莫逆 陳海堅 蘇國柱 周龍珊

【摘要】 目的：分析急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）介入治療過程中不同時機應用替羅非班對術后無復流現(xiàn)象的影響。方法：選取2018年7月-2019年9月于本院就診的160例ACS患者，按照隨機數(shù)字表法分為術前組和術中組，各80例。以術前應用替羅非班治療者為術前組，以術中造影后應用替羅非班治療者為術中組。對比兩組介入術后無復流現(xiàn)象的發(fā)生率及治療效果。結果：術前組支架植入后與冠脈藥物治療后無復流現(xiàn)象發(fā)生率均低于術中組，CTFC幀數(shù)均低于術中組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2 h，術前組ST段損傷數(shù)量少于術中組，ST段抬高幅度及ST段壓低幅度均低于術中組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：ACS術前給予替羅非班治療可有效降低術后無復流現(xiàn)象的發(fā)生率，并改善無復流現(xiàn)象的治療效果。

【關鍵詞】 替羅非班 急性冠脈綜合征 無復流現(xiàn)象

Application of Tirofiban at Different Times in the Prevention of No Reflow Phenomenon in the Interventional Operation of Acute Coronary Syndrome and Observation of Curative Effect/MO Ni， CHEN Haijian， SU Guozhu， ZHOU Longshan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-069

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Tirofiban at different times points in the interventional treatment of acute coronary syndrome （ACS） on the no reflow phenomenon of postoperative. Method： A total of 160 patients with ACS treated in our hospital from July 2018 to September 2019 were selected， they were divided into preoperative group and intraoperative group according to random number table method， 80 cases in each group. The preoperative group treated with Tirofiban before surgery， the intraoperative group treated with Tirofiban after intraoperative angiography. The incidence of no reflow phenomenon and the therapeutic effect after intervention were compared between the two groups. Result： The incidence of no reflow phenomenon after stent implantation and coronary drug therapy in the preoperative group was lower than that in the intraoperative group， the number of CTFC frames was lower than that in the intraoperative group， the differences were statistical significance （P<0.05）. 2 h after surgery， the number of ST segment injuries in the preoperative group was less than that in the intraoperative group， the amplitude of ST segment elevation and ST segment depression were lower than those in the intraoperative group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse cardiovascular events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Preoperative Tirofiban treatment for ACS can effectively reduce the incidence of no reflow phenomenon after surgery and improve the therapeutic effect of no reflow phenomenon.

[Key words] Tirofiban Acute coronary syndrome No reflow phenomenon

First-authors address： The Peoples Hospital of Gaozhou City， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.016

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）屬于心血管疾病中最為危急重的類型，本病常因劇烈運動、情緒激動及緊張焦慮等因素所誘發(fā)，可對患者的生命安全造成嚴重的威脅[1-3]。雖然冠狀動脈介入治療可快速、有效地恢復冠狀動脈血流量，改善患者的臨床預后，為ACS治療中最為有效的方法，但術后無復流現(xiàn)象的發(fā)生則可嚴重影響疾病的治療效果[4-5]。雖然目前臨床出現(xiàn)了多種治療方案可應用于介入治療后無復流現(xiàn)象的治療，但其治療效果間也存在著明顯的差異。本研究為了有效降低ACS介入治療后無復流現(xiàn)象的發(fā)生率及提高治療效果，對不同時機應用替羅非班的治療效果經(jīng)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年9月于本院就診的160例ACS患者作為研究對象。（1）納入標準：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中ACS的診斷標準[6];②符合行介入治療的手術標準;③年齡18～70歲。（2）排除標準：①24 h內(nèi)已接受靜脈溶栓治療;②既往接受過PCI治療;③存在出血傾向或血液系統(tǒng)疾病;④發(fā)生急性心力衰竭及心源性休克;⑤存在惡性腫瘤;⑥存在嚴重肝腎功能衰竭;⑦收縮壓超過180 mm Hg和/或舒張壓超過110 mm Hg;⑧存在主動脈夾層;⑨對替羅非班過敏。應用隨機數(shù)字表法將患者分為術前組和術中組，每組80例。本人或授權委托人簽署本研究知情同意書，本研究所應用的治療方案均經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術前均給予阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20130078，規(guī)格：100 mg/片）300 mg嚼服;硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130083，規(guī)格：75 mg]300 mg口服;阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051408，規(guī)格：20 mg）40 mg口服;給予普通肝素注射液（生產(chǎn)廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022088，規(guī)格：2 mL︰12 500 IU）100 IU/kg靜脈注射。術前組于介入治療前30 min給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[生產(chǎn)廠家：遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H20041165，規(guī)格：100 mL︰鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S計）5 mg與氯化鈉0.9 g]治療，首先予替羅非班負荷劑量靜脈注射，藥物劑量10 μg/kg，注入時間為3 min，隨后按

0.15 μg/（kg·min）的劑量持續(xù)靜滴，靜滴時間為24～48 h。術中組于冠狀動脈造影完成后擬行支架植入前給予替羅非班治療，治療方法同術前組。兩組支架植入后，如出現(xiàn)無復流現(xiàn)象情況，均給予球囊擴張，并于冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班0.5 mg注射治療。兩組術后均常規(guī)給予阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，口服;硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服;阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d，口服。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）支架植入后血管TIMI分級及CTFC幀數(shù)，以TIMI分級≤2級為無復流現(xiàn)象標準，對比兩組支架植入后無復流現(xiàn)象發(fā)生率及CTFC幀數(shù);并統(tǒng)計所有支架植入后無復流現(xiàn)象患者，接受冠脈藥物治療后血管TIMI分級及CTFC幀數(shù)，對比兩組冠脈藥物治療后無復流現(xiàn)象發(fā)生率及CTFC幀數(shù)。（2）血管TIMI分級，0級：以支架植入血管遠端無前向血流灌注者;1級：以支架血管遠端有前向血流灌注，但無法充盈遠端血管床者;2級：以經(jīng)3個以上心動周期后，支架遠端血管才可完全充盈者;3級：以3個心動周期內(nèi)，造影劑可完全充盈支架遠端血管者。（3）CTFC幀數(shù)計算方法：首先將以30幀/s速度校正所有患者的冠狀動脈造影資料，應用SIEMENSACOM.PCLite 5.02 Viewer軟件對圖像幀數(shù)進行統(tǒng)計，以造影劑進入靶血管起始并向前流動作為首幀，以造影劑進入靶血管末端分支的第一幀作為末幀，其中左前降支和回旋支于右前斜位加足位下進行記幀分析，右冠狀動脈于左前斜加頭位下進行記幀分析，左前降支所得幀數(shù)需除以1.7以進行校正。（4）分別對兩組術前及術后2 h時的心電圖進行測量，統(tǒng)計對比兩組治療前后心電圖ST段損傷數(shù)量、ST段抬高幅度及ST段壓低幅度。此外，對所有患者均進行為期4周的隨訪，對比所有患者隨訪期間不良心血管事件的發(fā)生情況，包括頑固性缺血、再發(fā)ACS、猝死及出血事件。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 術前組男67例，女13例;年齡40～80歲，平均（60.55±10.13）歲;ACS病程30～720 min，平均（167.03±35.11）min;靶血管：左主干1例，前降支36例，回旋支19例，右冠狀動脈24例;病變血管：單支36例，雙支34例，三支10例。術中組男62例，女18例;年齡41～80歲，平均（62.48±10.22）歲;ACS病程30～720 min，平均（159.09±39.58）min;靶血管：左主干1例，前降支37例，回旋支14例，右冠狀動脈28例;病變血管：單支38例，雙支33例，三支9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組支架植入后無復流現(xiàn)象情況比較 術前組支架植入后無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于術中組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.649，P=0.031），見表1。

2.3 兩組支架植入后CTFC幀數(shù)比較 術前組支架植入后CTFC幀數(shù)為（22.61±6.69）幀，術中組介入治療后CTFC幀數(shù)為（33.85±7.09）幀，術前組低于術中組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-10.313，P<0.05）。

2.4 兩組無復流現(xiàn)象患者冠脈藥物治療后無復流現(xiàn)象情況比較 術前組無復流現(xiàn)象患者冠脈藥物治療后無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于術中組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.061，P=0.044），見表2。

2.5 兩組冠脈藥物治療后CTFC幀數(shù)比較 術前組冠脈藥物治療后CTFC幀數(shù)為（20.11±5.02）幀，術中組冠脈藥物治療后CTFC幀數(shù)為（28.07±5.05）幀，術前組低于術中組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.905，P<0.05）。

2.6 兩組介入治療前后心電圖變化比較 術前，兩組心電圖ST段損傷數(shù)量、ST段抬高幅度及ST段壓低幅度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2 h，術前組ST段損傷數(shù)量明顯少于術中組，同時ST段抬高幅度及ST段壓低幅度均低于術中組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.7 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 術后4周的隨訪時間內(nèi)，兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.117，P=0.731），見表4。

3 討論

ACS介入術后病變靶血管無復流現(xiàn)象為導致低血壓、心源性休克及惡性心律失常等多種不良心血管事件發(fā)生的最主要病因，其不僅可嚴重威脅患者的生活質(zhì)量，同時也可對患者的生命安全造成嚴重的威脅，因此有效預防及治療ACS介入術后靶血管無復流現(xiàn)象，對于改善患者的臨床預后有著極為重要的作用[7-9]。而本研究為有效降低ACS介入術后無復流現(xiàn)象的發(fā)生率及提高治療效果，對不同時機應用替羅非班的治療效果進行分析，以期可為臨床治療提供一定的參考。

本研究首先對不同時機應用替羅非班對介入術中無復流現(xiàn)象發(fā)生率及無復流現(xiàn)象患者的治療效果進行分析，結果顯示，術前30 min應用替羅非班的術前組，其支架植入后無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于術中組（P<0.05），且CTFC幀數(shù)低于術中組（P<0.05）;同時，術前組無復流現(xiàn)象患者冠脈藥物治療后無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于術中組（P<0.05），CTFC幀數(shù)低于術中組（P<0.05）。可見，術前30 min應用替羅非班不僅有效降低術中無復流現(xiàn)象的發(fā)生率，同時也可有效改善術中無復流現(xiàn)象患者的治療效果。此外，本研究進一步對兩組術后心電圖的改善情況及術后隨訪中的不良心血管事件的發(fā)生率進行分析，結果顯示，術前組可在不增加術后不良心血管事件發(fā)生率的同時，有效改善ACS患者的心肌損傷程度。

雖然目前多種藥物均可應用于ACS介入術后無復流現(xiàn)象的治療，但替羅非班仍為臨床治療介入術后最為有效的藥物[10-12]。鹽酸替羅非班氯化鈉注射液為高選擇性、速效血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的拮抗劑，其可以通過競爭性的抑制血小板與纖維蛋白原結合及血小板間的聚集達到阻斷血小板聚集的作用，既可以達到抑制血栓形成的作用，又可達到抑制血小板炎性因子釋放、改善微循環(huán)及內(nèi)皮細胞功能的作用[13-14]。目前臨床觀察顯示，替羅非班不僅在心臟疾病的治療中具有良好的治療效果，同時在腦卒中等缺血性疾病的治療中均具有較為理想的應用效果[15-16]。而臨床觀察同樣顯示，在ACS介入術后無復流現(xiàn)象的治療中，病變靶血管內(nèi)給予替羅非班治療，可有效提高藥物在病變靶血管內(nèi)的濃度，使血栓在冠狀動脈內(nèi)溶解，抗血小板聚集及抗炎作用更為理想，因此目前有臨床認為冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班其治療效果明顯優(yōu)于標準系統(tǒng)性靜脈治療[17-20]，故本研究將冠脈內(nèi)給予替羅非班治療作為ACS介入術中無復流現(xiàn)象的治療方法。

綜上所述，前30 min應用替羅非班治療可有效降低ACS介入術后無復流現(xiàn)象的發(fā)生率，并改善無復流現(xiàn)象的治療效果。但本研究未對患者進行更長時間的隨訪，故無法對此治療方案對ACS介入治療后的遠期療效進行評價，可延長隨訪時間進一步觀察。

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（收稿日期：2020-06-28） （本文編輯：劉蓉艷）