李興杰 祁暉

例1 女性,64歲。臨床診斷:急性胰腺炎;高血壓病。心電圖見圖1。全部心搏分為5種:①竇性心搏伴典型心室預激R1～3、5～10、13～17、20):頻率75～83次/分,PR 間期0.10 s,QRS波起始部見Δ 波。ST-T 呈繼發(fā)性改變。R5預激程度及ST-T 較其它心搏顯著一些;②間位室性早搏(簡稱室早)(R4、11、18):寬大畸形,插入兩竇性心搏之間出現(xiàn),聯(lián)律間期0.36～0.40 s:③竇性心搏經(jīng)房室結(jié)下傳(R12):間位室早后出現(xiàn),PR 間期0.18 s,QRS波形態(tài)呈不完全性右束支傳導阻滯(IRBBB)型,Δ 波消失;④竇性心搏伴房室結(jié)下傳(R19):間位室早后出現(xiàn),PR 間期0.28 s,QRS波形態(tài)呈IRBBB 型,Δ 波消失。診斷:①竇性節(jié)律;②間位室早;③間歇性心室預激;④IRBBB。

圖1 心電圖梯形圖中,弧線為旁道傳導;直線為正路傳導,說明見正文

例2 女性,55歲。臨床診斷:心肌炎。心電圖見圖2。全部心搏分3種:①竇性心搏伴心室預激(R1、2、5、6、9～12、15):頻率63次/分,PR 間期0.08 s,QRS波起始部見Δ 波,ST-T 呈繼發(fā)性改變;②間位室早(R3、7、13):寬大畸形,插入兩竇性心搏之間出現(xiàn),聯(lián)律間期0.46 s,其前無相關的P波;③竇性心搏伴正常QRS波(R4、8、14):間位室早后約0.60 s出現(xiàn),其前有相關的竇性P 波,PR 干擾性延長約0.22 s,Δ波消失,QRS波形態(tài)正常。診斷:①竇性節(jié)律;②間位室早;③間歇性心室預激。

圖2 心電圖說明見正文

例3 女性,49歲。臨床診斷:高血壓病。心電圖見圖3,前后兩部分系同一次常規(guī)ECG 檢查中的非連續(xù)片段。全部心搏分為3種:①竇性心搏伴心室預激(R1、2、6～8、12):頻率71次/分,PR 間期0.08 s,QRS波起始部見Δ 波,ST-T呈繼發(fā)性改變;②間位室早(R3、9):寬大畸形,插入兩竇性心搏之間出現(xiàn),聯(lián)律間期0.50 s,其前無相關的P波;③竇性心搏伴正常QRS(R4、5、10、11):間位室早后的2次竇性心搏,其RR 間期(R3～R4與R4～R5;及R9-R10與R10-R11)分別為0.48與0.84 s,其前有相關的竇性P波,PR 間期0.16 s,Δ波消失,QRS波形態(tài)正常。ST:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V4～V6導聯(lián)下移0.05 m V。診斷:①竇性節(jié)律;②間位室早;③間歇性心室預激;④ST 改變。

圖3 心電圖說明見正文

例4 女性,76歲。臨床診斷:冠心病。心電圖見圖4。竇性節(jié)律(頻率60～65次/分)伴間位室早(R5;聯(lián)律間期0.44 s,寬大畸形,其前無相關的P波);有趣的是:間位室早前竇性心搏(R1～4)皆伴心室預激(PR 間期0.06 s,QRS波起始部見Δ波),而間位室早后的一系列竇性心搏(R6～10),皆PR 間期延長至0.12 s,Δ 波消失,QRS波形態(tài)正常。診斷:①竇性節(jié)律;②間位室早;③間歇性心室預激。

圖4 心電圖說明見正文

例5 女性,74歲。臨床診斷:冠心病。心電圖見圖5。圖中A、B兩部分均系同一次動態(tài)心電圖記錄中的非連續(xù)片段,B較A 晚1 h 22 min。全部心搏分為3 種:①竇性心搏伴正常QRS波(R1、2、5、6、9、10):頻率63 次/分,PR 波0.18 s,QRS波 形 態(tài) 正 常,時 間0.06 s,ST:Ⅱ、Ⅲ、aVF,V6導 聯(lián) 下 移0.05～0.10 m V;T:Ⅱ、Ⅲ、a VF,V5、V6導聯(lián)負正雙向;②間位室早(R3、7):寬大畸形,插入兩竇性心搏之間出現(xiàn),其前無相關的P波;③竇性心搏伴心室預激(R4、8;11～13):A 圖僅見于間位室早后;B圖連續(xù)出現(xiàn)。PR 間期0.08 s,QRS波起始部見Δ 波,STT 呈繼發(fā)性改變。診斷:①竇性節(jié)律;②間位室早;③間歇性心室預激;④ST-T 改變。

圖5 心電圖說明見正文

討論 間歇性心室預激雖非少見(約見于50%的預激綜合征者[1]),但間歇性心室預激圖形由間位室早所致者并不多見。

Josephson認為間歇性心室預激的產(chǎn)生與以下因素有關[1]:①旁道存在3或4相阻滯;②房室旁道的不應期延長或存在超常傳導;③因房性早搏、室早或房性快速心律失常引起了前向性或逆向性隱匿性傳導;④房性早搏引起長不應期旁道的裂隙現(xiàn)象。

圖1～4的心室預激消失考慮與間位室早形成的隱匿性逆向傳導有關。圖2之R4、8、14皆系緊隨室早下傳的竇性心搏,因遭遇室性激動在旁道隱匿性逆?zhèn)餍纬傻挠行Р粦谑茏?故激動僅沿正路下傳心室,使QRS 波形態(tài)正常。待R5、9、15下傳時,旁道隱匿性逆?zhèn)魉纬傻挠行Р粦跇I(yè)已結(jié)束,故QRS波形態(tài)再度呈現(xiàn)心室預激特點。圖3、4的正常心搏連續(xù)2或多次出現(xiàn),其產(chǎn)生與前一個正常心搏在激動心室時,沿旁道隱匿性逆?zhèn)餍纬尚碌牟粦?致其后1個乃至多個激動在旁道下傳時遭遇了前一次激動隱匿性逆?zhèn)鳟a(chǎn)生的不應期,形成所謂正路與旁道間的“蟬聯(lián)現(xiàn)象”有關。

例5之圖5A 中,除緊跟間位室早的R4、8呈現(xiàn)心室預激外,余竇性心搏的QRS波形態(tài)皆正常?？赡芘c室性的過早除極導致了旁道不應期的一過性縮短(peeling back即回剝現(xiàn)象)及/或正路不應期的一過性延長有關[2]。例1 中,R5預激程度加重,考慮由正路傳導減緩(R12);R19 的PR間期顯著延長,考慮由正道傳導減慢,不排除改經(jīng)慢徑路傳導的可能,也驗證了旁道“全或無”的電生理特性。

間歇性心室預激需要與房內(nèi)傳導延緩、加速性房室傳導、經(jīng)旁道的傳導延緩引起的不顯著心室預激相鑒別。

圖1～4中的寬QRS-P-窄QRS序列還需與室性激動伴反復心搏相鑒別,鑒別要點是,反復心搏中,窄QRS前可見較竇性P波提前的逆行P 波,且可形成代償間期。而間位性室早后的P波系按竇性規(guī)律如期出現(xiàn)的直立竇性P 波,其后不形成代償間期。