李 筍

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院輸血科，河南 南陽(yáng) 473000)

輸血常被臨床作為危重疾病搶救及慢性疾病防治的重要策略，雖然自推廣應(yīng)用以來(lái)已挽救無(wú)數(shù)患者的生命，但因血液成分相對(duì)復(fù)雜，供血者與受血者之間體質(zhì)存在或多或少差異性，異體輸血可引起諸多不良反應(yīng)[1]，故輸血安全性問(wèn)題仍未得到妥善解決。不規(guī)則抗體通常指血液系統(tǒng)中不符合ABO血型系統(tǒng)中抗-A、抗-B的抗體類(lèi)型，由于能引起血型鑒定、交叉配型等輸血前檢查難度增加，受血者不能獲得合適的血液制品[2]，不僅無(wú)法幫助患者疾病轉(zhuǎn)歸，延誤治療時(shí)機(jī)，還可能引起與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，增加患者治療費(fèi)用與身心負(fù)擔(dān)，甚至危及生命[3]。近年來(lái)，隨著不規(guī)則抗體篩查與RhD抗原檢測(cè)的推廣應(yīng)用，RhD陰性受血者因輸血產(chǎn)生抗-D引起不良反應(yīng)的情況已基本能夠避免，但RhE等其他Rh系統(tǒng)抗原檢測(cè)除在新生兒溶血病防治方面有較多研究[4]，在成人輸血治療領(lǐng)域相關(guān)研究仍較少。因此，本研究分析RhE抗原檢測(cè)聯(lián)合不規(guī)則抗體篩查對(duì)輸血安全性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2015年4月—2019年3月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的11 473例受血者臨床資料，男5 464例，女6 009例，年齡20～85(54.62±16.37)歲；消化內(nèi)科3 018例，血液科2 143例，腫瘤內(nèi)科1 510例，婦產(chǎn)科1 208例，骨外科1 006例，普外科956例，其他科室1 632例；均以末次輸血前檢測(cè)情況為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備確切輸血指征。②年齡≥18歲。③輸血前均已接受ABO血型鑒定、RhD抗體檢測(cè)及不規(guī)則抗體篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性肺水腫、肺栓塞、充血性心力衰竭等輸血禁忌證。②器官移植手術(shù)受血者或未成年受血者。③隨訪時(shí)間<1周，隨訪期間再次輸血。根據(jù)接受RhE抗原檢測(cè)情況，分為RhE抗原檢測(cè)聯(lián)合不規(guī)則抗體篩查組(n=9 168)與單純不規(guī)則抗體篩查組(n=2 305)，其中RhE抗原檢測(cè)聯(lián)合不規(guī)則抗體篩查組男4 373例，女4 795例；年齡20～85(54.52±17.54)歲；單純不規(guī)則抗體篩查組男1 091例，女1 214例；年齡23～85(55.02±15.50)歲，2組性別(χ2=0.08，P=0.779)、年齡(t=1.25,P=0.211)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。再根據(jù)既往輸血次數(shù)是否達(dá)到2次，分為多次輸血史組(既往輸血≥2次，n=3 039)與少次輸血史組(既往輸血<2次，n=8 434)，多次輸血史組男1 450例，女1 589例；年齡22～81(54.54±16.08)；少次輸血史組男4 014例，女4 420例，年齡20～85(54.65±17.40)歲，2組性別(χ2=0.01，P=0.909)、年齡(t=0.30,P=0.761)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 不規(guī)則抗體篩查方法 EDTA-K2抗凝劑真空管采集受血者靜脈血3 mL，輕搖后置于1 000 g離心機(jī)(日本，型號(hào)：BY-320A)中，以2 370 r·min-1處理10 min，行抗原抗體免疫凝集試驗(yàn)。采用全自動(dòng)血型分析儀(奧森多醫(yī)療器械貿(mào)易中國(guó)有限公司，型號(hào)：ORTHO VISION)，借助抗人球蛋白檢測(cè)卡(IgG，C3b/C3d)(中山市生科試劑儀器有限公司，規(guī)格：每盒12卡)及3%紅細(xì)胞試劑盒(人O型紅細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)(上海血液生物醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：每支5 mL)，先正確放置多抗試劑卡，使其高出玻璃珠微柱約3 mm，并確?？ㄔ谕凰矫?，隨后置入預(yù)混勻的3組3%紅細(xì)胞試劑瓶，妥善放置紅細(xì)胞稀釋板與專(zhuān)用低分子強(qiáng)度鹽溶液(BLISS)液，37 ℃鹽水介質(zhì)作為參比，向廢液容器內(nèi)加入生理鹽水與蒸餾水；隨后可加入離心后的血液標(biāo)本至專(zhuān)用試管架，掃描試管條碼并編輯項(xiàng)目，確保儀器各入口封閉良好后開(kāi)始檢測(cè)，檢測(cè)完成后自動(dòng)上傳結(jié)果；如紅細(xì)胞均沉于凝膠底部可判定為陰性，如紅細(xì)胞懸浮于凝膠中間或漂浮于表面則判定為陽(yáng)性；觀察與何種譜細(xì)胞發(fā)生凝集從而作出鑒定，如標(biāo)本與部分譜細(xì)胞發(fā)生凝集，且與另一部分譜細(xì)胞、自身細(xì)胞不凝集判定為特異性抗體，如標(biāo)本與所有譜細(xì)胞或自身細(xì)胞均發(fā)生強(qiáng)度相似的凝集則判定為非特異性自身抗體。

1.2.2 RhE抗原檢測(cè)方法 標(biāo)本處理方法同上，行免疫血型血清學(xué)法，吸取下層紅細(xì)胞與生理鹽水配制3%紅細(xì)胞懸液，向試管內(nèi)置入單克隆IgM型抗E血型定型試劑，并加入上述紅細(xì)胞懸液混勻，室溫下靜置10 min，放入1 000 g專(zhuān)用離心機(jī)(日本，型號(hào)：KA-2200)處理15 s，輕輕搖動(dòng)試管使細(xì)胞自然懸浮，觀察凝集狀態(tài)并進(jìn)行判讀，試管內(nèi)存在凝塊判定為陽(yáng)性，試管內(nèi)紅細(xì)胞均勻散布判定為陰性。

1.2.3 檢測(cè)結(jié)果應(yīng)用 將所得判定性質(zhì)結(jié)合ABO血型鑒定與交叉配型結(jié)果，選擇配血相合的血液進(jìn)行輸注，分析不同輸血史受血者不規(guī)則抗體篩查結(jié)果分布，比較不同輸血前檢測(cè)方法受血者輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。

2 結(jié)果

2.1 不同輸血史受血者不規(guī)則抗體篩查結(jié)果比較 多次輸血史組受血者不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性率為2.11%(64/3 039)，高于少次輸血史組受血者的0.23%(19/8 434)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=110.02，P<0.001)；不同輸血史不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性受血者均以抗-E、抗-M為主要特異性抗體類(lèi)型，其中多次輸血史組還存在一定占比的抗-C陽(yáng)性與自身抗體陽(yáng)性受血者，構(gòu)成情況組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.59，P=0.480)。見(jiàn)表1。

表1 不同輸血史受血者不規(guī)則抗體鑒定結(jié)果分布情況[n(%)]

2.2 不同輸血前檢測(cè)方法受血者輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 9 168例輸血前采取RhE抗原檢測(cè)聯(lián)合不規(guī)則抗體篩查受血者中，包括RhE陽(yáng)性4 894例(53.38%)與RhE陰性4 274例(46.62%)，其溶血反應(yīng)發(fā)生率少于單純不規(guī)則抗體篩查受血者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而不同輸血前檢查方法受血者非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)及輸血相關(guān)性急性肺損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同輸血前檢查方法受血者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前常見(jiàn)的不規(guī)則抗體中，MNSs是第二個(gè)被發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)，雖然在各人種、民族間差異不大[5]，但其中的抗-M、抗-N、抗S均屬于天然抗體與IgM性質(zhì)冷抗體，可導(dǎo)致輸血治療無(wú)顯著意義，并高風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)[6]；而Rh則是僅次于ABO具有重要臨床意義的血型系統(tǒng)。盡管已明確其雙結(jié)構(gòu)基因包含D、C/c、E/e等表型[7]，已證實(shí)[8]RhD為免疫原性最為強(qiáng)烈的Rh血型系統(tǒng)抗原，尤其多見(jiàn)于漢族人，但自從國(guó)內(nèi)將RhD抗原檢測(cè)作為輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目，目前已能基本免除RhD陰性受血者配血困難、不良反應(yīng)、輸注無(wú)效等問(wèn)題。不規(guī)則抗體多因輸血過(guò)程中運(yùn)用血型不合的血液制品，或妊娠胎兒與母體血型不合等潛在免疫刺激，而使機(jī)體表達(dá)的特異性或非特異性抗體，其初次刺激往往較弱，但血液制品中同類(lèi)抗原再次進(jìn)入人體后，其免疫回憶機(jī)制下降，使抗體表達(dá)急劇增強(qiáng)，效價(jià)也隨之增高，檢測(cè)結(jié)果中往往會(huì)出現(xiàn)交叉配型不合現(xiàn)象[9]。本研究結(jié)果顯示，多次輸血史受血者不規(guī)則抗體陽(yáng)性率明顯較少次輸血史受血者更高，雖然二者均以抗-E、抗-M為主要特異性抗體類(lèi)型，但前者還有一定概率表達(dá)自身抗體，證實(shí)多次輸血史將高風(fēng)險(xiǎn)促使機(jī)體免疫系統(tǒng)受到刺激而產(chǎn)生較多不規(guī)則抗體，臨床對(duì)這類(lèi)受血者應(yīng)積極開(kāi)展輸血前檢測(cè)，減少再次輸注血型不合的血液制品。相關(guān)專(zhuān)家[10]提出，連續(xù)輸血患者推薦每三天做一次不規(guī)則抗體篩查，有條件的血液中心及相關(guān)單位更應(yīng)該對(duì)獻(xiàn)血者不規(guī)則抗體表達(dá)情況展開(kāi)調(diào)查，建立信息庫(kù)以便于臨床調(diào)配。

Rh血型系統(tǒng)抗原的免疫原性從強(qiáng)到弱排序?yàn)镈、E、C、c、e，自RhD抗原作為國(guó)內(nèi)相關(guān)明文規(guī)定的血液科常規(guī)檢查項(xiàng)目以來(lái)，更多學(xué)者[11]開(kāi)始關(guān)注免疫原性次之的RhE。由于RhE與RhD具有高度同源性，前者變異體相比于后者更為少見(jiàn)，臨床檢測(cè)時(shí)往往受到RhD干擾，其結(jié)果存在一定假陰性或假陽(yáng)性[12]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道，相比ABO血型不合的溶血反應(yīng)，RhE抗原血型不合導(dǎo)致的溶血缺乏典型臨床癥狀，誤診率較高，且患者紅細(xì)胞破裂場(chǎng)所多位于包括脾、肝等臟器的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)部，貧血體征較輕，如為手術(shù)患者則更難于與術(shù)中失血鑒別開(kāi)來(lái)[14]，因此在明確證實(shí)病因之前，切忌盲目輸血。本研究發(fā)現(xiàn)，RhE抗原檢測(cè)聯(lián)合不規(guī)則抗體篩查能明顯降低輸血后溶血反應(yīng)發(fā)生率，提示在不規(guī)則抗體檢測(cè)基礎(chǔ)上開(kāi)展RhE抗原檢測(cè)，能通過(guò)提升受血者血液血型認(rèn)知完整度與精準(zhǔn)度，減少交叉配型失誤率，從而改善輸血干預(yù)整體安全性。邱芳等[15]認(rèn)為，Rh血型系統(tǒng)具有豐富的遺傳多態(tài)性，協(xié)同輸血史、妊娠史等因素影響下，可進(jìn)一步提升其血型復(fù)雜程度，但多個(gè)抗體檢查項(xiàng)目無(wú)疑將增加血液輸注成本，因此需把握主要矛盾，在RhD基礎(chǔ)上增加對(duì)RhE、RhC的篩查工作。

綜上所述，不規(guī)則抗體篩查能有效鑒定不規(guī)則抗體類(lèi)型，幫助臨床選擇不含相應(yīng)抗原的血液供體進(jìn)行輸注，針對(duì)不規(guī)則抗體高風(fēng)險(xiǎn)的多次輸血者更具臨床應(yīng)用價(jià)值；RhE抗原檢測(cè)指導(dǎo)的同型輸注原則能在不規(guī)則抗體篩查基礎(chǔ)上，減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高輸血質(zhì)量與安全性，同時(shí)提高血液制品使用效率，減少受血者醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，杜絕血液資源浪費(fèi)。