包含對(duì)高血壓患者的鼓勵(lì)與肯定，使其不斷提升自信和能力，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高自我效能感[6]。

（三）高血壓患者自我健康管理小組的演化階段

高血壓患者自我健康管理小組主要經(jīng)過(guò)籌備、形成、轉(zhuǎn)折、成熟、結(jié)束五個(gè)階段[7]：（1）在籌備階段，需重點(diǎn)做好小組組員基本資料的收集，小組活動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間、規(guī)模等要素的確定，組員的招募、篩選等工作，這一階段工作應(yīng)在小組活動(dòng)開(kāi)始前完成；（2）在形成階段，需協(xié)助組員彼此認(rèn)識(shí)，建立安全、信任的關(guān)系，形成小組規(guī)范，初步建立小組凝聚力和歸屬感，這一階段的工作應(yīng)在小組活動(dòng)第一單元完成；（3）在轉(zhuǎn)折階段，應(yīng)關(guān)注特殊組員，處理防衛(wèi)、抗拒行為，協(xié)調(diào)處理組員間沖突，進(jìn)一步促進(jìn)小組動(dòng)力的形成；（4）在成熟階段，應(yīng)協(xié)助組員維持小組的良好互動(dòng)，鼓勵(lì)組員從小組經(jīng)驗(yàn)中改變?cè)姓J(rèn)知，將領(lǐng)悟轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，鼓勵(lì)組員互助互惠，共同控制血壓，解決健康問(wèn)題；（5）在結(jié)束階段，應(yīng)處理組員的離別情緒，協(xié)助組員將小組經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于自我健康管理中，對(duì)小組工作效果進(jìn)行評(píng)估，這一階段工作應(yīng)在小組活動(dòng)最后一單元完成。

（四）高血壓患者自我健康管理小組的實(shí)施細(xì)節(jié)

在開(kāi)展高血壓患者自我健康管理小組的過(guò)程中，需注意以下事項(xiàng)：（1）為了評(píng)估自我健康管理小組的效果，應(yīng)準(zhǔn)確收集高血壓患者在小組籌備前以及小組結(jié)束后的血壓等健康資料；（2）高血壓患者自我健康管理小組的活動(dòng)時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定，并避免與組員的工作時(shí)間等發(fā)生沖突，活動(dòng)地點(diǎn)應(yīng)盡可能布置圓桌等家具，并輔以綠植，營(yíng)造溫馨舒適的小組氛圍；（3）高血壓患者自我健康管理小組的活動(dòng)內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)與小組組員的年齡特征等相符，小組各節(jié)活動(dòng)應(yīng)具有較明確的目的性和銜接性；（4）自我健康管理小組的主持人應(yīng)當(dāng)熱愛(ài)健康促進(jìn)工作，并保持人員固定，在小組形成和結(jié)束階段充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，而在小組成熟階段應(yīng)及時(shí)將小組的主動(dòng)權(quán)交還小組組員，并充分展現(xiàn)出對(duì)組員的鼓勵(lì)、支持與真誠(chéng)。

（五）高血壓患者自我健康管理小組與傳統(tǒng)健康教育的區(qū)別

本研究建立的高血壓患者自我健康管理小組，與傳統(tǒng)的健康教育形式相比，具有顯著不同：（1）傳統(tǒng)的健康教育多以講座、會(huì)議等形式開(kāi)展，人數(shù)眾多，無(wú)法兼顧受眾的差異性需求，而自我健康管理小組人數(shù)一般在5至8人，可充分了解每一個(gè)組員的獨(dú)特性，有針對(duì)性地進(jìn)行健康干預(yù)[8]；（2）傳統(tǒng)的健康教育形式，受眾多不固定，健康教育效果在短時(shí)間內(nèi)難以得到鞏固，而自我健康小組通過(guò)對(duì)固定組員進(jìn)行連續(xù)、高強(qiáng)度的健康干預(yù)，可充分保證小組組員的自我健康管理效果；（3）傳統(tǒng)的健康教育對(duì)工作人員的能力水平更注重知識(shí)技能層面，而自我健康管理小組所需工作人員除具備以上能力外，還需具有良好的溝通表達(dá)能力以及親和力，以便引導(dǎo)小組良性發(fā)展[9-10]。

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