摘要：為積極應(yīng)對老齡化帶來的養(yǎng)老難題，我國不斷探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，但目前存在管理機制和服務(wù)內(nèi)容上的問題。為此，通過介紹美國實施的PACE模式和德國推行長期照護保險制度，發(fā)現(xiàn)國外在在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)上實現(xiàn)了多層次、多方位的資源整合，提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)。特別是注重法律制度的保障，實現(xiàn)多渠道籌資，重視個人養(yǎng)老需求，設(shè)立科學(xué)的評估體系和準(zhǔn)入制度，擁有高質(zhì)量的醫(yī)護團隊。由此帶給我國的啟示：一是健全法律制度，二是拓寬籌資渠道，三是以老年人需求為導(dǎo)向，四是科學(xué)設(shè)立評估體系和準(zhǔn)入制度，五是培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量雙保障的專業(yè)人員。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;PACE模式;長期照護保險制度

中圖分類號：D669.6;R197.1文獻標(biāo)識碼：A文章編號：2095-6916（2021）11-0134-03

人口老齡化對世界而言是一個新的社會問題，各國對養(yǎng)老服務(wù)進行積極的探索和改革。我國60歲及以上的人口為25388萬人，占總?cè)丝?8.1%，65歲以上老年人口為17603萬人，占總?cè)丝?2.6%[1]，加之家庭結(jié)構(gòu)變化，高齡、空巢、留守、失智、失能等老年群體日益增加，人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，養(yǎng)老面臨巨大的挑戰(zhàn)。黨的十九屆五中全會明確提出“實施積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略”，深入推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是應(yīng)對養(yǎng)老復(fù)雜形勢的關(guān)鍵，也是積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目前處于起步階段，國外發(fā)達國家采取了不同的措施對養(yǎng)老與醫(yī)療資源進行整合，建立了完善的養(yǎng)老制度。本文在研究我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在問題的基礎(chǔ)上，主要分析美國和德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要做法及經(jīng)驗啟示。

一、當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題

（一）管理機制中存在的問題

一是法律不健全，醫(yī)養(yǎng)銜接不足。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)起步晚發(fā)展快，處于起步階段，目前尚缺少法律的支持和保障。我國對于養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)的開展目前主要以部門規(guī)章、政策文件為主[2]，存在醫(yī)養(yǎng)分離、銜接不到位等問題，沒有發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的作用。一方面醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)，存在重醫(yī)輕養(yǎng);另一方面，養(yǎng)老機構(gòu)引入醫(yī)療，出現(xiàn)重養(yǎng)輕醫(yī)，醫(yī)養(yǎng)銜接不足，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效力沒有得到充分發(fā)揮。

二是多頭管理，籌資渠道單一。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多個部門，存在部分職能交叉重疊的問題。養(yǎng)老機構(gòu)歸民政部門管理，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由老齡辦組織實施，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)歸衛(wèi)生部門認定和管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理[3]，既存在政出多門、多頭管理的現(xiàn)象，也有著管理空缺、管理不到位的問題，不利于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行監(jiān)督管理。我國尚未建立和推廣長期護理保險，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金主要依靠政府的財政支持，籌資渠道單一。

三是評估體系尚不完善，信息共享平臺未建立。我國關(guān)于老年人的健康評估體系還不夠完善，無法對老年人進行科學(xué)評估，劃分等級進行護理，導(dǎo)致大量患慢性病的老人占據(jù)醫(yī)療資源，造成一定程度的浪費。同時，老年人健康管理信息不到位，沒有充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等在養(yǎng)老方面的功能，無法準(zhǔn)確、及時、全面地掌握老年人的健康狀況。我國未形成統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息庫，老年人的養(yǎng)老基本信息和醫(yī)療健康信息在醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、家庭等領(lǐng)域不能進行有效對接[4]。

（二）服務(wù)內(nèi)容上存在的問題

一是服務(wù)供需失衡，逆向選擇嚴(yán)重。截至2019年底，全國共有各類養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施20.4萬個，養(yǎng)老床位合計775.0萬張[5]。雖然養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)機構(gòu)、設(shè)備逐年增加，但面對我國目前失能患病老年人口多、需求巨大的現(xiàn)狀，仍然存在養(yǎng)老床位不足的問題，供需失衡。養(yǎng)老機構(gòu)為了持續(xù)運轉(zhuǎn)，更愿意接受生活自理的老年人，存在逆向選擇的傾向，失能、半失能老人受到排擠。

二是服務(wù)人員數(shù)量不足，質(zhì)量不高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速推進和發(fā)展的前提之一是需要足夠數(shù)量和質(zhì)量的服務(wù)人員支持。我國醫(yī)療、護理以及康復(fù)方面的專業(yè)人才嚴(yán)重不足，高校未設(shè)立相關(guān)專業(yè)，沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，人員的素質(zhì)參差不齊，儲備不足。

二、國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐與經(jīng)驗

（一）美國實施的PACE模式

1.PACE模式的發(fā)展歷程

PACE（即Program of All-inclusive Care for the Elderly，中文譯為“長者護理全包計劃”）模式是以社區(qū)為基礎(chǔ)，主要為55歲及以上的老年人提供全面的醫(yī)療、日常護理和社會支持的養(yǎng)老服務(wù)項目。PACE至今有40多年的發(fā)展歷史，根據(jù)PACE的發(fā)展特點可劃分為三個階段，雛形階段（1973年—1989年）、實施初級階段（1990年—1997年）和完善擴展階段（1998年至今）。

一是雛形階段。PACE起源于1973年舊金山華人社區(qū)的On-Lok養(yǎng)老服務(wù)中心。為解決文化差異和資金不足的矛盾，不能自理的老年人既不愿意去養(yǎng)老機構(gòu)又迫切需要長期護理[6]，在政府的支持和引導(dǎo)下建立了社區(qū)成人日間護理中心On-Lok。1978年完成服務(wù)內(nèi)容的擴展，包括老年護理院提供的醫(yī)療服務(wù)和社會支持性服務(wù)，到1986年允許小范圍的推廣。

二是實施初級階段。在On-Lok的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)療救助和醫(yī)療保險提供的資金支持，1990年開始實施PACE模式。1997年提出醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為PACE的開展提供長期資金支持，PACE的資金得到充分保障。

三是完善擴展階段。2015年美國國會將PACE寫入法律，PACE得到法律的支持和保障，到2017年美國已有32個州實施PACE項目，服務(wù)人數(shù)約3.8萬[6]。

2.PACE模式的主要內(nèi)容

PACE模式的服務(wù)對象與內(nèi)容。一方面，服務(wù)對象是生活在項目所在區(qū)域內(nèi)的55歲及以上的老年人，另一方面，需要通過國家醫(yī)療補助機構(gòu)的認證屬于補助范圍內(nèi)的老年人。老年人可自愿選擇加入，加入后具有一定的強制性，只能接受PACE提供的相關(guān)服務(wù)。PACE主要提供全面的醫(yī)療服務(wù)、日常護理和社會支持服務(wù)。PACE的服務(wù)內(nèi)容不僅僅局限于醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的簡單相加，服務(wù)內(nèi)容具有綜合性，PACE注重對老年人身體健康的預(yù)防，以減少老年人發(fā)病的風(fēng)險。

PACE模式的籌資渠道和監(jiān)督管理。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助是美國主要的醫(yī)療保障措施。在PACE模式中，90%的參與者具有醫(yī)療保險和醫(yī)療救助雙重資格[7]。醫(yī)療保險主要是為65歲以上的老年人或者以下患有特殊疾病的老年人提供醫(yī)療服務(wù)，按人頭支付費用;醫(yī)療救助的主要服務(wù)對象是低收入人群，由聯(lián)邦政府和州政府共同出資。PACE的服務(wù)質(zhì)量受到醫(yī)療保險和醫(yī)療救助機構(gòu)以及州政府的管理和監(jiān)督，發(fā)揮家庭和老年人的評價功能，充分保證服務(wù)的質(zhì)量和水平。

強有力的多學(xué)科團隊。PACE由醫(yī)生、護士、護理師、心理咨詢師、社會工作者等多方面的人員組成跨領(lǐng)域、多學(xué)科的服務(wù)團隊，滿足老年人多樣化、復(fù)雜化的需求，對老年人進行全面、科學(xué)的評估，制定具有針對性的治療護理計劃，為提高老年人的生活質(zhì)量服務(wù)。PACE的醫(yī)療團隊對老年人進行動態(tài)的管理，根據(jù)老年人的具體情況更新治療計劃和方案，治療的針對性強。

（二）德國推行長期照護保險制度

1.長期照護保險制度產(chǎn)生的背景

長期照護保險制度的產(chǎn)生，一方面源于德國老年人口逐漸增多，家庭結(jié)構(gòu)變化，家庭養(yǎng)老功能弱化，老年人口對長期照護的需求增加。另一方面是社會保障支出大，國家財政壓力大，負擔(dān)重?；谝陨蟽煞矫娴脑颍聡⒘碎L期照護保險制度，以滿足國民的需求。德國的長期照護保險制度重視法律的作用。首先進行立法，1994年出臺《長期照護保險法》，長期照護保險制度的落實得到法律的支持和保障。該法律于1995年正式實施，為長期照護保險制度的順利推行做足準(zhǔn)備，減少制度實施過程中不必要的矛盾。

2.長期照護保險制度的主要內(nèi)容

一是保險關(guān)系和保險對象評定。保險人是疾病健康保險人下建立的新機構(gòu)，主要負責(zé)收取保險費用，并提供保險給付義務(wù)[8]。被保險人是投保的全體公民，投保人的收入影響投保的方式，收入低于國家所設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的公民參加法定的長期照護保險，高于標(biāo)準(zhǔn)的公民投私人長期照護保險，實行公私合營的模式。長期照護保險的對象沒有年齡的限定，護理等級是根據(jù)影響日常生活自理能力的嚴(yán)重程度來確定，運用評估系統(tǒng)對該領(lǐng)域由于年齡或疾病導(dǎo)致影響自理能力的嚴(yán)重程度進行評估，并劃分為五個等級（0～4級）[9]，等級不同提供的服務(wù)也不同。

二是動態(tài)發(fā)展的籌資機制。長期照護保險制度采取現(xiàn)收現(xiàn)付制度，根據(jù)國家的發(fā)展情況隨時進行調(diào)整，是一個動態(tài)的管理過程，繳納的費用主要由雇主和雇員承擔(dān)，雇主繳納保險費能夠得到一定的補償，保險費用的高低與被保險人的收入相關(guān)，一定條件的高收入水平人群可以選擇私立的照護保險，其余的強制性參加社會保險。長期照護保險的范圍較廣，包括配偶和子女，有子女的保險費率低于無子女的。

三是服務(wù)形式及內(nèi)容。德國主要提供居家照護和機構(gòu)照護，申請者可以自由選擇，但以居家照護為主，居家照護具有便利、實惠、針對性強等特點，機構(gòu)照護的對象更多集中于具有強烈照護需求以及家庭照護無法滿足的人。居家照護或機構(gòu)照護不能滿足需求，需求者有權(quán)請求全機構(gòu)式照護服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括基本照護、醫(yī)療照護與社會照護[10]。長期照護保險提供多樣化的服務(wù)形式，需求者根據(jù)自身情況進行選擇，既避免了資源浪費，也滿足了需求者多樣化的照護需求。

（三）國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)驗

國外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實現(xiàn)了多層次、多方位的整合，提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)。如上述美國和德國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)取得了顯著的成效。其經(jīng)驗主要是，國外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)注重法律制度的保障，實現(xiàn)多渠道籌資，重視個人養(yǎng)老需求，設(shè)立科學(xué)的評估體系和準(zhǔn)入制度，提高專業(yè)人員素質(zhì)，培養(yǎng)足夠數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)護團隊。

三、國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的啟示

（一）健全法律制度

國家和各級地方政府應(yīng)根據(jù)實際情況建立相關(guān)法律制度保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實施，既包括宏觀層面的國家理念設(shè)計，也包括微觀層面的實施細節(jié)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)得到充分的法律保障。西方發(fā)達國家實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)首先建立完善的法律法規(guī)保障制度的順利進行。德國于1994年立法通過《長期照護保險法》，為長期照護保險制度的順利推進奠定法律基礎(chǔ)。美國不僅聯(lián)邦政府出臺相關(guān)的法律法規(guī)，而且各州根據(jù)自身情況制定相關(guān)的政策。

（二）拓寬籌資渠道

可持續(xù)的籌資機制是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供服務(wù)的保障，我國要加快推進和實施老年長期照護保險。長效的籌資機制，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)持續(xù)性的關(guān)鍵一環(huán)。美國主要通過醫(yī)療保險和醫(yī)療救助籌資。德國的長期照護保險制度采取動態(tài)發(fā)展的籌資機制，現(xiàn)收現(xiàn)付制度既緩解財政壓力，又實現(xiàn)收支平衡。

（三）以需求為導(dǎo)向

我國應(yīng)以需求為導(dǎo)向，充分考慮老年人自身的情況，更精準(zhǔn)、高效地提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，實現(xiàn)資源的合理分配，避免出現(xiàn)因供需不平衡而導(dǎo)致資源閑置和資源不足的現(xiàn)象。美國PACE模式的提出一部分是為了滿足老年人不愿意去護理院的需求。德國的長期照護保險保證公民自由選擇的權(quán)力，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)公私合營，以居家照護為基礎(chǔ)呈現(xiàn)出層次性，滿足多樣化的照護需求。

（四）科學(xué)設(shè)立評估體系和準(zhǔn)入制度

我國應(yīng)加快推進大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面的運用，建立科學(xué)的評估體系和準(zhǔn)入制度。美國的PACE模式服務(wù)對象需要通過國家醫(yī)療補助機構(gòu)的認證，且通過多學(xué)科的醫(yī)療團隊對其進行評估，制定個人服務(wù)計劃。德國的長期照護保險設(shè)立了嚴(yán)格的評估體系，將服對象分為0～4五個等級，每個等級對應(yīng)不同的護理服務(wù)。

（五）培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量雙保障的專業(yè)人員

我國既要注重專業(yè)人才數(shù)量上的擴充，開設(shè)相關(guān)專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)人員;也要在人員素質(zhì)上加大培訓(xùn)力度，設(shè)立嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，提升人員的綜合素質(zhì)，滿足我國開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人員需求。美國組建強有力的多學(xué)科團隊，滿足老年人的多樣化、復(fù)雜化的需求。德國不僅開設(shè)專業(yè)的護理學(xué)校培訓(xùn)和儲備人員，還提供人員培訓(xùn)保證人員的服務(wù)水平，為德國養(yǎng)老服務(wù)奠定人力基礎(chǔ)。這些都值得我們借鑒。

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作者簡介：張靜（1995—），女，漢族，貴州畢節(jié)人，單位為貴州財經(jīng)大學(xué)，研究方向為農(nóng)村老年人養(yǎng)老保障。

（責(zé)任編輯：馬雙）