醫(yī)保管理納入醫(yī)院質量與安全管理成效分析

侯瑞方 楊梅

摘 要：隨著新時期醫(yī)療保險管理的比重越來越大，醫(yī)療保險工作的質量和效率關系到醫(yī)院的發(fā)展前景。如何提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，制定有效可行的醫(yī)療保險管理制度的程度和方法是關鍵。因此，將醫(yī)療保險管理納入醫(yī)院質量安全管理體系具有重要意義。本文探討了醫(yī)療保險管理中存在的問題，以及將醫(yī)療保險納入醫(yī)療質量安全管理的相關方法和實施后取得的效果，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展服務。

關鍵詞：醫(yī)保管理;醫(yī)院質量;安全管理;成效分析

一、當前醫(yī)療保險管理中存在的問題

（一）傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理的缺陷。在實施傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式中，醫(yī)療保險支付和特殊疾病支付按人次進行。這種支付方式不利于醫(yī)療費用的增長，也不利于醫(yī)療保險制度的合理實施。以個人時間支付的方式很難有效控制醫(yī)療費用，將所有的醫(yī)療風險都轉移到醫(yī)療機構。一旦醫(yī)療保險支付超過一定程度上，這將導致醫(yī)療機構無法忍受，因此會出現(xiàn)拒絕支付的現(xiàn)象，這是不利于患者的臨床治療，并將影響醫(yī)療機構的聲譽，因此，病人不再相信醫(yī)療保險的失業(yè)率。個人按時繳費的醫(yī)療保險模式管理難度大，政策性保障強。由于管理制度不嚴格，導致假住院和醫(yī)保支付欺詐的現(xiàn)象，不利于醫(yī)保的發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險管理困難。為了緩解"看病難、看病貴"的問題，政府逐步加大對醫(yī)療保障的投入，基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋的目標。為了進一步落實有利于公眾的醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療保險行業(yè)體系，我國政府也制定了一系列法律法規(guī)。但目前我國醫(yī)院數(shù)量較多，省、市、地方各級醫(yī)院較多。此外，由于存在各種類型的民營醫(yī)療機構，具有服務性，所以醫(yī)療保險的整體管理非常復雜。因此，作為政府醫(yī)保政策實施的第一個窗口，醫(yī)院應明確自身職責，認真解讀和分析新形勢下的醫(yī)保政策，細化各部門職責，加大對醫(yī)保工作的管理力度。[1]

（三）患者出院難?？傮w而言，我國三級醫(yī)院大多治療危重或復雜疾病患者，而一、二級醫(yī)院大多治療輕癥患者。目前，部分三級醫(yī)院參?；颊咴谶_到出院標準后仍拒絕出院。因為大部分用于診斷和治療患者的藥物是醫(yī)療保險的范圍內，病人的付款比例很低，病房護理條件更好，有些病人不想回家，甚至一些病人離開家庭成員不能照顧自己或在醫(yī)院里無法治愈的疾病，這進一步影響了醫(yī)療資源的利用率，減少了床周轉率，并影響危重癥患者的治療，急需住院治療。

（四）醫(yī)療保險支付方式問題。目前的醫(yī)療保險支付模式，以桂林和鐵路醫(yī)療保險支付模式為例，主要是根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定的頭病和少數(shù)特殊疾病進行支付。這種支付方式有利于醫(yī)療質量的提高。如何控制資源和成本，提高效率和管理是醫(yī)療機構的重點工作。這些工作處理不當也會造成超支或不合理的診斷和治療。如果不及時處理，就會出現(xiàn)醫(yī)保拒付，損害醫(yī)院的利益，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。

二、將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質量安全管理體系的方法

（一）為保證醫(yī)保管理納入醫(yī)院質量安全管理體系的順利開展，財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等相關部門應積極參與，密切配合，共同為醫(yī)療保險制度的美好未來而努力。

（二）設立醫(yī)療保險質量管理委員會。根據(jù)三甲醫(yī)院的管理要求，建立相應的城鄉(xiāng)居民質量安全管理體系日常委員會。同時，為了更好的應對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作質量管理，醫(yī)療保險管理部門應負責對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險質量管理委員會的管理、監(jiān)督、檢查和評價，分析解決存在的問題，從而更好地為醫(yī)療保險相關工作提供幫助。

（三）加強醫(yī)療保險部門管理隊伍建設。醫(yī)療保險管理科是負責醫(yī)療保險政策實施和醫(yī)療保險工作質量管理的具體職能部門。如今，隨著全民健康保險政策的實施，醫(yī)療保險的覆蓋面和用戶越來越多，這意味著醫(yī)療保險管理的工作量、難度和強度將是艱巨而繁重的。因此，加強醫(yī)療保險管理隊伍建設是十分必要的。我們可以根據(jù)醫(yī)療保險管理的特點和需要，通過培養(yǎng)高素質的員工，進行分工，加強醫(yī)療保險管理隊伍的建設。按照以人為本的科學發(fā)展觀的要求，加強醫(yī)院醫(yī)療保險人員素質建設。通過提高醫(yī)療保險管理者的素質，可以提高醫(yī)療保險人員的服務水平，提高門急診服務的效率。[2]

（四）提高臨床醫(yī)療保險醫(yī)師的意識。醫(yī)療保險政策能否全面細致地實施，不僅關系到醫(yī)院管理者，也關系到臨床醫(yī)保醫(yī)師。臨床醫(yī)保醫(yī)生需要全面、準確地掌握醫(yī)保政策內容，從而減少醫(yī)療保險代理機構拒絕支付醫(yī)保費用，保護患者權益。然而，由于臨床醫(yī)療保險醫(yī)生的日常工作量較大，對醫(yī)保政策的掌握程度不同，很難實現(xiàn)每個醫(yī)療保險醫(yī)生都具有較高的醫(yī)療保險專業(yè)水平。因此，有必要保證醫(yī)學生能夠接受醫(yī)療保險政策和相關醫(yī)療保險專業(yè)知識課程的學習，也有必要要求醫(yī)學院校開展社會醫(yī)療保障專業(yè)。[3]

（五）建立和完善管理制度，按照"責任到人、治療到部門"的原則，對醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不合理用藥、檢查等現(xiàn)象直接與部門和個人的考核掛鉤。醫(yī)療保險管理的綜合評價包括部門和經(jīng)濟治療組兩級評價，綜合評價各部門所完成的醫(yī)療保險工作的總體情況。

三、將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質量安全管理體系后實施后的效果

在實行全民基本醫(yī)療保險制度的新的歷史時期，醫(yī)療保險管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。醫(yī)院生存和發(fā)展的關鍵是醫(yī)保工作的質量，醫(yī)保工作的重點是醫(yī)保管理。

工作實踐讓我們認識到，加強內涵建設，增強服務意識，提高服務態(tài)度，提高服務質量是一項非常艱巨的工作，不是一蹴而就的。因此，有必要以醫(yī)療保險管理為載體或契機，推動醫(yī)院工作的全面提升。樹立良好的社會形象和品牌，真正為患者服務，促進醫(yī)療保險管理的快速良好發(fā)展。將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質量安全管理體系后實施后的效果顯示，醫(yī)療保險的管理工作進展得更加順利和安全了，大大提高了相關醫(yī)務人員的工作效率，是一項值得大力倡導的政策。

在看到成績的同時，我們也應該清醒地意識到，隨著社會醫(yī)療保障人口的增加，醫(yī)療保險管理的核心問題完全覆蓋后的醫(yī)療安全仍然是供給和需求之間的矛盾，這種矛盾的存在要求我們必須時時刻刻謹記自己的職責，貢獻自己的力量。

四、結束語

總之，隨著我國經(jīng)濟的提高和人民生活水平的提高，醫(yī)療水平也應該得到提高，而醫(yī)療管理水平的高低制約著醫(yī)療水平的發(fā)展。因此，醫(yī)院應該注意醫(yī)療管理，納入醫(yī)療質量和安全管理，并通過建立醫(yī)療保險質量管理委員會建立一組醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，加強醫(yī)療保險管理團隊建設的一些有效的方法和手段，如程度和過程，醫(yī)療保險管理評價標準的建立以及月度考核與醫(yī)療保險管理績效的聯(lián)動，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展服務。

參考文獻：

[1]孫玲，任渝江.強化以人為本管理理念.確保醫(yī)保工作優(yōu)質高效[J].西南軍醫(yī)，2005，7（4）：69-70.

[2]唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2005，26（10）：65.

[3]吳昱杉，申曙光，木公. 國外醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管鏡鑒[J]. 中國社會保障，2013，05：29-31.