鄧思敏，陳偉杰，陸宇瑤，張蒙蒙，郭現(xiàn)輝

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523000）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。 HSP 的病因主要包括中樞性（中樞性腦卒中后疼痛）、區(qū)域性(慢性區(qū)域性疼痛綜合征或反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良)和局部機(jī)械性疼痛三大方面[2]。HSP 可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)控制和功能失衡，影響患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，同時(shí)，肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)的減少又增加了HSP 的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。 因此，改善和維持肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍能有效防治HSP。肩胛骨是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，按照肩肱節(jié)律，肩胛骨上旋約60°時(shí)才能完成肩關(guān)節(jié)180°外展[5]。 HSP 患者多存在肩周肌力及張力異常，導(dǎo)致肩胛骨可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，特別是上旋功能。 肩胛骨和肱骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵，在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，關(guān)節(jié)窩不能充分上抬，盂肱下韌帶被動(dòng)牽伸，導(dǎo)致肱骨撞擊喙肩韌帶，可能造成肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷，引起活動(dòng)受限等表現(xiàn)[6-8]。 通過(guò)評(píng)定肩胛骨的上旋功能可了解HSP 患者的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能， 但目前臨床上針對(duì)肩胛骨的評(píng)定多采用視觸診，不能準(zhǔn)確地評(píng)定肩胛骨上旋功能。Endo 等[9]采用X 線評(píng)定慢性肩峰撞擊綜合征患者的肩胛骨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中發(fā)現(xiàn)肩胛骨上旋角度(scapular upward rotation angle, SURA)，即肩胛岡線與水平線的夾角，可量化肩胛骨的上旋運(yùn)動(dòng)?；诖?，該研究旨在通過(guò)X 線評(píng)定HSP 患者的SURA， 為HSP患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能提供簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的評(píng)定方法，從而指導(dǎo)康復(fù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—11 月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的54 例HSP 患者。 以患者健側(cè)為對(duì)照組（n=54），以患者患側(cè)為研究組（n=54）。男性30 例，女性24 例；平均年齡（54.11±9.51）歲；平均身高（168.22±10.04）cm；平均體重（68.06±9.88）kg；平均病程（3.51±1.04）月。 患者或家屬簽署知情同意書(shū)，該研究方案獲得了東華醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2018DHLL002)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，均行CT/MRI 檢查確診為腦出血或腦梗死； ②單側(cè)肢體偏癱，患側(cè)肢體肌力3 級(jí)且肩關(guān)節(jié)可外展90°；③生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙，能站立配合X 線評(píng)定；④年齡在20～80 歲；⑤病程在6 個(gè)月以內(nèi)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者；②有肩胛骨骨折、腫瘤、脊柱側(cè)彎等病史的患者；③1年內(nèi)有肩關(guān)節(jié)脫位或肩部手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 肩胛骨上旋功能的X 線量化評(píng)定

使用柯達(dá)DR7500 數(shù)字放射成像系統(tǒng)[Carestream Health,Inc，型號(hào)：7500-0582，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第3301155 號(hào)(更)]拍攝X 線，患者站于影像接收板前，胸部貼于成像板，背向X 線球館探頭，指導(dǎo)患者肩胛平面外展45°和90°。 選取并標(biāo)記雙側(cè)肩胛下角連線的中點(diǎn)，如存在雙側(cè)肩胛下角不對(duì)稱，則選較低側(cè)連線中點(diǎn)，作為射線投射中心，影像接收板與X 線探頭的距離設(shè)定為1.8 米。 首先拍攝肩胛平面外展45°的X 線片，后拍攝肩胛平面外展90°的X 線片，所有X 線攝片均由同一名技師完成。

1.3.2 X 線參數(shù)的定義和標(biāo)記

參考Endo 等[9]和Chen 等[11]的研究，將肩胛岡上緣與肩鎖關(guān)節(jié)的交點(diǎn)定義為外點(diǎn)（圖1，A），將肩胛岡上緣的內(nèi)側(cè)端定義為內(nèi)點(diǎn)（圖1，B）。通過(guò)這些肩胛岡內(nèi)外點(diǎn)的線被定義為肩胛岡線。 SURA 為肩胛岡線與水平線的夾角。

圖1 A 為外點(diǎn)，B 為內(nèi)點(diǎn)，AB 兩點(diǎn)間的連線為肩胛岡線，AB 兩點(diǎn)間連線與水平線的夾角，即SURA。

1.3.3 SURA 的測(cè)量

X 線以DICOM 格式存儲(chǔ)于PACS 系統(tǒng)。 測(cè)量時(shí)圖像放大四倍，先測(cè)量左側(cè)，再測(cè)量右側(cè)，每側(cè)測(cè)量3次，由兩名康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生分別測(cè)量，取平均值。通過(guò)標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量出SURA 的具體數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料如不同評(píng)定體位下SURA 的測(cè)量值用 （±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組（健患側(cè)）間SURA 測(cè)量值的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SURA 在肩胛平面外展45°時(shí)比較（圖2，①）

研究組的SURA 為 （24.31±2.97）°， 對(duì)照組為（25.39±3.02）°，兩組在肩關(guān)節(jié)外展45°時(shí)SURA 均有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組SURA 在肩胛平面外展90°時(shí)比較（圖2，②）

圖2 ①為HSP 患者肩關(guān)節(jié)在肩胛平面外展45°的SURA，②為HSP 患者肩關(guān)節(jié)在肩胛平面外展90°的SURA，●表示為患側(cè)。

研究組的SURA 為（36.61±1.52）°，對(duì)照組為（40.61±1.97）°，研究組的SURA 明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組在不同肩胛平面外展時(shí)SURA 值的比較[（±s），°]

表1 兩組在不同肩胛平面外展時(shí)SURA 值的比較[（±s），°]

注：與同組外展45°時(shí)SURA 相比，*P＜0.05

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3 討 論

該文通過(guò)X 線測(cè)量HSP 患者在肩胛平面外展時(shí)肩胛骨的上旋角度來(lái)量化評(píng)定肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。選取肩關(guān)節(jié)在肩胛平面外展45°和90°兩個(gè)評(píng)定體位，研究假設(shè)SURA 隨肩關(guān)節(jié)外展的角度增加而增加，但HSP 患者偏癱側(cè)的SURA 顯著小于健側(cè)。該研究結(jié)果證實(shí)了這一假設(shè)， 在肩關(guān)節(jié)外展45°時(shí)兩側(cè)SURA 均增加，兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)患側(cè)的SURA 明顯小于健側(cè)。 結(jié)果說(shuō)明HSP 患者已開(kāi)始出現(xiàn)肩胛骨上旋異常，在肩胛平面外展90°時(shí)測(cè)量SURA 可用于HSP 患者的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，進(jìn)一步指導(dǎo)康復(fù)治療。

該研究參考Endo 等[9]和Chen 等[11]的研究，引入肩胛岡線評(píng)估肩胛骨旋轉(zhuǎn)。在肩外展時(shí)肩胛岡線可以測(cè)量肩胛骨上旋角度， 代表肩胛骨的軸向旋轉(zhuǎn)傾斜角。在X 線評(píng)定中，選取的體位為肩胛平面外展，可更好地包繞雙側(cè)肩胛骨，采用患者的健側(cè)為對(duì)照組，可以排除其他因素的影響。

在肩胛平面外展45°時(shí)，HSP 患者雙側(cè)SURA 均增加，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究結(jié)果與Hardwick 等[6]一致。 按照肩肱節(jié)律，在肩關(guān)節(jié)外展45°時(shí)肩胛骨活動(dòng)度較小， 主要隨胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)的抬高，出現(xiàn)肩胛岡與鎖骨間的夾角增大。另一方面，肩胛骨的上旋有助于穩(wěn)定盂-肱關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)間隙，避免肩外展時(shí)出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷[12]。

在肩胛平面外展90°時(shí)，HSP 患者患側(cè)的SURA明顯低于健側(cè)，該研究與Ratanapinunchai 等[5]一致。這一結(jié)果說(shuō)明HSP 患者出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群的肌力和張力異常，影響了肩胛骨的運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)肩胛骨動(dòng)力障礙。Stefko 等[7]發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)盂肱下韌帶張力最大。 在HSP 患者中外展90°時(shí)患側(cè)SURA 減小可能導(dǎo)致盂肱下韌帶過(guò)度伸展，隨著疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位，加速病程進(jìn)展，影響康復(fù)治療效果。

Lindgren 等[13]研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)外展活動(dòng)范圍減少是HSP 的危險(xiǎn)因素。 在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中改善或維持肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)外展活動(dòng)范圍至關(guān)重要，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)HSP 的腦卒中患者。 如在肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍中SURA 減小會(huì)導(dǎo)致肩肱節(jié)律異常，增加肩周疼痛和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前腦卒中后偏癱患者的手法治療方法大多忽略了肩胛骨的運(yùn)動(dòng)[14]。 因此在肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)外展活動(dòng)度訓(xùn)練過(guò)程中，臨床康復(fù)醫(yī)生及治療師需重視患者的SURA。 通過(guò)量化評(píng)定SURA可有效指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)治療過(guò)程中，根據(jù)SURA 值進(jìn)行相應(yīng)的治療，以患者維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及其肩周軟組織的平衡，避免損傷肩周軟組織的完整性，從而降低HSP 的發(fā)病率。該研究使用簡(jiǎn)單的X 線方法來(lái)評(píng)定測(cè)量SURA， 與復(fù)雜的電磁跟蹤系統(tǒng)相比，該方法更加簡(jiǎn)單有效[15]。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中建議對(duì)HSP 患者進(jìn)行X線評(píng)定，測(cè)量肩胛平面外展90°時(shí)的SURA 值，量化評(píng)定肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，以更好地指導(dǎo)臨床康復(fù)治療。