李 青， 劉小華

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201204)

2008年，美國(guó)育齡期婦女中超重及肥胖(BMI≥25 kg/m2)的比例達(dá)58%，而且該比例仍然呈上升趨勢(shì)[1]。中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，2010—2012年中國(guó)大城市育齡婦女超重率為22.1%，肥胖率為7.8%，營(yíng)養(yǎng)不良率為7.2%，其中15～24歲、25～34歲、35～49歲營(yíng)養(yǎng)不良率分別為14.2%、8.0%和2.8%[2]，可見(jiàn)大城市育齡婦女中營(yíng)養(yǎng)不良者也占有相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與子代血壓升高有關(guān)[3]，妊娠期糖尿病的發(fā)生增加了婦女后期發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[4]，母體糖尿病合并大于孕齡兒明顯增加了子代發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[5]，早產(chǎn)與小于孕齡兒的發(fā)生是新生兒死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6-7]。孕前體重指數(shù)是一個(gè)描述母體孕前營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，是一個(gè)影響不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。孕前肥胖與妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、大于孕齡兒等的發(fā)生密切相關(guān)[9]，但是孕前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚無(wú)詳盡報(bào)道。

因此，本研究針對(duì)孕前低體重指數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響展開(kāi)分析和討論，以期為孕前低體重人群的孕前及孕期指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月1日—2019年12月31日在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院住院分娩，正規(guī)產(chǎn)檢、病歷資料完整的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)為單胎、孕周≥26周、活產(chǎn)，排除標(biāo)準(zhǔn)包括外國(guó)人、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、孕前糖尿病、慢性高血壓、免疫性疾病、因胎兒因素需要進(jìn)行胎兒宮內(nèi)治療及因內(nèi)外科合并癥而終止妊娠的病例。記錄資料包括分娩年齡、孕產(chǎn)次、家族史、孕前體重、身高、分娩體重、分娩孕周、新生兒出生體重、孕期并發(fā)癥及內(nèi)外科合并癥。本次研究對(duì)象均不吸煙。

1.2 研究方法

體重指數(shù)=體重/身高2(kg/m2)，根據(jù)孕婦建卡時(shí)提供的孕前體重及身高計(jì)算孕前體重指數(shù)(pre-pregnancy body mass index, PPBMI)。根據(jù)中國(guó)成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為4組： 消瘦組(BMI<18.5 kg/m2)、正常組(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重組(BMI 24～27.9 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28 kg/m2)，根據(jù)消瘦程度將消瘦組進(jìn)一步分為極低體重組(BMI<16.5 kg/m2)、低體重組(BMI 16.5～18.4 kg/m2)。把妊娠期高血壓疾病(hypertension disorders of pre-gnancy, HDP)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、早產(chǎn)(premature delivery, PTB)、小于孕齡兒(small for gestational age infant, SGA)、大于孕齡兒(large for gestational age infant, LGA)定義為不良妊娠結(jié)局，上述任何一種情況發(fā)生均定義為綜合不良妊娠結(jié)局陽(yáng)性事件。孕期體重增加(gesta-tional weight gain, GWG)=分娩體重-孕前體重，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所推薦，孕前低體重孕婦理想的GWG范圍為12.5～18 kg，孕前超重孕婦理想的GWG范圍為7～11.5 kg，根據(jù)孕期體重增長(zhǎng)情況將孕前低體重組和超重組孕婦分別分為孕期體重增長(zhǎng)不足、適當(dāng)及過(guò)度3組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，將各組一般情況如年齡、分娩孕周、新生兒出生體重比較采用方差分析，各組PPBMI與新生兒出生體重的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析，各種不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的比較采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2019年7月1日—2019年12月31日在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院住院分娩總病例數(shù)為11 004例，根據(jù)研究的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入本次研究的共計(jì)8 276例。其中極低體重組占1.2%(n=104)，低體重組占11.7%(n=969)，正常組占71.1%(n=5 885)，超重組占13.1%(n=1 081)，肥胖組占2.9%(n=237)。

不同PPBMI組別分娩年齡間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.603，P<0.001)，但是超重組和肥胖組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.843，P=0.175)。不同PPBMI組別分娩孕周的差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.032，P=0.016)。不同PPBMI組別新生兒出生體重的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.652，P<0.001)，新生兒出生的平均體重隨著PPBMI的增加而增加，其中超重組和肥胖組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.801，P=0.18)，見(jiàn)表1。

表1 不同PPBMI組別一般情況比較

將PPBMI與新生兒體重進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示極低體重組PPBMI與新生兒出生體重呈正相關(guān)(r=0.083，P>0.05)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低體重組PPBMI與新生兒出生體重呈正相關(guān)(r=0.069，P<0.05);正常組PPBMI與新生兒出生體重呈正相關(guān)(r=0.106，P<0.001);超重組PPBMI與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)(r=-0.009，P>0.05)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;肥胖組PPBMI與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)(r=-0.147，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 孕前體重指數(shù)與新生兒體重的相關(guān)性Fig.1 Association of PPBMI with neonatal weight

2.2 不良妊娠結(jié)局及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

2.2.1 不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況 妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率隨PPBMI的增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=191.3，P<0.001)，其中低體重組發(fā)生率最低(1.14%)，肥胖組發(fā)生率最高(19.8%)。妊娠期糖尿病的發(fā)生率隨PPBMI的增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=121.4，P<0.001)，其中極低體重組發(fā)生率最低(5.77%)，肥胖組發(fā)生率最高(23.2%)。大于孕齡兒的發(fā)生率隨PPBMI的增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=182.4，P<0.001)，其中低體重組發(fā)生率最低(2.58%)，肥胖組發(fā)生率最高(17.7%)。整個(gè)研究對(duì)象中足月分娩巨大兒的發(fā)生率為5.4%，發(fā)生率隨PPBMI的增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.9，P<0.001)，其中極低體重組發(fā)生率最低(2%)，肥胖組發(fā)生率最高(11.4%)，但是超重組與肥胖組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.492，P=0.483)。小于孕齡兒的發(fā)生率隨PPBMI的增加而降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=182.4，P<0.001)，其中極低組發(fā)生率最高(12.5%)，肥胖組發(fā)生率最低(0.8%)。不同PPBMI組別早產(chǎn)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.05，P>0.05)。不同PPBMI組別綜合不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=184.28，P<0.001)，其中低體重組發(fā)生率最低(18.78%)，肥胖組發(fā)生率最高(51.5%)，見(jiàn)表2。

表2 不同PPBMI組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較

2.2.2 不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 以正常體重組為參照，不同PPBMI組別發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的增加而增加，其中低體重組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低(AOR=0.28，95%CI 0.15～0.52)，肥胖組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(AOR=6.92，95%CI 4.81～9.96)。不同PPBMI組別發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的增加而增加，其中低體重組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低(AOR=0.75，95%CI 0.57～0.99)，肥胖組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(AOR=3.04，95%CI 2.20～4.20)。不同PPBMI組別發(fā)生大于孕齡兒的風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的增加而增加，其中低體重組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低(AOR=0.45，95%CI 0.30～0.69)，肥胖組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(AOR=3.18，95%CI 2.22～4.55)。不同PPBMI組別發(fā)生小于孕齡兒的風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的增加而降低，其中肥胖組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低(AOR=0.18，95%CI 0.04～0.75)，極低體重組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低(AOR=3.07，95%CI 1.68～5.63)。與正常體重組相比，肥胖組早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(AOR=1.07,95%CI 1.04～2.94)。不同PPBMI組別發(fā)生綜合不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的增加而增加，其中低體重組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低(AOR=0.74，95%CI 0.62～0.89)，肥胖組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(AOR=3.59，95%CI 2.72～4.75)，見(jiàn)表3。

表3 不同PPBMI組不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的比較

2.2.3 孕期體重增加對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響 在低體重組中，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率隨GWG的增加而增加，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.296)；妊娠期糖尿病的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；大于孕齡兒的發(fā)生隨GWG的增加而增加，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)；小于孕齡兒的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)；早產(chǎn)的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；綜合不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在超重組中，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率隨GWG的增加而增加，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.271)；妊娠期糖尿病的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；大于孕齡兒的發(fā)生隨GWG的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；小于孕齡兒的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.272)；早產(chǎn)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.257)；綜合不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率隨GWG的增加而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，見(jiàn)表4。

表4 孕期體重增長(zhǎng)對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響

3 討 論

本次研究對(duì)象的PPBMI大部分在18.5～24 kg/m2(71.1%)，但是低體重也占有不少的比例(11.7%)，與超重組比例(13.1%)相當(dāng)，所以針對(duì)這一部分婦女展開(kāi)研究、分析比較不良妊娠結(jié)局相當(dāng)有必要。

不同PPBMI組別孕婦的平均年齡與PPBMI呈正相關(guān)，這可能與年齡增加導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率降低、體脂堆積有關(guān)。不同PPBMI組別新生兒的出生平均體重隨PPBMI的增加而增加，將PPBMI與新生兒出生體重做Spearman分析，結(jié)果顯示低體重組及正常組的PPBMI與新生兒出生體重呈正相關(guān)，但正常組PPBMI對(duì)新生兒出生體重影響更大，與文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果相符。本次研究中肥胖組的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于正常組，但是其他PPBMI組別早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與現(xiàn)有的研究結(jié)果(即極端的PPBMI與早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān))相符[11]。

本次研究結(jié)果顯示，肥胖組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率是正常組5.5倍，妊娠期糖尿病的發(fā)生率是正常組的2.7倍，大于孕齡兒的發(fā)生率是正常組的3.1倍，但是肥胖組小于孕齡兒的發(fā)生率最低，與其他研究的結(jié)果相符[12]。低體重組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、大于孕齡兒的發(fā)生率均低于正常組，只有小于孕齡兒的發(fā)生率高于正常組，可見(jiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、大于孕齡兒的發(fā)生率隨PPBMI的增加而增加，這與文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果相一致。

研究顯示體重指數(shù)與多種由于脂肪堆積引起的慢性疾病(2型糖尿病、高血壓、冠心病、膽石癥等)發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)BMI<30 kg/m2，這些疾病的發(fā)病率幾乎與BMI呈線性正相關(guān)[13-14]。體重增加引起體重指數(shù)增加，全身肌肉、脂肪以及體表面積增加，全身循環(huán)血容量增加，身體氧耗量增加，導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷增加，引起左心室擴(kuò)張和肥大，全身血管的抵抗性增加，導(dǎo)致血壓升高。身體脂肪組織堆積，導(dǎo)致脂肪分解代謝增加，血液游離脂肪酸增多，肝臟對(duì)胰島素的攝取降低，血液胰島素濃度升高，糖異生增加，導(dǎo)致血液中葡萄糖和脂肪濃度升高，從而引起2型糖尿病和血脂異常[15]。因體重指數(shù)增加引起的一系列人體病理生理改變，不僅與PPBMI增加引起妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病和大于孕齡兒的發(fā)生率增加有很大的關(guān)系，也與孕期體重增加引起不良妊娠結(jié)局改變有關(guān)。

本次研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不同PPBMI組間比較，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、大于孕齡兒以及綜合不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨PPBMI的增加而升高，由此推論，積極管理孕前積體重、降低PPBMI有助于降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善妊娠結(jié)局[16]。本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，低體重組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、大于孕齡兒以及綜合不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均低于正常組，尤其當(dāng)孕期體重增長(zhǎng)不低于12.5 kg時(shí)，低體重組綜合不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更低，由此可見(jiàn)孕前低體重加上適當(dāng)?shù)脑衅隗w重增長(zhǎng)，低體重組的妊娠結(jié)局并不亞于正常組，甚至優(yōu)于正常組。這一結(jié)果可能與中國(guó)人群體質(zhì)和生活環(huán)境的特殊性有關(guān)，也有可能與本次樣本的局限性有關(guān)，有待多中心、大樣本量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。