周金華 張文璽 劉國(guó)旗 芮碧宇

胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位是一種臨床上少見(jiàn)、受傷機(jī)制復(fù)雜的損傷，常規(guī)X 線(xiàn)檢查也容易漏診和誤診，多伴有胸腔其他臟器損傷。既往的相關(guān)研究很少，且治療的臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，患者若得不到及時(shí)合理的診治，常導(dǎo)致脫位無(wú)法糾正、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及持續(xù)疼痛而導(dǎo)致上肢功能障礙等。胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位手法復(fù)位后難以維持，故目前大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療［1-2］。而胸鎖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定骨折脫位相對(duì)較多，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定同時(shí)修復(fù)重建關(guān)節(jié)囊及韌帶是目前常用的手術(shù)方式［3］。目前臨床上常用的內(nèi)固定材料如橈骨遠(yuǎn)端斜“T”形鋼板、重建鋼板等，其最大的問(wèn)題就是術(shù)后再脫位。作者認(rèn)為單平面的垂直固定抗拔出力較弱，進(jìn)而想到雙平面固定能夠很好的防止再脫位的發(fā)生。自2005 年3 月至2018 年3 月本院共收治的36 例胸鎖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定骨折脫位患者，分別采用單平面和雙平面固定，兩者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究共36 例胸鎖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定骨折脫位患者，其中男24 例、女12 例，年齡 26 ～76 歲，平均 （53.49±13.44）歲。左側(cè)19 例，右側(cè)17 例。受傷原因：交通傷21 例、跌傷8 例、高處墜落傷7 例。36 例患者中，18 例采用斜“T”型鎖定鋼板前方固定（單平面組）；18 例采用斜“T”型鎖定鋼板前方固定+柱狀鋼板下方固定（雙平面組）。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷時(shí)間小于3 周的新鮮骨折脫位；（2）胸鎖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定骨折脫位；（3）胸鎖關(guān)節(jié)閉合性骨折脫位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸鎖關(guān)節(jié)后方骨折脫位；（2）胸鎖關(guān)節(jié)陳舊性骨折脫位；（3）胸鎖關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折脫位；（4）胸鎖關(guān)節(jié)病理性骨折脫位；（5）有嚴(yán)重慢性心衰、糖尿病、肺部疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（6）存在嚴(yán)重精神病無(wú)法配合治療患者；（7）病歷資料和復(fù)查資料缺失患者。

三、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)各項(xiàng)輔助檢查，排查手術(shù)禁忌，均行胸片及CT 平掃三維重建檢查。積極處理其他胸部損傷及內(nèi)科疾病排查手術(shù)禁忌。

（二）手術(shù)方法

1. 單平面組：患者于氣管插管全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頭頸偏向健側(cè)。以胸鎖關(guān)節(jié)為中心作一約10 cm 弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，直至顯露胸骨柄、胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨內(nèi)側(cè)端；使用骨膜剝離器適當(dāng)剝離，清除骨折斷端血凝塊、纖維軟組織及關(guān)節(jié)間隙內(nèi)破碎組織，檢查關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)盤(pán)受損情況，復(fù)位骨折脫位的胸鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，修復(fù)破損關(guān)節(jié)囊及周?chē)軗p韌帶；關(guān)節(jié)前方安置斜“T”型鎖定鋼板，使得與骨面貼服，依次鉆孔測(cè)深擰入鎖定螺釘固定。沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。

2.雙平面組：手術(shù)顯露方式同單平面組。術(shù)野充分暴露后，骨膜剝離器適當(dāng)剝離鎖骨內(nèi)端及胸骨柄骨膜并顯露胸鎖關(guān)節(jié)前下方；同樣清除骨折脫位端血凝塊、纖維軟組織及關(guān)節(jié)間隙內(nèi)破碎組織，復(fù)位骨折脫位關(guān)節(jié)，小巾鉗及克氏針臨時(shí)固定，修補(bǔ)攣縮關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶。將橈骨遠(yuǎn)端斜“T”型鎖定鋼板塑形后放置于鎖骨近端及胸骨柄上，依次鉆孔測(cè)深擰入鎖定螺釘固定，在其前下方放置柱狀微型鋼板并擰入螺釘固定，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后切口感染例數(shù)、術(shù)后半年Rockwood 肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及術(shù)后再脫位率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12 ～ 16 個(gè)月，平均（14.3±2.3）個(gè)月。單平面組平均手術(shù)時(shí)間為（62.89±11.95） min，雙平面組為（66.17±7.92） min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。單平面組平均出血量為（103.89±31.27）ml，雙平面組為 （107.22±25.22） ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。單平面組出現(xiàn)1 例切口感染，雙平面組出現(xiàn)2 例切口感染，經(jīng)積極換藥后好轉(zhuǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。單平面組術(shù)后半年Rockwood 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（10.33±0.97）分，雙平面組術(shù)后半年Rockwood 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（12.61±1.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。單平面組的再脫位率為38.89%，高于雙平面組的 5.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1 ～ 2。

討 論

一、胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

胸鎖關(guān)節(jié)由鎖骨的胸骨端、胸骨柄的鎖骨切跡和第 1 肋軟骨組成，是連接軀干與上肢唯一的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)［4］。胸鎖關(guān)節(jié)的外部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)由關(guān)節(jié)囊及胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶等組成。肋鎖韌帶作為胸鎖關(guān)節(jié)周?chē)畲蟮捻g帶，分為前束和后束，是維護(hù)胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最重要的結(jié)構(gòu)之一。另外關(guān)節(jié)囊的修復(fù)在手術(shù)中也是很有必要的環(huán)節(jié)。胸鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為關(guān)節(jié)盤(pán)。其類(lèi)似于膝關(guān)節(jié)的半月板，與胸骨柄關(guān)節(jié)面相匹配，在胸鎖關(guān)節(jié)面之間起過(guò)渡和穩(wěn)定作用，能增加關(guān)節(jié)面的適應(yīng)性，所以術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)并修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)盤(pán)。

二、胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療

由于胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位難以維持（不穩(wěn)定）及保守治療需要長(zhǎng)期的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，患者往往不能堅(jiān)持及耐受而導(dǎo)致失敗，因此，對(duì)于不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位，目前臨床上多主張采用手術(shù)治療［5-7］。目前手術(shù)方法主要為鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)、胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)以及胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)［8］。鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)多用于治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位慢性疼痛或繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變的患者。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)鎖骨切除、關(guān)節(jié)囊清理治療胸鎖關(guān)節(jié)退行性變也有學(xué)者報(bào)道［9］。但是關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)鎖骨切除技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，并存在損傷關(guān)節(jié)囊、周?chē)?、神?jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。Cooper 首次報(bào)道采用鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊韌帶移植重建術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，但是由于鎖骨內(nèi)側(cè)端切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床上已很少用［10］。目前胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)主要采用自體肌腱移植，包括半腱肌、股薄肌、掌長(zhǎng)肌等。在經(jīng)典的肌腱“8”字重建術(shù)的基礎(chǔ)之上，眾多學(xué)者進(jìn)行了改進(jìn)。吳國(guó)忠等［11］采用同種異體肌腱結(jié)合帶線(xiàn)錨釘W 形編織修復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，但其對(duì)骨道的距離及直徑多有要求，防止劈裂，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，此手術(shù)禁忌。故術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格篩查，行 CT 檢查以及骨密度檢查以評(píng)估胸骨骨量。胸鎖關(guān)節(jié)自體韌帶重建術(shù)保留關(guān)節(jié)的微動(dòng)性且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但存在損傷供區(qū)的缺點(diǎn)［12］。早期的克氏針張力帶固定，雖然操作簡(jiǎn)單、術(shù)中軟組織損傷小、對(duì)骨折周?chē)难\(yùn)影響小，但克氏針易松動(dòng)、游走及斷裂，可引起胸腔大血管及臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。故克氏針張力帶鋼絲固定胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位已很少采用。目前臨床上治療胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位應(yīng)用“T”型及斜“T”型鎖定鋼板較多。鎖定鋼板主要的優(yōu)勢(shì)是形態(tài)符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，貼附較好，固定堅(jiān)強(qiáng)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉［14］。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

圖1 單平面組患者 圖A:患者術(shù)前X 線(xiàn)片示右胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位可能；圖B-C：入院后行CT 及三維重建明確診斷為右胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位；圖D：術(shù)后3 d 復(fù)查X 線(xiàn)片；圖E：術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查X 線(xiàn)片；圖F-G:術(shù)后半年患者右肩功能恢復(fù)滿(mǎn)意

圖2 雙平面組患者 圖A：患者術(shù)前X 線(xiàn)片示左胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位可能；圖B：入院后行CT 平掃明確診斷為左胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位；圖C：術(shù)中鋼板放置情況；圖D：術(shù)后3 d 復(fù)查X 線(xiàn)片；圖E：術(shù)后3 d 行CT 檢查鋼板螺釘情況；圖F：術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查X 線(xiàn)片；圖G-H:術(shù)后半年患者左肩功能恢復(fù)滿(mǎn)意

三、雙平面固定的優(yōu)缺點(diǎn)

“T”型或斜“T”型鎖定鋼板垂直鎖定螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)導(dǎo)致術(shù)后再脫位的幾率較高，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松患者［15］。故作者提出雙平面固定的概念，即在原先斜“T”型鎖定鋼板固定的基礎(chǔ)上在其下方加用一塊掌指骨柱狀微型鋼板，以達(dá)到雙平面的固定，確保胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位固定后不再脫位，相比于胸鎖關(guān)節(jié)上方韌帶等軟組織較多，故作者選擇在胸鎖關(guān)節(jié)下方，盡量減少軟組織的剝離，并非真正意義上垂直平面的雙平面，僅需交叉的不同平面即可，增加了抗拔出力、抗旋轉(zhuǎn)力，固定后修復(fù)周?chē)g帶和關(guān)節(jié)囊，術(shù)后半年取出內(nèi)固定。本研究中單平面組就有7 例患者術(shù)后不同程度的出現(xiàn)再脫位，其中有2 例脫位明顯行再次手術(shù)處理，術(shù)中采取雙平面固定，術(shù)后未出現(xiàn)再脫位。其他5 例輕度再脫位患者，囑其制動(dòng)后定期隨訪(fǎng)，直至半年后取出內(nèi)固定，但肩關(guān)節(jié)功能受到了因長(zhǎng)期制動(dòng)的影響而恢復(fù)不良。雙平面組中有1 例因術(shù)后二次外傷所致再脫位，經(jīng)翻修手術(shù)后恢復(fù)良好。作者認(rèn)為雙平面固定提供了胸鎖關(guān)節(jié)早期的絕對(duì)穩(wěn)定，以利于韌帶、關(guān)節(jié)囊的自行修復(fù)，術(shù)后6 個(gè)月待胸鎖關(guān)節(jié)周?chē)g帶、關(guān)節(jié)囊疤痕愈合后取出內(nèi)固定，恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)；同時(shí)，雙平面固定創(chuàng)造的早期絕對(duì)穩(wěn)定環(huán)境允許患者早期功能鍛煉，本研究中術(shù)后半年Rockwood肩關(guān)節(jié)評(píng)分雙平面組較單平面組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也正好說(shuō)明了這點(diǎn)。當(dāng)然，術(shù)中增加一塊鋼板在不同平面的固定，增加了手術(shù)時(shí)間及軟組織的剝離，也增加了費(fèi)用，作者設(shè)計(jì)了一種鎖定鋼板改變了垂直方向的鎖定螺釘，使之向不同方向鎖定，另外在鋼板的胸骨端設(shè)計(jì)上下彎曲的不同平面的螺釘孔，從而使一塊鋼板達(dá)到不同方向、不同平面的固定增加了角穩(wěn)定性（專(zhuān)利號(hào)：ZL201821191186.3、ZL201821191405.8， 圖3），同時(shí)也可以減少軟組織剝離。當(dāng)然這是需要后期的生物力學(xué)證實(shí)及臨床效果的驗(yàn)證。

圖3 專(zhuān)利證書(shū)

本研究的不足之處：（1）樣本量太小，還需后期大樣本、多中心的研究；（2）由于本疾病的低發(fā)生率導(dǎo)致病例數(shù)少，跨越時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)固定材料及技術(shù)存在不可避免的誤差。

綜上所述，雙平面固定治療胸鎖關(guān)節(jié)前方骨折脫位在防止術(shù)后再脫位方面療效肯定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得臨床推廣。隨著材料學(xué)的發(fā)展，以及生物力學(xué)證實(shí)及臨床效果的驗(yàn)證，作者設(shè)計(jì)的單塊不同方向、不同平面固定的鎖定鋼板將有很好的應(yīng)用前景。