郭銀雪，葛平玉，胡茂蓉

（1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 泌尿男科，貴州貴陽 550001）

0 引言

中醫(yī)內(nèi)科學不僅是各門中醫(yī)基礎課程的綜合，亦是中醫(yī)其他臨床各科的基礎，如何扎實掌握中醫(yī)內(nèi)科學知識，向臨床輸送具備中醫(yī)臨床思維及技能的醫(yī)學生是中醫(yī)學院的研究重點。目前，國內(nèi)現(xiàn)行的臨床教學模式以知識傳授為主，學生多為被動接受知識，學習認知度普遍不高，且積極性欠佳，教學效果不甚理想。翻轉課堂是以學生為主體，將學習決定權轉交給學生，充分整合課堂內(nèi)外時間，并在帶教老師引導下通過多種手段促進學生完成個性化學習。案例教學法（CBL）以案例為基礎，引出相關問題，讓學生遵循臨床思維特點圍繞問題進行討論，使其掌握相關知識。目前，翻轉課堂聯(lián)合CBL在西醫(yī)臨床帶教中的應用較多，且取得滿意效果[1]。但缺乏其在中醫(yī)內(nèi)科學臨床帶教中的相關報道。鑒于此，本研究納入96名患者進行分組研究，旨在探討翻轉課堂聯(lián)合CBL在中醫(yī)內(nèi)科學臨床帶教中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年6月至2020年6月的96例中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)見習生，按1:1比例分組，每組48名。觀察組，男28名，女20名；年齡22～25歲，平均（23.25±1.01）歲；入組時學習成績68～85分，平均（76.51±4.16）分。對照組，男26名，女22名；年齡21～24歲，平均（23.08±0.98）歲；入組時學習成績70～84分，平均（76.85±4.22）分。兩組見習生一般資料相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)教學，即以主題為主的教學模式，在實習期，每周在固定時間由帶教老師進行授課，選取1名典型病例，若無病例則以門診病例就診視頻資料教學。帶教老師從中醫(yī)診治要點、辯證思路方向進行詳細講解，之后由1名學生代表完成系統(tǒng)的診療示范，由帶教老師點評，并作總結。觀察組實施翻轉課堂聯(lián)合CBL教學：①課前準備：由帶教老師根據(jù)實習大綱制定教學目標，結合中醫(yī)內(nèi)科病例特點制作多媒體課件，選擇1名典型病例就診視頻資料（包括姓名、年齡、體重、主訴等信息），一同發(fā)送至實習微信群或QQ群內(nèi)，學生利用課外時間自主學習教學課件，并觀看病例就診視頻，查詢相關資料。由帶教老師針對典型病例提出與之相關的重點問題，讓學生在群內(nèi)討論。②課堂實施階段：根據(jù)實際情況將見習生分為若干個小組，選出1名組長。帶教老師首先初步了解課前見習生學習情況及學習問題，明確學習難點。帶教老師針對案例提出重點問題，讓見習生根據(jù)學習內(nèi)容對案例進行思考和分析，并在小組內(nèi)討論，分離病例病因、病機、證型、診斷及中醫(yī)治療等，教學過程中由帶教老師對各小組指導。③課程結束階段：反思課堂實施階段討論的典型病例，尋找不足，在微信群內(nèi)交流討論，見習生自行完成病例總結，包括中醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等。

1.3 觀察指標

（1）考核成績：教學結束時對學生進行考核，考核內(nèi)容包括中醫(yī)內(nèi)科理論、臨床實踐能力、病例綜合分析能力，各個項目總分100分，取三項總分平均值為最終考核成績。根據(jù)分值評估成績等級，≥90分評為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差。優(yōu)良率：[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

（2）見習生對教學效果的評價：向見習生發(fā)放96份調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括自學能力、發(fā)現(xiàn)與解決問題能力、增強學習積極性、團結合作能力、臨床思維能力，各項評分根據(jù)明顯提高、有所提高、一般、無提高賦值4～1分。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；符合正態(tài)分布且經(jīng)方差檢驗的計量資料采用（）表示，用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 考核成績

觀察組考核成績優(yōu)良率較對照組更高，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組修復效果比較[n(%)]

2.2 見習生對教學效果的評價

觀察組自學能力、發(fā)現(xiàn)與解決問題能力、增強學習積極性、團結合作能力、臨床思維能力評分均較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組見習生對教學效果的評價得分比較（）

表2 兩組見習生對教學效果的評價得分比較（）

3 討論

中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)學的主干學科，其是以中醫(yī)理論為基礎闡述內(nèi)科疾病病因、病機、辯證論治、預防及調(diào)攝規(guī)律的臨床學科，在中醫(yī)學中占有重要地位。近幾年，隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度開展，研究生擴招，各大醫(yī)學院“載荷”加重，教學環(huán)境擁擠，影響了學生見習積極性及教學效果。針對中醫(yī)內(nèi)科學見習課程設置，不僅要重視中醫(yī)理論知識學習，還強調(diào)“早臨床、多臨床、反復臨床”之教學思路。目前，聯(lián)合多種教學方法進行臨床帶教已成為當下醫(yī)學教育主流，亦是提高教學效果的重要途徑之一[2]。

傳統(tǒng)教學授課模式以帶教老師講授為主，其內(nèi)容單一，形式枯燥，師生缺乏互動性。由于中醫(yī)內(nèi)科學理論知識強，且中醫(yī)內(nèi)科疾病證型復雜多樣，辨證治療靈活多變，臨床實踐操作性較強，因此見習生課外提問及答疑部分較多。而傳統(tǒng)教學限制了見習生在臨床實踐中運用中醫(yī)內(nèi)科知識時出現(xiàn)問題的分析及討論，影響了教學效果，因而傳統(tǒng)教學已經(jīng)無法滿足現(xiàn)下臨床教學需求。翻轉課堂一種源自美國的新型教學模式，其教學模式有別于傳統(tǒng)課堂講解加課后鞏固練習教學模式，其以課前自主學習加課堂深度互動模式引導學生先自行學習，之后教師授課。課前先將課件資料及案例資料下發(fā)給見習生，引導其自主學習，并在查看案例資料后對其作出初步判斷。課堂實施階段，將學習重點、難點、問題帶回課堂，由帶教老師解答，并以小組形式討論分析。王先祥[3]等研究指出，翻轉課堂教學模式更符合現(xiàn)代教學發(fā)展需求。教師可通過信息技術將預教授課程資料發(fā)送給學生，引導學生自主學習、思考、查閱相關文獻，調(diào)整課堂內(nèi)外教學內(nèi)容，將學習主動權交給學生，相較填鴨式教學，其師生互動性更強，更容易激發(fā)學生學習積極性。不僅如此，通過分小組討論復雜、疑難問題，可提高學生邏輯思維及分析問題能力。王晨瑤[4]等研究結果顯示，將翻轉課堂用于中醫(yī)針灸學教學中，可提高學生考核成績，學生對教學模式的總體滿意率高達96.00%。

CBL是以案列為基礎，以問題為導向，選擇典型病例，設置相關問題引導學生自主學習、獨立思考、討論，該教學模式的本質(zhì)是將理論與實踐相互結合，學生利用所學中醫(yī)內(nèi)科理論知識解決臨床問題，即增強了學生學習興趣，又鍛煉了學生臨床思維能力。CBL將學生作為教學中心，將中醫(yī)內(nèi)科相關問題作為切入點，在帶教老師引導下完成教學，一方面可提高學生的團隊合作能力，另一方面也使學生發(fā)現(xiàn)與解決問題能力得到提高。趙駿達[5]在婦產(chǎn)科臨床理論教學中應用案例教學法，結果顯示，課堂效果和實習生的學習效率、學習態(tài)度、考核成績均明顯提高。為深化學生對課程內(nèi)容理解及運用，培養(yǎng)具有中醫(yī)臨床思維能力的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療隊伍，在臨床帶教中，采用多種教學方法結合對培養(yǎng)應用型中醫(yī)學人才具有重要意義。本研究將翻轉課堂與CBL聯(lián)合應用于中醫(yī)內(nèi)科學臨床帶教中，結果顯示觀察組考核成績優(yōu)良率顯著高于對照組，提示翻轉課堂聯(lián)合CBL可提高中醫(yī)內(nèi)科學見習生考核成績，其研究結論與白蕊[6]等研究相符。分析原因是翻轉課堂與CBL結合的教學模式更貼合醫(yī)學教育特點，通過激發(fā)見習生學習興趣，加深其對教學內(nèi)容理解，確保其掌握教學內(nèi)容，提高考核成績。本研究中，觀察組自學能力、發(fā)現(xiàn)與解決問題能力、增強學習積極性、團結合作能力、臨床思維能力評分均較對照組顯著提高，表明翻轉課堂聯(lián)合CBL可提高中醫(yī)內(nèi)科學的教學效果。

綜上所述，針對中醫(yī)內(nèi)科學臨床帶教采用翻轉課堂聯(lián)合CBL可提高見習生考核成績，取得滿意教學效果。