廖金枚　楊爍　黃小芬　譚文娟　徐蓮香

【關(guān)鍵詞】新生兒高膽紅素血癥，輔助治療，小兒推拿

[中圖分類號(hào)]R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）27-0004-02

新生兒高膽紅素血癥俗稱新生兒黃疸，為新生兒常見病、多發(fā)病，國內(nèi)發(fā)生率高達(dá)50%～60%，早產(chǎn)兒大于60%會(huì)有不同程度的黃疸[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道足月兒黃疸的發(fā)生率為60%左右，早產(chǎn)兒的發(fā)病率超過80%，約10.5%的足月兒，25.3%早產(chǎn)兒發(fā)生病理性黃疸[2]。我科2017年收治新生兒患者大約810例，新生兒高膽紅素血癥患者占了42.9%，重癥黃疸占13%，并有逐年增多的趨勢(shì)，膽紅素腦病在全國甚至全球都并非罕見[3-4]。一旦發(fā)生膽紅素腦病，將會(huì)給患兒帶來不可逆性的神經(jīng)損害并留下后遺癥甚至死亡給家庭及社會(huì)帶來巨大的傷害和負(fù)擔(dān)。發(fā)生高膽紅素血癥的患兒應(yīng)給予及時(shí)正確的醫(yī)療干預(yù)，藍(lán)光照射已成為一個(gè)操作簡單、效果顯著的治療技術(shù)，不過，只選擇淡一點(diǎn)治療方案，臨床效果有限，合理的綜合治療能更有效降低血清膽紅素[5，6]。為了加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患兒痛苦，減少家屬的焦慮，我院研究探討小兒推拿作為護(hù)理干預(yù)手段對(duì)新生兒黃疸患兒的療效，結(jié)果滿意，現(xiàn)將臨床研究報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 收集2018年8月至2019年12月，我院新生兒科300例因新生高膽紅素血癥而首次接受院內(nèi)治療的患兒，由醫(yī)生甄別黃疸病因和病情程度，排除標(biāo)準(zhǔn)病例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各150例。對(duì)照組年齡在0～3d的74人，3～21d的76人，平均年齡（5.82±5.10）d，男孩83人、女67人，血膽紅素值148～421.3umol/L，平均（272.99±67.16）umol/L，溶血性疾病20人、出血性疾病5人、血象有感染指標(biāo)的5人;實(shí)驗(yàn)組年齡在0～3d的77人，3～17d的73人，平均年齡（5.60±4.86）d，男孩80人、女孩70人，膽紅素值在162～396.6umol/L，平均（267.1±60.95）umol/L，溶血性疾病22人、出血性疾病3人、血象有感染指標(biāo)的6人。兩組患兒病情穩(wěn)定，皮膚均完好，無畸形。兩組的以上常規(guī)資料進(jìn)行對(duì)比分析，能夠發(fā)現(xiàn)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)（P>0.05）。篩選標(biāo)準(zhǔn)：通過美國Bhutani[7]等制定的小時(shí)膽紅素列線圖進(jìn)行參照分析，如果膽紅素的含量高于95%，那么即可診斷為“高膽紅素血癥”，必須要盡快到院接受治療;年齡0～28d;胎齡>35周;能按臨床路徑完成治療;因高膽紅素血癥首次接受治療;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因重癥感染、重度溶血、新生兒敗血癥、外科疾?。ㄈ缒懙篱]鎖、腸道閉鎖、腸梗阻、巨結(jié)腸等）、遺傳代謝性疾病引起的黃疸;小于35周的早產(chǎn)兒;病情嚴(yán)重需換血者;嚴(yán)重嘔吐者;不宜推拿的情況如嚴(yán)重皮膚病患者、局部皮膚破損者、骨折患者、出血性疾病或凝血功能障礙等。退出標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件如推拿手法不對(duì)出現(xiàn)皮膚破損、骨折、出血等;試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病;違反研究方案;患兒或者家屬提出退出試驗(yàn)。

1.2方法 ①膽紅素測(cè)定方法：黃疸測(cè)定采用日本產(chǎn)的經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀（型號(hào)是：JM-103），所有患兒經(jīng)皮膚測(cè)膽紅素，測(cè)量額頭、胸前、臉頰，取平均值。②對(duì)照組患兒入院后給予光療及常規(guī)護(hù)理。將患兒放置藍(lán)光箱內(nèi)進(jìn)行照射治療，濕度控制在55%～65%，箱溫常規(guī)設(shè)定32oC，藍(lán)光波長設(shè)定為427～475nm。持續(xù)光療24h，停止光療4h后復(fù)測(cè)膽紅素值，根據(jù)患兒情況及膽紅素值繼續(xù)光療。常規(guī)干預(yù)：治療期間需要選擇遮光布對(duì)遮擋患兒的眼睛、會(huì)陰部等，防治對(duì)患兒的視力及生殖等組織器官的功能造成損害;要定期為患兒測(cè)量體溫，間隔時(shí)間是2h，確?；純耗w溫在36.5oC～37.4oC，大于等于37.5oC認(rèn)定為發(fā)熱，根據(jù)患兒體溫調(diào)整箱溫;照射期間護(hù)理人員需要定期巡查，了解患兒的生命指標(biāo)等變化，同時(shí)還需要觀察患兒的具體狀態(tài)等，避免患兒的口鼻被擠壓;觀察患兒的全身皮膚是否有紅疹、炎癥，觀察患兒的皮膚黃疸是否存在反跳變化等。膽紅素降到第75百分位以下給予出院，出院后指導(dǎo)曬太陽，一個(gè)星期后電話回訪患兒黃疸消退情況及滿意度。③觀察組患兒在常規(guī)光療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行小兒推拿，采用茶油作為介質(zhì)，推拿手法依次為補(bǔ)脾經(jīng)300次、清肝經(jīng)300次、清雙腸300次、搓摩脅肋20～50次、肝膽區(qū)局部操作20～50次、摩腹20～50次、推下七節(jié)骨20～50次，入院當(dāng)日光療前實(shí)施推拿，之后每日沐浴后實(shí)施，環(huán)境寬敞明亮，室溫26oC～28oC，30min/次，出院時(shí)指導(dǎo)家長推拿手法，繼續(xù)每日推拿，并以微信的形式發(fā)放操作視頻，指導(dǎo)家屬正確性的操作手法，一個(gè)星期后電話回訪患兒黃疸消退情況及滿意度。

1.3光療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組發(fā)表的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》指南[8]，①離院前膽紅素含量在Bhutani曲線的75%以下的患兒即可辦理出院手續(xù)。②光療失?。簭?qiáng)光照射治療4～6h，TSB水平不下降反而持續(xù)上升，考慮換血。

1.4觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法比較兩組患兒在光照24h后血膽紅素下降值、住院天數(shù)、住院成本、通便次數(shù)，光療時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，出院后一周電話回訪患兒黃疸消退情況、再次住院率及家長滿意率的差異。

成本是為取得物質(zhì)資源所需付出的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，通常包括治療疾病的各項(xiàng)費(fèi)用（直接醫(yī)療成本）、非醫(yī)療成本的交通費(fèi)、伙食費(fèi)等（直接非醫(yī)療成本）、患兒家長誤工等（間接成本）、因疾病引起的（患兒及家長）精神上的痛苦、緊張和不安，生活與行動(dòng)的某些不便，或因診斷治療過程中帶來的擔(dān)憂、痛苦等（隱形成本）。非醫(yī)療成本、間接成本及隱形成本因計(jì)算困難考慮因素較多不列入本次研究中?？偝杀?，即Σ總=Σ藥+Σ診+Σ檢+Σ治+Σ護(hù)。

1.5數(shù)據(jù)分析整理 通過SPSS20.0軟件對(duì)以上數(shù)據(jù)展開整理、分析，其中計(jì)量指標(biāo)按照x±s進(jìn)行闡釋，然后給予t檢驗(yàn)，χ²檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

兩組患兒均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1兩組患兒治療效果比較 對(duì)照組平均住院天數(shù)，光療時(shí)間，住院成本均比對(duì)照組高，實(shí)驗(yàn)組光療24h膽紅素下降值比對(duì)照組要高。采用均值t檢驗(yàn)比較，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05），詳見表1。

2.2回訪結(jié)果比較 出院一周后回訪結(jié)果比較，對(duì)照組膽紅素反彈數(shù)，再次入院人數(shù)均比實(shí)驗(yàn)組人數(shù)多，退黃效果滿意率比實(shí)驗(yàn)組低，采用卡方檢驗(yàn)比較，兩組有明顯差異（P<0.05），詳見表2。

2.3需通便人數(shù)比較 對(duì)照組需開塞露通便人數(shù)較實(shí)驗(yàn)組多，卡方檢驗(yàn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），詳見表3。

2.4光療不良反應(yīng)比較 對(duì)照組腹瀉患兒明顯比實(shí)驗(yàn)組多，兩組比較有顯著差異（P<0.05），發(fā)熱、皮疹無顯著差異（P>0.05），詳見表4。

3討論

新生兒高膽紅素血癥俗稱“黃疸”，其概念是指新生兒體內(nèi)的膽紅素代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患兒的皮膚、黏膜、鞏膜等變化等。我國南方發(fā)病率比北方多，2、3季出生明顯比1、4季多[9]。膽紅素主要通過肝腸循環(huán)代謝，病理性黃疸首選藍(lán)光照射的方法給予治療，其治療機(jī)制是把體內(nèi)沒有結(jié)合的膽紅素轉(zhuǎn)變成異構(gòu)體水溶物，然后以尿液、大便、膽汁等途徑進(jìn)行排泄，由此能夠大大降低體內(nèi)的膽紅素含量，真正地實(shí)現(xiàn)退黃的效果，治療過程中會(huì)引起皮疹、發(fā)熱、腹瀉等不良反應(yīng)，安全性相對(duì)較高。但是光療只治標(biāo)不治本，部分病理性黃疸光療后出現(xiàn)退而復(fù)現(xiàn)的情況，要達(dá)到理想的退黃效果需要配合護(hù)理干預(yù)[10]。中醫(yī)重視人的整體，以調(diào)理內(nèi)環(huán)境為主，從而達(dá)到治本的目的。中醫(yī)認(rèn)為，新生兒黃疸是由于母體內(nèi)較重濕邪或者濕熱之毒傳給胎兒，又稱“胎黃”或“胎疸”。根據(jù)《金匱要略·黃疸病》的內(nèi)容來看：“黃家所得，乃濕處所獲”[11]，黃疸與濕邪的關(guān)系最為密切。五臟之內(nèi)脾屬土，土乃五色之中的“黃”，其具有愛燥厭濕的特點(diǎn)，如果濕邪入脾，則會(huì)對(duì)脾功能的正常運(yùn)行造成破壞，脾不運(yùn)化，濕邪郁遏是黃疸的基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家指出，該病的發(fā)病原因是濕邪侵入機(jī)體所致，濕邪郁而化熱，進(jìn)而對(duì)胎兒的正常發(fā)育帶來不利的影響;或遭到寒阻，困于胎兒體內(nèi);或外邪侵入胎兒，導(dǎo)致脾胃受阻，契機(jī)障礙，肝失疏泄，膽汁外流，皮膚會(huì)泛黃，治療上以清熱利濕退黃為主[12-13]。

小兒推拿通過體表刺激對(duì)應(yīng)的穴位及脈絡(luò)等，能夠達(dá)到調(diào)順氣血、平衡陰陽的目的。利用增強(qiáng)患兒體質(zhì)，由此去改善體內(nèi)狀態(tài)，從而達(dá)到調(diào)整臟腑氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)、陰陽平衡和人體與自然之間的平衡[14]。此研究總的治療原則是疏肝利膽、清熱解毒、祛濕退黃。推拿手法包括：補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)、清雙腸、搓摩脅肋、肝膽區(qū)局部操作、摩腹、推下七節(jié)骨。補(bǔ)脾經(jīng)能健脾助運(yùn)化、消積化瘀;清肝經(jīng)、搓摩脅肋、肝膽區(qū)局部操作疏肝利膽、行氣活血助退黃;清雙腸、摩腹、推下七節(jié)骨有助清熱利濕，同時(shí)調(diào)節(jié)腸道功能，利于大小便的排出。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明小兒推拿手法配合光照療法將有助于提高退黃效果，縮短光療時(shí)間及住院時(shí)間，減少光療的副作用，減少住院成本，鞏固治療效果，為新生兒高膽紅血血癥的治療方法提供更多、更適宜的護(hù)理手段，提高護(hù)理質(zhì)量。小兒推拿作為一種無痛苦、無副作用、療效顯著的治療方法，同時(shí)操作手法簡單，易于掌握，家長易于接受，可指導(dǎo)在家庭操作，用于出院后的繼續(xù)治療護(hù)理，有利于提高患者住院滿意度和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可率。