張曉中

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;開(kāi)腹手術(shù);急性膽囊炎;對(duì)比分析

急性膽囊炎發(fā)病急，以往臨床上采取開(kāi)腹膽囊切除治療，開(kāi)腹手術(shù)的缺點(diǎn)包括切口過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)步驟繁瑣、并發(fā)癥較多等[1]，近年來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，無(wú)論是技術(shù)上還是在操作上，均獲得了較大的提升，能夠幫助在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，患者切口長(zhǎng)度較短，術(shù)中出血量較少，在術(shù)后容易康復(fù)，在可行性可靠性方面，均要比一般的常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)更加理想，得到了患者及家屬的認(rèn)可[2]。本文對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)切除治療急性膽囊炎的效果，探討臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料 2 0 1 7 年1 月至2 0 1 0 年1 0 月診治急性膽囊炎患者86 例，所有患者經(jīng)B 超檢查和/ 或CT 掃描檢測(cè)確診。隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組各4 3 例，觀(guān)察組年齡39-70（55.24±10.46） 歲，男女22/21，體重指數(shù)23.01～27.14 kg/m2，平均（24.80±1.08）kg/m2，起病至住院l ～4 d，平均（1.68±0.55）d;對(duì)照組或者年齡39～70 歲，平均（55.28±11.36） 歲，男女20/23，體重指數(shù)22.97～26.87 kg/m2，平均（24.655±1.11）kg/m2，起病至住院l ～3 d，平均（1.70±0.45）d，兩組膽囊炎資料比較無(wú)差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除作為治療方法，對(duì)所選43 例患者在術(shù)前應(yīng)用氣管插管實(shí)施全身麻醉，并實(shí)施腸胃減壓措施，構(gòu)建人工氣腹確保氣壓在12～14 mmHg范圍內(nèi)，對(duì)患者行三孔法置入腹腔鏡，通過(guò)鏡頭對(duì)患者腹腔內(nèi)情況見(jiàn)仔細(xì)探查，對(duì)存在粘連的部位予以分離，經(jīng)腹壁膽囊實(shí)施穿刺減壓，明確膽囊管和膽總管以及肝總管之問(wèn)的具體位置關(guān)系，確保手術(shù)方向正確，然后通過(guò)順行、逆行，或是順逆結(jié)合的方式，剝離膽囊并取出，完成后釋放腹腔內(nèi)CO2，撤出手術(shù)工具，并對(duì)切口進(jìn)行消毒處理后縫合。

開(kāi)腹手術(shù)組麻醉方式為全麻，麻醉誘導(dǎo)成功后以患者右上腹于肋骨下方作切口，切口大小6-11 cm，右上腹逐層將腹壁切開(kāi)，觀(guān)察其膽囊、膽總管與肝臟等，不觸碰到旁邊器官，使膽囊與膽總管全部暴露，夾膽囊底部并做牽引，切開(kāi)全部膽囊漿膜，將膽囊分離開(kāi)，用止血鉗夾緊膽囊動(dòng)脈然后進(jìn)行結(jié)扎，近端處進(jìn)行雙重結(jié)扎，離膽總管0.5 cm 處將膽囊切除，切除后電凝止血，并逐層將腹壁縫合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 手術(shù)情況;手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件中處理，計(jì)量計(jì)數(shù)資料t/χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)與開(kāi)腹組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 腹腔鏡組并發(fā)癥4 . 6 5 % 低開(kāi)腹組18.60%，差異顯著（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

在臨床治療中膽囊疾病患者數(shù)量表現(xiàn)出增加趨勢(shì)，傳統(tǒng)治療多為先控制炎癥，再進(jìn)行膽囊切除治療，開(kāi)腹手術(shù)雖有視野開(kāi)闊、操作直觀(guān)的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中出血量大、腹部切口大、術(shù)后疼痛明顯[3]，尤其老年患者身體機(jī)能下降，伴有多種疾病，開(kāi)腹手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥甚至可能直接危及生命[4]，小切口膽囊切除術(shù)耗時(shí)短、出血量少、不需切斷腹直肌，但小切口膽囊切除術(shù)在實(shí)施過(guò)程中不能準(zhǔn)確探測(cè)到膽總管和其他臟器，容易對(duì)膽總管產(chǎn)生損傷[5]。

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上推廣，腹腔鏡技術(shù)在普外科已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果顯著，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊炎患者的治療中以為患者的術(shù)后恢復(fù)提供良好的條件，經(jīng)過(guò)腹腔鏡鏡頭實(shí)施各項(xiàng)操作，視野清晰，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小[6];該方式不需解剖膽囊三角，避免對(duì)膽道造成損傷，并能夠充分暴露膽囊，便于手術(shù)過(guò)程中對(duì)膽囊進(jìn)行解剖、分離及切割，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)較快[7];同時(shí)腹腔鏡還具有放大功能，使得手術(shù)過(guò)程更加精準(zhǔn)，縫合質(zhì)量更高，大大降低術(shù)后膽漏的發(fā)生[8];相對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)而言，患者切口不直接接觸空氣，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連的可能性較小[9];以纖細(xì)器械切除膽囊，并不會(huì)給周邊組織造成嚴(yán)重干擾，不僅可以減少患者而治療的生理疼痛也減少患者心理負(fù)擔(dān)。本文結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（65.27±4.36）min、術(shù)中出血量（36.22±8.45）mL、術(shù)后24 小時(shí)VAS（3.02±1.58）、肛門(mén)恢復(fù)排氣（ 1 8 . 0 8 ± 5 . 0 6 ） h 、首次進(jìn)食（ 2 1 . 1 4 ± 4 . 8 4 ）h、下床活動(dòng)（24.90±5.68）h、住院時(shí)間（6.15±1.48）d 低于開(kāi)腹組的（89.38±5.78）min、（60.23±10.56）mL、術(shù)后24小時(shí)VAS（4.43±1.76）、（26.49±6.14）h、（28.25±5.35）h、（32.95±7.32）h、（10.47±3.76）d，差異顯著（P<0.05）;并發(fā)癥4.65% 也低開(kāi)腹組18.60%，差異顯著（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎患者治療中，具有切確的治療效果，還能減少患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性，改善了患者預(yù)后結(jié)局，對(duì)于進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量具有顯著的臨床意義，因此該術(shù)式值得在臨床中廣泛應(yīng)用，需要注意基層醫(yī)院開(kāi)展好腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[10]：嚴(yán)格把握手術(shù)指征是手術(shù)安全的前提，術(shù)前評(píng)估患者病情，通過(guò)超聲了解膽囊區(qū)域情況，分析膽囊病變時(shí)間、周?chē)尺B程度、膽囊壁水腫情況及膽道變異可能，這有助于術(shù)者把握手術(shù)復(fù)雜程度與難易程度;嚴(yán)格選擇病例，選擇炎癥水腫消退膽囊大小基本正常，膽囊壁厚度<3.5 mm 手術(shù)，避免復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)。另外需要引起重視，由于部分患者Calot 三角存在嚴(yán)重粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰可能對(duì)腹腔鏡手術(shù)造成影響，可能會(huì)造成膽管損傷，甚至出現(xiàn)大出血，對(duì)于該類(lèi)患者應(yīng)果斷采取開(kāi)腹手術(shù)。隨著病變時(shí)間延長(zhǎng)，膽囊組織容易出現(xiàn)膿腫，周?chē)M織水腫，如果選擇腹腔鏡手術(shù)難度就明顯增大，對(duì)膽囊炎患者最好選擇在發(fā)病3 d 內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)的可根據(jù)患者的具體情況選擇開(kāi)腹手術(shù)。