改良腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效觀察

林冰 韓燕華 何惠嫦 蘇園園

【關(guān)鍵詞】盆腔器官脫垂;腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù);壓力性尿失禁

盆腔器官脫垂（Pelvic floor prolapse， POP）常發(fā)生于中老年女性，發(fā)生率近30%，部分伴發(fā)壓力性尿失禁（SUI），影響排尿、排便以及性功能，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。中重度POP常需手術(shù)治療，傳統(tǒng)POP手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，而經(jīng)陰道放置網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)因費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥較多等原因，臨床應(yīng)用逐漸減少。近年來(lái)，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)逐漸成為治療中盆腔缺陷為主的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[2]?；诖?，本研究對(duì)56例中重度POP患者施行改良骶骨固定術(shù)（Laparoscopic Sacrocolpopexy，LSC），回顧性分析并報(bào)道其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中山市人民醫(yī)院2014年9月至2019年6月行LSC治療的56例POP患者作為研究對(duì)象。56例患者的年齡41～70（54.8±6.9）歲，均存在多腔室缺陷，中盆腔缺陷POP分期Ⅱ～Ⅳ度;合并壓力性尿失禁Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)6例，混合性2例。本次研究中患者均符合POP診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分期法進(jìn)行診斷及臨床分期[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者以中盆腔缺陷為主，POP-Q分期Ⅲ度及以上或Ⅱ度伴臨床癥狀要求手術(shù)者;（2）已完成生育者;（3）年齡25～50歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不存在陰道前、后壁脫垂及尿失禁情況;（2）病歷資料不全患者;（3）拒絕參與本此研究患者;（4）存在其他手術(shù)禁忌癥后擇期手術(shù)患者。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前全面評(píng)估，完成所有術(shù)前檢查，并行心肺合并癥者評(píng)估心肺功能。陰道局部應(yīng)用結(jié)合雌激素軟膏+紅霉素軟膏1～2周，陰道粘膜有潰瘍、炎癥者用藥至潰瘍及炎癥治愈。

（2）手術(shù)方法。腹腔鏡下切除全子宮雙附件，分離膀胱陰道間隙以及直腸陰道間隙，將嘉美詩(shī)補(bǔ)片（美國(guó)強(qiáng)生）裁剪為3.5 cm×15 cm的前后2葉，置入腹腔，強(qiáng)生愛(ài)惜邦縫線將網(wǎng)片下段前后葉分別固定于陰道前后壁。腹腔鏡下縱行打開(kāi)骶岬前腹膜，暴露骶岬平臺(tái)區(qū)域，沿右側(cè)骶韌帶打開(kāi)側(cè)腹膜至陰道穹窿處。助手上舉陰道穹隆，使其恢復(fù)生理位置，腹腔鏡下?tīng)坷W(wǎng)片上端至骶岬，調(diào)整網(wǎng)片長(zhǎng)度，充分展平，釘槍將2～3個(gè)鈦釘釘合固定網(wǎng)片于骶岬。陰道檢查C點(diǎn)達(dá)7～8 cm，2-0可吸收線縫合腹膜將網(wǎng)片完全包埋于腹膜后。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后殘余尿、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)診或電話隨訪，隨后每年復(fù)查1次，隨訪時(shí)間9～65（39.3±15.3）個(gè)月。隨訪內(nèi)容如下。（1）以POP-Q各指示點(diǎn)位置（Aa、Ba、C、Ap、Bp）改變情況評(píng)價(jià)解剖學(xué)療效，術(shù)后6周內(nèi)POP-Q<Ⅱ度為手術(shù)成功，6周內(nèi)POP-Q≥Ⅱ度為手術(shù)失敗，術(shù)后6周后POP-Q≥Ⅱ度為復(fù)發(fā)。（2）盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（PFIQ-7）及盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷（PFDI-20）：采取電話隨訪，對(duì)手術(shù)前后膀胱、腸道和盆腔癥狀對(duì)患者日常生活的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估功能學(xué)療效，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越受影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。若P<0.05為指標(biāo)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

56例患者均順利完成手術(shù)，其中49例同期行子宮切除術(shù)，2例保留子宮、行曼氏手術(shù)，5例為陰道穹窿骶骨固定術(shù)，6例Ⅱ級(jí)以上SUI患者同期行經(jīng)陰道經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊（TVT-O）術(shù)，23例陰道松弛明顯者同期行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間（209.4±62.7）min，術(shù)中出血（46.8±28.3）mL，術(shù)后留置尿管（2.95±0.3）d，術(shù)后殘余尿 （20.2±32.6）mL，住院天數(shù)（10.8±2.1）d。

15例術(shù)前伴Ⅰ級(jí)SUI者，14例術(shù)后癥狀緩解，1例癥狀無(wú)改變，隨訪過(guò)程癥狀無(wú)加重。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

2.2 解剖學(xué)療效評(píng)價(jià)

無(wú)手術(shù)失敗病例，術(shù)后各指示點(diǎn)位置較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），解剖學(xué)療效好，見(jiàn)表2。1例術(shù)后7個(gè)月陰道前壁脫垂復(fù)發(fā)（Aa點(diǎn)-1），復(fù)發(fā)率1.8%（1/56），患者無(wú)癥狀，行盆底功能康復(fù)治療，隨訪脫垂情況未再進(jìn)展。

2.3 功能學(xué)療效評(píng)價(jià)

對(duì)手術(shù)前后PFIQ-7及PFDI-20[（包括POPDI-6、腸道脫垂（CARDI-8）、排尿癥狀相關(guān)癥狀（UDI-6）]評(píng)分進(jìn)行比較，術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善，較術(shù)前有顯著性差異（P<0.05），說(shuō)明患者術(shù)后生活質(zhì)量有明顯提高，主觀治愈率96.4%（54/56），見(jiàn)表3。

3 討論

Kavallaris 等[4]在其2020年報(bào)告中指出，LSC對(duì)于此類疾病的總治愈率約在85%左右，患者通常具有較高的主觀滿意度，且此類疾病的術(shù)后平均復(fù)發(fā)率較低?？梢?jiàn)LSC治療POP療效確切。本研究結(jié)果也顯示，LSC術(shù)后POP-Q位點(diǎn)均較有明顯改善，解剖治愈率100%，解剖學(xué)療效滿意。

傳統(tǒng)LSC術(shù)式主要使用Y形聚丙烯網(wǎng)片，將其陰道段分別覆蓋固定于陰道前后壁表面，骶骨段固定于前縱韌帶，在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上，本文對(duì)此進(jìn)行了兩處改良，具體如下。（1）使用嘉美詩(shī)補(bǔ)片修剪為L(zhǎng)型網(wǎng)片;（2）鈦釘固定網(wǎng)片于骶岬。

傳統(tǒng)Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道段的兩葉相連，受牽拉時(shí)很難與上段保持在同一受力平面，固定后易出現(xiàn)陰道前后壁牽拉力量不均[5]。關(guān)閉后腹膜時(shí)常會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)片繃直、有張力的狀態(tài)，導(dǎo)致縫合困難。將嘉美詩(shī)補(bǔ)片修剪為L(zhǎng)型的前后兩片，有利于前后葉各自獨(dú)立牽拉陰道前后壁，故可保證牽引力量均勻[6]。網(wǎng)片下段固定好后，因前后葉分開(kāi)，助手上舉陰道穹隆后可使網(wǎng)片上段完全無(wú)張力平鋪，釘合固定骶骨端后可無(wú)張力縫合后腹膜。網(wǎng)片的無(wú)張力縫合，是降低侵蝕暴露發(fā)生率的重要措施[7]。馬嘯等[8]研究結(jié)果顯示，改良雙網(wǎng)片LSC較傳統(tǒng)Y網(wǎng)LSC有更低的網(wǎng)片暴露率。本研究的結(jié)果提示，改良L型網(wǎng)片可降低網(wǎng)片暴露侵蝕。

骶前區(qū)血管豐富，術(shù)中易出血，張曉薇等[9]報(bào)道，骶岬下1 cm處長(zhǎng)3 cm，寬1.5 cm的矩形區(qū)域?yàn)橄鄬?duì)安全區(qū)域。目前LSC術(shù)多使用縫線將網(wǎng)片縫合固定于骶前縱韌帶上。本文中的患者使用鈦釘固定網(wǎng)片于骶岬部位，未出現(xiàn)出血過(guò)多的情況，考慮鈦釘釘合后對(duì)局部有壓迫止血作用，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下縫合固定骶前網(wǎng)片對(duì)術(shù)者要求高，限制了LSC手術(shù)的廣泛推廣，而鈦釘固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)骶骨、椎間盤的長(zhǎng)期影響仍不清楚，需進(jìn)一步研究確認(rèn)其長(zhǎng)期安全性。

LSC術(shù)后新發(fā)SUI的發(fā)生率為8%～60%[10]，高于本組新發(fā)SUI的發(fā)生率5.4%。POP合并SUI是否同期行抗尿失禁手術(shù)存在爭(zhēng)議，而本研究認(rèn)為POP合并Ⅱ級(jí)以上SUI同期行TVT-O術(shù)是安全有效的，未增加術(shù)后排尿困難的發(fā)生。

綜上所述，改良LSC對(duì)POP療效肯定，不改變陰道軸向，不縮短陰道長(zhǎng)度，性生活滿意度高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，網(wǎng)片暴露侵蝕發(fā)生率低，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)年輕、性活動(dòng)活躍、已生育的POP患者是很好的選擇。鈦釘釘合固定網(wǎng)片降低了手術(shù)難度，有利于LSC廣泛推廣，但網(wǎng)片暴露侵蝕、術(shù)后新發(fā)SUI等問(wèn)題仍不能避免，對(duì)骶骨、椎間盤的長(zhǎng)期影響尚不明確，需進(jìn)一步研究探討解決方法并確認(rèn)其長(zhǎng)期安全性。