劉德海

【摘要】 目的：探討間歇性高容量血液濾過感染性休克患者血流動力學及序貫器官衰竭評分的影響。方法：回顧性分析2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的臨床資料，將接受常規(guī)液體復蘇治療的40例患者納入對照組，接受間歇性高容量血液濾過治療的43例患者納入觀察組。觀察兩組患者治療前后心功能指標、炎性因子水平、血流動力學指標及氧交換指標變化情況。結果：治療后，兩組IL-6、PCT、NT-proBNP水平均降低，且觀察組的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組的ITBVI、EVLWI、PVPI水平均較治療前降低，且觀察組各項水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組的P（A-a）O2、Lac水平均較對照組低，而PaO2/FiO2較對照組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組的APACHEⅡ、SOFA評分均較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：間歇性高容量血液濾過應用于感染性休克患者中，可降低其炎癥因子水平以及血管外肺水指數，且能夠穩(wěn)定患者血流動力學指標，降低序貫器官衰竭評分。

【關鍵詞】 間歇性高容量血液濾過 感染性休克 血流動力學 序貫器官衰竭評分

[Abstract] Objective： To investigate the influence of hemodynamics and sequential organ failure score in patients with septic shock. Method： The clinical data of 83 patients with septic shock admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were analyzed retrospectively. 40 patients receiving conventional fluid resuscitation were included in the control group， 43 patients receiving intermittent high volume hemofiltration were included in the observation group. The changes of cardiac function index， inflammatory factor level， hemodynamic index and oxygen exchange index were observed before and after treatment. Result： After treatment， IL-6， PCT and NT-proBNP levels were decreased in both groups， the levels of IL-6， PCT and NT-proBNP in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the levels of ITBVI， EVLWI and PVPI in both groups were lower than before treatment， all levels in the observation group were lower than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the levels of P（A-a）O2 and Lac in the observation group were lower than those in the control group， while the levels of PaO2/FiO2 were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the observation group of APACHEⅡ and SOFA scores were lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The application of intermittent high volume hemofiltration in septic shock patients can reduce the level of inflammatory factors and the index of extravascular pulmonary water， stabilize the hemodynamic indexes and reduce the score of sequential organ failure.

[Key words] Intermittent high volume hemofiltration Septic shock Hemodynamics Sequential organ failure score

感染性休克是由革蘭陰性菌感染引起的一種危重癥，又稱膿毒性休克，該病主要是由微生物及其毒素所引起的膿毒癥綜合征伴休克，當感染灶中的微生物以及毒素侵入血液循環(huán)中使組織細胞缺血缺氧使出現功能障礙及機體代謝紊亂，甚至多器官衰竭[1]。感染性休克會導致患者出現交感神經興奮癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心率增快等癥狀，隨著病情的發(fā)展，患者會出現煩躁意識不清等情況，嚴重影響了患者的生命安全[2]。間歇性高容量血液濾過作為連續(xù)性血液凈化的治療方式，能夠降低炎癥因子水平、控制患者的血流動力學穩(wěn)定，促進患者病情的恢復[3-4]。鑒于此，本探究將收集2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的臨床資料，探討間歇性高容量血液濾過感染性休克患者血流動力學及序貫器官衰竭評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的臨床資料。（1）納入標準：①符合《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》中相關診斷標準[5];②臨床資料完整。（2）排除標準：①合并惡性腫瘤;②存在嚴重精神功能及認知功能障礙。將接受常規(guī)液體復蘇治療的40例患者納入對照組，接受間歇性高容量血液濾過治療的43例患者納入觀察組。本研究設計已經通過院內醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法 （1）對照組患者接受常規(guī)容量復蘇治療，具體如下：常規(guī)進行液體復蘇，給予抗菌及血管活性藥物治療，早期進行抗休克、抗感染、機械通氣、補液及血糖控制等對癥治療，將患者的平均動脈壓維持在≥70 mm Hg。（2）觀察組則在上述基礎上給予間歇性高容量血液濾過治療，具體如下：采用Baxter公司BM-25型連續(xù)性腎臟替代血液凈化機治療，經股靜脈留置導管，置換方式為80%，每24 h更換1次濾器。首次劑量采用肝素15～25 U/kg，將活化部分凝血活酶時間維持在正常水平的2倍左右，之后以5～15 U/（kg·h）維持。置換液流量2 500～4 000 mL/h，置換量需超過60 L/d，血流量150～200 mL/min，根據患者病情調整相關設置指標。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）抽取兩組治療前、治療后1周的清晨空腹靜脈血5 mL，加枸櫞酸鈉抗凝處理后以3 000 r/min離心15 min后置于-20 ℃的冰箱中保存待檢。采用雙抗體夾心法檢測患者白細胞介素-6（IL-6）水平;采用免疫色譜法檢測降鈣素原（PCT）水平;采用CF-10全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，鄂械注準20182222395）檢測氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（2）采用德國PULSION公司脈搏指示持續(xù)心排血量（PiCCO）檢測儀對患者進行持續(xù)監(jiān)測，記錄兩組患者胸腔內血容量指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）以及肺血管通透性指數（PVPI）。（3）于治療前、治療后1周采用PL2000血氣電解質分析儀（南京普朗醫(yī)療設備有限公司，蘇械注準20162400650）測定兩組患者肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]、乳酸（Lac）以及氧合指數（PaO2/FiO2）水平。（4）采用急性生理血學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評估患者治療前、治療后1周病情，量表分為急性生理性評分、年齡評分以及慢性健康狀況評分，理論最高分為71分，分值越高則表示病情越嚴重。采用序貫器官衰竭評分（SOFA）評估兩組患者預后情況，每日均需要評估SOFA評分，6個器官，各0～4分，5級評分制，當SOFA評分每日變化≥2時，可以認為是感染患者出現了器官衰竭的急性變化。記錄治療前1 d及治療3 d后的評分情況，其中得分越高則表示預后越差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男28例，女12例;年齡21～85歲，平均（68.46±10.73）歲;并發(fā)疾?。杭毙阅I衰竭24例，多器官功能衰竭16例;感染部位：肺感染13例，腹感染14例，胸腔感染13例。觀察組男32例，女11例;年齡23～84歲，平均（69.83±11.13）歲;并發(fā)疾?。杭毙阅I衰竭21例，多器官功能衰竭22例;感染部位：肺感染17例，腹感染16例，胸腔感染10例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后炎性因子及心功能指標比較 治療前，兩組的炎性因子水平及心功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-6、PCT、NT-proBNP水平均降低，且觀察組的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血流動力學指標比較 治療前，兩組的ITBVI、EVLWI、PVPI水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組的ITBVI、EVLWI、PVPI水平均較治療前降低，且觀察組各項水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后氧交換指標變化情況比較 治療前，兩組氧交換指標變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的P（A-a）O2、Lac水平均較對照組低，而PaO2/FiO2較對照組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較 治療前，兩組的APACHEⅡ、SOFA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的APACHEⅡ、SOFA評分均較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥感染性休克具有極高的病死率，在疾病的早期會引起患者的微循環(huán)功能障礙以及臟器功能受損。臨床更多通過基于抗生素、液體復蘇以及血管活性藥物等治療方式，以降低患者的病死率及多器官功能障礙的發(fā)生率[6-7]。

間歇性高容量血液濾過作為連續(xù)腎臟替代治療的新技術，其能夠通過置換液輸入量，提高患者體內的炎性因子、三酰甘油以及血液中細胞因子的清除效果，有利于促進患者的恢復，穩(wěn)定機體內環(huán)境，降低炎性因子的反應程度，從而提高治療的效果[8-9]。膿毒癥患者機體內IL-6水平的上升，能夠反映膿毒癥的嚴重程度以及其預后，且文獻[10-12]表明，IL-6水平的上升可提高感染性休克患者的病死率。降鈣素原作為降鈣素蛋白質的前體，其在正常人體中的含量較低，但在真菌、病毒等感染疾病中，PCT水平能夠迅速上升。其在膿毒癥的早期可作為預測感染的重要生物標志，有利于膿毒癥早期的診斷[13-15]。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為心室前負荷及心功能的標志物，可以預測感染性休克患者是否誘發(fā)心衰，且還能夠反映心臟的前負荷情況[12]。通過本探究結果顯示，觀察組治療后的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均較對照組低（P<0.05），可提示間歇性高容量血液濾過應用于感染性休克患者可降低炎癥因子水平，改善預后。EVLIWI能夠反映感染性休克患者水腫的嚴重程度，針對該項指標的監(jiān)測，能夠了解在機械通氣治療時對患者肺部氧合的影響，間接預測患者的預后[16-18]，ITBVI可反映患者的心臟前負荷的容量信息[19-20]。本研究結果顯示，觀察組ITBVI、EVLWI、PVPI水平均低于對照組（P<0.05），提示了間歇性高容量血液濾過應用于感染性休克患者能夠穩(wěn)定患者血流動力學指標。此外，本研究結果還顯示，觀察組在治療后的P（A-a）O2、Lac水平均較對照組低（P<0.05），而PaO2/FiO2較對照組高（P<0.05），且APACHEⅡ、SOFA評分均較對照組低（P<0.05），也提示了間歇性高容量血液濾過可改善患者肺泡動脈間氧交換，有利于患者預后恢復。

綜上所述，間歇性高容量血液濾過應用于感染性休克患者中，可降低其炎癥因子水平以及血管外肺水指數，且能夠穩(wěn)定患者血流動力學指標，降低序貫器官衰竭評分。

參考文獻

[1]溫慧蘭，盧耀能，羅以娟，等.598例感染性休克患者疾病譜分析[J].中國病案，2018，19（1）：42-44.

[2]張健峰，張碧波.高容量血液濾過治療重癥感染性休克患者的療效及安全性[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2018，27（19）：2068-2071，2166.

[3] Zha J J，Li C，Cheng G X，et al.The efficacy of renal replacement therapy strategies for septic-acute kidney injury：A PRISMA-compliant network meta-analysis[J].Medicine，2019，98（16）：e15257.

[4]朱倫剛，賈超，汪彥，等.高容量血液濾過在重癥感染性休克治療中的應用效果觀察[J].內科急危重癥雜志，2018，24（1）：38-41.

[5]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：7-13.

[6]徐飛，胡男彬.早期糖皮質激素聯合連續(xù)血液凈化治療感染性休克的效果及對肺血管通透性指數、血乳酸水平的影響[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（3）：410-412.

[7]張敏，趙平，薛露，等.高容量血液濾過對感染性休克所致ARDS影響的實驗研究[J].國際呼吸雜志，2016，36（3）：175-181.

[8]袁偉峰，劉月娥，張梅，等.去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺治療感染性休克對患者血流動力學、血乳酸及CCr，FEH2O，FENa的影響[J].現代生物醫(yī)學進展，2017，17（25）：4852-4855，4923.

[9]白玉龍，寧宗，楊舟，等.連續(xù)血液凈化治療感染性休克52例效果觀察[J].廣西醫(yī)學，2016，38（5）：701-702.

[10] Geri G，Grimaldi D，Seguin T，et al.Hemodynamic efficiency of hemodialysis treatment with high cut-off membrane during the early period of post-resuscitation shock：The HYPERDIA trial[J].Resuscitation，2019，140：170-177.

[11]顧春生，金穎.血清PCT、hs-CRP、IL-6水平聯合檢測在燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者病情評估中的應用價值[J].中國實驗診斷學，2018，22（8）：1426-1427.

[12]楊斌，王錦權，陶曉根，等.影響感染性休克患者預后高危因素的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2019，31（9）：1078-1082.

[13]謝鳴峰.聯合檢測sTREM-1ESM-1和PCT在膿毒癥早期診斷和預后臨床價值[J].河北醫(yī)學，2019，25（9）：1451-1455.

[14]喬增海，尚志博.烏司他丁對重癥膿毒癥患者血漿PCT、CRP水平的影響及對心肝腎的保護作用[J].河北醫(yī)藥，2018，40（8）：1172-1174，1179.

[15]胡玲玲.重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內毒素的水平及意義[J].河北醫(yī)藥，2019，41（15）：2339-2341，2345.

[16]冶秀花，孫斌.血液灌注聯合血液濾過對膿毒性休克患者血清細胞因子影響研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（4）：422-424.

[17]王一凡，曾杰，付晶，等.血液凈化治療對感染性休克患者炎性損傷及氧代謝的影響觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2018，28（15）：2306-2309.

[18]張娟，黃智勇，謝榮裕，等.連續(xù)腎臟替代療法血液凈化在重癥監(jiān)護室感染性休克患者中的應用效果研究[J].中國醫(yī)學裝備，2018，15（11）：116-118.

[19]陳洋，符秋紅.持續(xù)血液凈化治療對重癥感染性休克患者淋巴細胞亞群的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2018，15（3）：409-411.

[20] Miao H J，Wang F，Xiong X，et al.Clinical Benefits of High-Volume Hemofiltration in Critically Ill Pediatric Patients with Severe Sepsis：A Retrospective Cohort Study[J].Blood Purification，2018，45（1-3）：18-27.

（收稿日期：2020-05-09） （本文編輯：劉蓉艷）