湯繼元?徐博懷?余璐潔?何勇

【摘要】在變應(yīng)性鼻炎（AR）的所有治療方法中，特異性免疫治療（SIT）是唯一可以通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變AR自然進(jìn)程的療法，臨床常用的有皮下SIT和舌下SIT，近年來新興的淋巴結(jié)內(nèi)免疫治療（ILIT）是將變應(yīng)原制劑直接注射到淋巴結(jié)內(nèi)，能在短期內(nèi)明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。和傳統(tǒng)的皮下及舌下免疫治療相比，ILIT具有治療時(shí)間短、藥物劑量少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。作為AR患者SIT的新選擇，越來越多的學(xué)者對(duì)ILIT進(jìn)行了廣泛的研究，該文就近年來ILIT的研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】淋巴結(jié);特異性;免疫治療;變應(yīng)性鼻炎;變應(yīng)原

Research progress on intralymphatic immunotherapy for allergic rhinitis Tang Jiyuan， Xu Bohuai， Yu Lujie， He Yong. Department of Otorhinolaryngology， Ningbo Seventh Hospital， Ningbo 315000， China

Corresponding author， He Yong， E-mail： nbhy195@ sina. com

【Abstract】Among all therapeutic methods for allergic rhinitis （AR）， specific immunotherapy （SIT） is the only therapy which can change the natural course of AR through the mechanism of immune regulation. Subcutaneous and sublingual SIT are commonly employed in clinical practice. In recent years， the emerging intralymphatic immunotherapy （ILIT） by direct administration of the allergen preparations into the lymph nodes can significantly mitigate clinical symptoms and improve the quality of life of patients in a short period of time. Compared with traditional subcutaneous and sublingual immunotherapy， ILIT has multiple advantages of shorter treatment time， lower drug dosage and less medical expense. As a novel alternative of SIT for AR patients， more and more scholars have conducted extensive research on ILIT. In this article， research progress on ILIT in recent years was reviewed.

【Key words】Lymph node;Specificity;Immunotherapy;Allergic rhinitis;Allergen

目前特異性免疫治療（SIT）已成為變應(yīng)性鼻炎（AR）的一線治療方案，傳統(tǒng)的皮下SIT（SCIT）和舌下SIT（SLIT）療程多在3 ～ 5年，需

定期皮下注射或每日口服藥物，患者依從性差，部分患者無法堅(jiān)持整個(gè)療程，影響治療效果[1]。近年來新興的淋巴結(jié)內(nèi)免疫治療（ILIT）直接將變應(yīng)原免疫制劑注射到外周淋巴結(jié)，所需藥物劑量小、療程短、見效快、操作簡單，成為AR治療方案中的重要補(bǔ)充。本文就近年來ILIT的研究進(jìn)展作一綜述。

一、ILIT的作用機(jī)制和基礎(chǔ)研究

淋巴結(jié)是免疫應(yīng)答的主要場所，淋巴細(xì)胞發(fā)育的早期隨機(jī)重排，生成的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞帶有多種受體，這允許幾乎所有可能的抗原的特異性識(shí)別，但是問題在于，只有10-6的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞對(duì)抗原具有特異性，因此必須將抗原呈遞給數(shù)百萬個(gè)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞以引起應(yīng)答，抗原需被排入次級(jí)淋巴器官，在那里它們可以被呈遞給大量的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，只有排入淋巴結(jié)或在淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移的抗原才會(huì)引發(fā)免疫反應(yīng)。因?yàn)門淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的巨大密度，淋巴結(jié)具有高免疫原性的環(huán)境，抗原與特定的T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞相遇的可能性很高，這比外周施用的抗原要高幾個(gè)數(shù)量級(jí)[2]。傳統(tǒng)SIT通過皮下或舌下給藥，只有很小一部分的劑量到達(dá)淋巴結(jié)。ILIT直接將變應(yīng)原制劑注射到淋巴結(jié)中，能顯著增強(qiáng)淋巴結(jié)中的抗原呈遞和免疫反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)外界刺激的免疫應(yīng)答[3]。

Johansen等[4]用放射示蹤法比較皮下注射與淋巴結(jié)內(nèi)注射，皮下注射標(biāo)記蛋白只有一小部分在4 h后到達(dá)淋巴結(jié)，且這部分在24 h后沒有增加;而在淋巴結(jié)內(nèi)注射后，該蛋白質(zhì)在20 min內(nèi)已經(jīng)排入深層淋巴結(jié)。Johansen等[4]還研究了小鼠淋巴結(jié)內(nèi)疫苗接種，為將疫苗有效地排入淋巴結(jié)，使抗原呈遞細(xì)胞可以與淋巴細(xì)胞相互作用，以產(chǎn)生所需的免疫反應(yīng)，在麻醉過的動(dòng)物的腹股溝區(qū)域切開一個(gè)小切口（5 ～ 10 mm），將淋巴結(jié)定位并用鑷子固定，并在視覺控制下注射10 ～ 20 μl疫苗，縫合閉合切口后用質(zhì)粒DNA、RNA、肽、蛋白質(zhì)、顆粒、細(xì)菌以及佐劑給小鼠接種疫苗，觀察到針對(duì)所有類型的疫苗均發(fā)生了強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，而所需劑量遠(yuǎn)小于常規(guī)疫苗接種的皮下和肌注途徑。Martinez-Gomez等（2009年）的研究比較SIT不同給藥途徑的免疫效率，發(fā)現(xiàn)從皮下途徑改為直接淋巴結(jié)內(nèi)注射可顯著提高免疫接種的效率，誘導(dǎo)的過敏原特異性IgG2a抗體應(yīng)答提高了10 ～ 20倍。為了誘導(dǎo)相等的體液免疫反應(yīng)，與皮下途徑相比，當(dāng)直接施用于淋巴結(jié)時(shí)，過敏原劑量可以減少100倍。Freiberger等（2016年）的研究發(fā)現(xiàn)IgG4在ILIT后增加明顯，而IgG4在誘導(dǎo)免疫反應(yīng)中具有作用，其減少了嗜堿性細(xì)胞、肥大細(xì)胞對(duì)特異性IgE的生成。Timm等[5]在AR小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)原經(jīng)淋巴結(jié)內(nèi)注射后降低鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤以及特異性IgE水平比其他途徑更為明顯，細(xì)胞因子（如IL-4、IL-5、IL-6、IL-17和IFN-γ）的產(chǎn)生也顯著降低。與皮下注射或皮內(nèi)注射相比，在淋巴結(jié)內(nèi)給藥產(chǎn)生的特異性T淋巴細(xì)胞頻率高約十倍，并將T淋巴細(xì)胞亞群的平衡從Th2向Th1表型轉(zhuǎn)移，增加T淋巴細(xì)胞向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）的活化，減少免疫效應(yīng)細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等的活化，而這些可以促進(jìn)免疫耐受的形成[6]。

二、ILIT的臨床研究

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明了ILIT對(duì)AR的良好療效。Hellkvist等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照的研究，60例年齡為18 ～ 55歲的中度至重度AR（主要過敏原是樺樹和花粉）患者按1∶1比例隨機(jī)分配至治療組和安慰劑組。治療組每次在腹股溝淋巴結(jié)中以超聲引導(dǎo)下注射（0.1 ml，1000 SQ-U）的變應(yīng)原制劑，間隔4周共進(jìn)行3次注射。在積極治療后6 ～ 9個(gè)月，治療組鼻部癥狀評(píng)分的總和減少了25%，安慰劑組未見此類變化，ILIT被認(rèn)為是AR治療的有效方法。Lee等[8]

對(duì)11例屋塵螨、貓狗毛屑致敏的AR患者進(jìn)行了3次腹股溝內(nèi)淋巴注射過敏原提取物，ILIT后4個(gè)月，鼻炎癥狀得到緩解，生活質(zhì)量評(píng)分得到改善，且這種效果可持續(xù)1年，提示ILIT可以迅速改善過敏癥狀和生活質(zhì)量。Hylander等（2013年）的研究評(píng)估了對(duì)花粉過敏的AR患者ILIT的效果，結(jié)果所有患者對(duì)ILIT的治療耐受良好，并且淋巴結(jié)內(nèi)注射未引起任何嚴(yán)重的不良事件，接受積極治療的患者鼻部過敏癥狀改善率為100%，鼻中炎癥反應(yīng)減少，降低了皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的反應(yīng)性，降低了特異性血清IgE。Witten等（2013年）一項(xiàng)將草粉和樺樹花粉過敏的患者合并在一起的小型研究表明，ILIT對(duì)季節(jié)性癥狀的整體評(píng)估得到了明顯改善。ILIT對(duì)同為過敏性疾病，而常與AR伴發(fā)的結(jié)膜炎和哮喘的治療，也有較好的臨床效果。Konradsen等[9]研究了68例鼻結(jié)膜炎和輕度哮喘的年輕患者，經(jīng)3次腹股溝淋巴結(jié)注射后很好地控制了癥狀，且患者依從性較好，只有1例患者未完成治療。Senti等[10]對(duì)ILIT的有效性和安全性進(jìn)行了一項(xiàng)臨床對(duì)照研究，對(duì)112例花粉過敏患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別接受3次ILIT（間隔4周）和常規(guī)3年的SCIT，結(jié)果顯示2組的療效相當(dāng)，因治療時(shí)間的縮短，和SCIT相比，ILIT能提高患者的依從性，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。Skaarup等[11]為期3年的雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照的隨訪研究結(jié)果顯示，在ILIT后未發(fā)現(xiàn)中度或嚴(yán)重不良反應(yīng)，與安慰劑相比，接受ILIT的患者在癥狀評(píng)分和藥物評(píng)分方面明顯降低，且在治療后第1年就有效果，證實(shí)ILIT是一種安全有效的治療花粉誘導(dǎo)的鼻結(jié)膜炎的方法。

國內(nèi)也有相關(guān)研究，王凱等[12]對(duì)81例塵螨過敏的成人AR患者進(jìn)行頸淋巴結(jié)注射SIT，他們認(rèn)為相比腹股溝淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)注射的操作更加方便且與鼻腔淋巴引流的關(guān)系更加密切，在第1、2和3次頸ILIT后和治療完成后的第1年，患者的鼻癥狀評(píng)分、生活困擾評(píng)分和藥物評(píng)分較治療前均有明顯下降，沒有發(fā)生全身性不良反應(yīng)，證明ILIT可明顯緩解塵螨AR的癥狀，治療有效、安全，且大大縮短了免疫治療的時(shí)間。雍磊等[13]對(duì)72例屋塵螨過敏的哮喘患者進(jìn)行對(duì)照研究，治療組用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨制劑進(jìn)行ILIT，結(jié)果癥狀明顯緩解，藥物評(píng)分下降，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，屋塵螨特異性IgE下降，和對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。

三、ILIT的具體方法

同傳統(tǒng)SIT一樣，ILIT一般用于中重度AR患者，且有相似的禁忌證，如活動(dòng)期的哮喘、嚴(yán)重的心腦血管疾病、正在使用β受體阻滯劑或ACEI、惡性腫瘤患者、妊娠期或哺乳期婦女等，考慮到淋巴結(jié)注射的特殊性，ILIT一般用于成人[14]。采用B超進(jìn)行淺表淋巴結(jié)的定位，一般選擇頸部淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)，易于穿刺操作，且整個(gè)療程最好選擇同一淋巴結(jié)。因ILIT目前沒有專門的藥物，多以SCIT的國際標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑代替，但劑量較小，每次B超引導(dǎo)下淋巴結(jié)內(nèi)注射0.1 ml（1000 SQ-U），共注射3次，建議每次間隔4周，即治療當(dāng)周、第4周、第8周，總療程2個(gè)月左右[15]。因?yàn)橛洃汢淋巴細(xì)胞形成和親和力成熟階段要求淋巴濾泡中沒有抗原，每隔4周可進(jìn)行一次成功的抗原特異性免疫反應(yīng)波，而不會(huì)產(chǎn)生干擾，過短的間隔時(shí)間增加了T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生無效免疫應(yīng)答的可能。

在注射之前，需觀察患者的身體狀況，如果有發(fā)熱，局部感染，或合并其他疾病的情況下需要延緩或停止注射治療[16]。盡管臨床研究未發(fā)現(xiàn)ILIT的全身嚴(yán)重不良反應(yīng)，但治療期間仍需密切觀察，備好急救藥物和設(shè)備，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、監(jiān)護(hù)及插管設(shè)備等，一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)可以及時(shí)搶救，治療后也需要留觀一段時(shí)間。局部的不良反應(yīng)包括穿刺點(diǎn)的少量滲血、疼痛、紅腫、瘙癢、皮疹等，可予加壓包扎、局部對(duì)癥處理。

四、ILIT的應(yīng)用前景

僅需注射3次就可以完成ILIT，整個(gè)免疫治療過程在2個(gè)月后結(jié)束[17]。相比之下，SCIT的過敏原提取物需要多達(dá)70次注射，并需要長達(dá)3 ～ 5年的時(shí)間就醫(yī)，SLIT雖然將藥物途徑改為舌下，但也并未縮短療程。ILIT克服了長期SCIT和SLIT管理中一個(gè)緊迫的問題，即患者難以堅(jiān)持治療，ILIT提高了患者的便利性和依從性，也大大減少了藥物使用和資源開銷。

此外，ILIT的操作便捷，疼痛輕微，超聲引導(dǎo)皮下淋巴結(jié)的注射在幾分鐘之內(nèi)完成。淋巴結(jié)內(nèi)注射的疼痛僅源于穿透皮膚，而淋巴結(jié)神經(jīng)支配較少，淋巴結(jié)內(nèi)注射的疼痛與常規(guī)SIT期間的皮下注射相當(dāng)。實(shí)際上，患者在淋巴內(nèi)注射的痛苦比靜脈穿刺要輕。ILIT可以顯著減少過敏原注射的次數(shù)和劑量，從而使療程更短，治療更安全，具有良好的應(yīng)用前景[9]。

五、總 結(jié)

綜上所述，ILIT可以在較低的過敏原劑量和明顯減少的注射次數(shù)下產(chǎn)生更快的有益結(jié)果，結(jié)合其良好的安全性，能提高治療依從性并降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本，為AR的變應(yīng)原SIT提供了一種嶄新的可行的選擇[18]。但I(xiàn)LIT在臨床應(yīng)用中仍面臨眾多問題，對(duì)免疫治療作用機(jī)制的更深入研究、更多更大樣本的臨床試驗(yàn)、長期療效的觀察、專用變應(yīng)原制劑的研發(fā)、治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)成為ILIT下一步的研究重點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Brodowicz-Król M， Guz E， Hawryluk D， Kulbaka E， Panasiuk L， Lutomski P， Kaczor-Szkodny P， Choina P. Quality of life of patients undergoing specific allergen immunotherapy in allergic rhinitis. Ann Agric Environ Med，2020，27（4）：657-663.

[2] 陳壯桂，李鳴，李寶琴，楊麗芬，黎雅婷，紀(jì)經(jīng)智，陳奮華，陳虹.變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)變應(yīng)性哮喘患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響.新醫(yī)學(xué)，2013，44（9）：598-602.

[3] Senti G， Kündig TM. Novel delivery routes for allergy immun-otherapy： intralymphatic， epicutaneous， and intradermal. Immunol Allergy Clin North Am，2016，36（1）：25-37.

[4] Johansen P， Kündig TM. Intralymphatic immunotherapy and vaccination in mice. J Vis Exp，2014，（84）：e51031.

[5] Timm K， Mueller RS， Nett-Mettler CS. Long-term effects of intralymphatic immunotherapy （ILIT） on canine atopic dermatitis. Vet Dermatol，2018，29（2）：e123-e149.

[6] 劉婷，任秀敏，郝東陽，董金輝，徐鷗，王建星. 變應(yīng)性鼻炎患者白細(xì)胞介素23和白細(xì)胞介素27對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞17細(xì)胞平衡的調(diào)控作用.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2018，25（6）：315-319.

[7] Hellkvist L， Hjalmarsso E， Kumlien Georén S， Karlsson A， Lundkvist K， Winqvist O，Westin U， Cardell LO. Intralymphatic immunotherapy with 2 concomitant allergens， birch and grass： a randomized， double-blind， placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol， 2018，142（4）：1338-1341.

[8] Lee SP， Jung JH， Lee SM， Joe E， Kang IG， Kim ST， Lee MW， Park SH，Choi SJ. Intralymphatic immunotherapy alleviates allergic symptoms during allergen exposure in daily life. Allergy Asthma Immunol Res， 2018， 10（2）：180-181.

[9] Konradsen JR， Grundstr?m J， Hellkvist L， Tran TAT， Andersson N， Gafvelin G， Kiewiet MBG， Hamsten C， Tang J， Parkin RV， Shamji MH， Hedlin G， Cardell LO， van Hage M. Intralymphatic immunotherapy in pollen-allergic young adults with rhinoconjunctivitis and mild asthma： a randomized trial. J Allergy Clin Immunol，2020，145（3）：1005-1007.

[10] Senti G， Johansen P， Kündig TM. Intralymphatic immuno-therapy： from the rationale to human applications. Curr Top Microbiol Immunol，2011，352：71-84.

[11] Skaarup SH， Schmid JM， Skjold T， Graumann O， Hoffmann HJ. Intralymphatic immunotherapy improves grass pollen allergic rhinoconjunctivitis： a 3-year randomized placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol，2021，147（3）：1011-1019.

[12] 王凱， 王躍建， 肖平， 于青青， 劉美華，白晶，施思斯，唐雋.頸部淋巴結(jié)內(nèi)特異性免疫治療變應(yīng)性鼻炎療效及安全性的研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，33（5）：432-436.

[13] 雍磊，高春芳，程相鐸，王俊琦，李華信，董學(xué)文，賈丹，張彩霞，何靜.淋巴免疫治療過敏性哮喘的臨床療效.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2013，7（2）：160-166， 216.

[14] Senti G， Freiburghaus AU， Larenas-Linnemann D， Hoffmann HJ， Patterson AM， Klimek L， Di Bona D， Pfaar O， Ahlbeck L， Akdis M， Weinfeld D， Contreras-Verduzco FA， Pedroza-Melendez A， Skaarup SH， Lee SM， Cardell LO， Schmid JM， Westin U， Dollner R， Kündig TM. Intralymphatic immun-otherapy： update and unmet needs. Int Arch Allergy Immunol，2019，178（2）：141-149.

[15] Thompson CP， Silvers S， Shapiro MA. Intralymphatic immu-notherapy for mountain cedar pollinosis： a randomized， double-blind， placebo-controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol，2020，125（3）：311-318.

[16] Weinfeld D，Westin U，Hellkvist L， Mellqvist UH， Jacobsson I， Cardell LO. A preseason booster prolongs the increase of allergen specific IgG4 levels， after basic allergen intralymphatic immunotherapy， against grass pollen seasonal allergy. Ann Allergy Asthma Immunol，2020，16：31.

[17] Terada T， Omura S， Kikuoka Y， Suzuki M， Inaka Y， Inui T， Matsuda M， Nabe T， Kawata R. Sustained effects of intralymphatic pollen-specific immunotherapy on Japanese cedar pollinosis. Rhinology，2020，58（3）：241-247.

[18] Hoang MP， Seresirikachorn K， Chitsuthipakorn W， Snidvongs K. Intralymphatic immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis： a systematic review and meta-analysis. Rhinology，2021.Epub ahead of print.

（收稿日期：2021-02-12）

（本文編輯：楊江瑜）