吳巧梅 彭婭 楊璟玉 朱莉芳

【關(guān)鍵詞】食管胃雙源癌;全胃切除;圍手術(shù)期護(hù)理;飲食護(hù)理;

臨床上將同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生食管鱗癌、胃腺癌的現(xiàn)象定義為食管鱗癌/ 胃腺癌雙源癌，雙源癌的死亡率高于單發(fā)食管癌/ 胃癌[1]。對于這類患者，需要足夠長度的的器官來代替食管，手術(shù)也因此受到一定的制約，臨床大多采用非手術(shù)治療的方案[2]。對于癌變早期、無手術(shù)禁忌癥的患者，可采用食管次全切除并全胃切除后用增強(qiáng)灌注的長段帶蒂空腸來代食管的手術(shù)方式，但是術(shù)中需要對微小血管進(jìn)行縫合，增加手術(shù)難度，手術(shù)創(chuàng)傷大，并不適用于所有患者[3-4]。對于食管中上端病變的雙源癌患者，需要在頸部進(jìn)行吻合，頸段的手術(shù)治療涉及下咽部的切除和上消化道的重建，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為了減輕吻合口處張力，通常需要游離出20 cm 空腸進(jìn)行吻合[5]?？漳c游離長度越長，對重建消化道的血供要求越高，手術(shù)難度越大，術(shù)后護(hù)理難度越高。2019年8月5日門診收治一例同期食管中段鱗癌、胃竇腺癌雙源癌的患者，于2019 年8 月13 日行食管癌根治術(shù)+胃癌根治術(shù)，手術(shù)中切除食管中段病損部位以及全胃，將空腸游離出30 cm提至頸部與食管吻合。經(jīng)過精心護(hù)理，患者于術(shù)后第20 d好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，64 歲。主訴進(jìn)食后上腹部不適3月余，2019 年7 月24 日于外院行胃鏡病理活檢示：胃竇慢性重度淺表性胃炎，局部腺體中- 重度異型增生;食管中段破碎鱗狀上皮部分重度異型增生、癌變?；颊哂?019 年8 月5日門診擬“食管腫瘤，胃占位性病變”收治我院。入院生命體征：體溫36.60C，心率78 次/ 分，血壓130/72 mmhg。入院后查心超提示輕度二尖瓣反流，CT 提示食管中段壁可疑增厚，縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié)，左下肺葉背段支擴(kuò)伴少許感染，冠脈三支鈣化。8月7日再次做胃鏡提示食管糜爛性病變，食管乳頭狀瘤，胃竇多發(fā)潰瘍性病變。術(shù)前血生化報(bào)告無明顯異常。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 患者入院后，完善相關(guān)術(shù)前檢查，做好術(shù)前相關(guān)護(hù)理措施。于2019 年8 月13 日在全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，手術(shù)中切除食管中段病損部位以及全胃，將空腸游離出30 cm 提至頸部與食管吻合，重建消化道供血系統(tǒng)。手術(shù)歷時(shí)5 小時(shí)55 分，術(shù)中出血400 mL。術(shù)后入監(jiān)護(hù)室，于面罩吸氧5L/min，即時(shí)心電監(jiān)護(hù)：HR68次/分，R20次/分， BP 114/56 mmHg， SpO2100%。術(shù)后給予抗感染、化痰、靜脈營養(yǎng)支持、抗凝治療。術(shù)后留置胃管、頸部負(fù)壓球、右腹傷口負(fù)壓球、右胸傷口引流管、右胸管、尿管。術(shù)后第1d血紅蛋白117 g/L，D二聚體2.16，總蛋白54 g/L，轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第3 d，醫(yī)生予拔除頸部傷口負(fù)壓球，X 線檢查：食管MT術(shù)后，右側(cè)膈下游離氣體;兩肺滲出伴兩側(cè)胸水。術(shù)后第5 d予拔除硬膜外止痛泵，術(shù)后第8 d CT示：左側(cè)胸腔積液伴左下肺部分不張，醫(yī)生予拔除右腹部傷口負(fù)壓球，胸管原本接水封瓶改接負(fù)壓球。術(shù)后第9 d予拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第13d予拔出胸管。術(shù)后第15 d醫(yī)生予拔除右胸引流管，停止胃腸減壓，開始飲水試驗(yàn)，無不適主述，逐漸口服流質(zhì)飲食。術(shù)后第17 d 予拔除胃管。術(shù)后第20 d 好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 呼吸功能準(zhǔn)備上，術(shù)前指導(dǎo)該患者做縮唇呼吸鍛煉，3 次/d，15 min/ 次。教會患者有效咳嗽，告知術(shù)后呼吸功能鍛煉的重要性;營養(yǎng)支持方面，指導(dǎo)該患者合理進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素的半流質(zhì)食物，與患者講解營養(yǎng)支持的重要性，促進(jìn)患者自主攝食。術(shù)前一天16： 00口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，解大便至水樣便，22：00 禁食;給予患者心理支持，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識，解答患者的疑惑，增加患者的信心，取得患者的配合與理解，提高患者的依從性。

2.2 術(shù)后護(hù)理 ①呼吸道護(hù)理：食管癌手術(shù)后由于手術(shù)麻醉作用，患者呼吸道痰液分泌增加，氣道纖毛清除功能下降，術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽，促進(jìn)痰液咳出，對于降低肺部感染的發(fā)生有著重要作用[6]。患者術(shù)后第8 d 胸片提示有少量胸腔積液及部分肺不張，醫(yī)生予胸管改接負(fù)壓球，保持引流通暢。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、霧化吸入，霧化后指導(dǎo)患者漱口，協(xié)助患者拍背助咳，協(xié)助患者使用呼吸功能訓(xùn)練器，2 次/d，10～15 min/ 次。②飲食護(hù)理：根據(jù)加速康復(fù)外科專家共識及路徑管理指南[7]，建議食管癌術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，但全胃切除后，消化道的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，過早飲食易發(fā)生消化道功能改變、腸壞死、吻合口瘺、腸梗阻、胰腺炎等一系列并發(fā)癥[8]。因此把握飲食的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。a 禁食階段：術(shù)后1～14 d 患者處于手術(shù)創(chuàng)傷期，吻合口尚未愈合，腸道功能正在逐漸恢復(fù)，該階段患者禁食禁水。在此期間持續(xù)胃腸減壓，減少腸內(nèi)容物對吻合口的刺激，減輕腸道張力，預(yù)防吻合口水腫及吻合口瘺，每班密切觀察引流液的顏色、形狀及量。在此階段給予患者全胃腸外營養(yǎng)支持，同時(shí)監(jiān)測患者水電解質(zhì)平衡情況。b 經(jīng)口進(jìn)食的第二階段：術(shù)后第15 d 起，為避免產(chǎn)生吻合口狹窄，鼓勵患者進(jìn)食以擴(kuò)張吻合口。同時(shí)遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，開始試驗(yàn)性喝水，患者無嗆咳反應(yīng)，進(jìn)而給予流質(zhì)飲食，并請營養(yǎng)科會診，為患者制定個(gè)性化飲食。進(jìn)食初期患者主訴吞咽時(shí)在頸部喉嚨處有哽咽感，能咽下流食，從階段指導(dǎo)患者取坐位進(jìn)食，少量多餐，避免過快、過飽、刺激性飲食。過飽飲食容易產(chǎn)生十二指腸殘端破裂，餐后1 h 不宜立刻躺下，餐后可適當(dāng)活動。在此期間觀察患者有無腹脹、腹瀉、吞咽困難等不適。術(shù)后第17 d 醫(yī)生予拔除胃管。拔出胃管后，營養(yǎng)科為該患者制定半流飲食套餐，加強(qiáng)對患者進(jìn)行飲食的健康指導(dǎo)。c 出院階段：加強(qiáng)飲食健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院一周后正常飲食，以循序漸進(jìn)、少食多餐為原則，以高熱量，高蛋白富含維生素為主，避免過硬、過快、過干飲食。告知患者飲食過程中可能會遇到的問題，指導(dǎo)患者合理搭配飲食，幫助患者完成從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)變，幫助患者將飲食健康知識轉(zhuǎn)變成健康行為。③康復(fù)護(hù)理：術(shù)后第1 d 指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱Ц叽差^至少30°。術(shù)后第2 d 協(xié)助患者下床活動。指導(dǎo)患者自主排痰、有效咳嗽，協(xié)助患者做吹氣球、深呼吸、爬肩、呼吸功能鍛煉等。④出院護(hù)理：出院后給予延續(xù)護(hù)理，電話隨訪患者，進(jìn)行飲食健康指導(dǎo)，提供個(gè)性化飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，特別是餐后2 h 內(nèi)。定期監(jiān)測體重，根據(jù)體重來調(diào)整飲食，若體重驟降及時(shí)復(fù)診。進(jìn)食期間，囑咐患者避免過飽、過快飲食，避免十二指腸殘端發(fā)生梗阻而導(dǎo)致殘端破潰。休息時(shí)，床頭、背部墊高30°，預(yù)防食管返流誤吸。出院后一個(gè)月、三個(gè)月及時(shí)復(fù)診。

食管癌合并胃癌的死亡率高于單發(fā)食管癌/ 胃癌，死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為單發(fā)食管癌和賁門癌患者的近2～3 倍[9]。食管癌合并胃癌的患者由于疾病本身的特殊性，增加了手術(shù)難度，同時(shí)也增加了護(hù)理的難度。術(shù)后營養(yǎng)支持是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，給予合理的營養(yǎng)支持與監(jiān)測，可以有效預(yù)防并發(fā)癥，是手術(shù)成功重點(diǎn)之一。該患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，于術(shù)后第20 d 好轉(zhuǎn)成功出院。