醫(yī)生、護(hù)士及產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)科領(lǐng)域推廣共享決策的認(rèn)知的質(zhì)性研究

牟童 張華 張宇婧

摘要： 目的：通過(guò)深入訪談，了解對(duì)于醫(yī)生、護(hù)士及產(chǎn)婦家庭對(duì)于產(chǎn)科領(lǐng)域推廣共享決策醫(yī)療模式的認(rèn)知。 方法：以質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，選取2019年5月至六月在南京一家縣級(jí)醫(yī)院和一家省級(jí)三甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生共4人，護(hù)士共6人，新產(chǎn)婦共4人;待資料收集完畢，運(yùn)用Claizzi現(xiàn)象學(xué)七步分析法對(duì)內(nèi)容進(jìn)行整理分析，提煉主題。 結(jié)果：通過(guò)訪談將結(jié)果轉(zhuǎn)錄稿提煉出三個(gè)主題，分別為支持，否認(rèn)，和觀望質(zhì)疑。 結(jié)論：由于患者的文化認(rèn)知水平，醫(yī)護(hù)人員本身的文化認(rèn)知水平，在產(chǎn)科真正推廣共享決策還有一些阻礙，醫(yī)護(hù)與產(chǎn)婦家庭應(yīng)當(dāng)戮力同心，共同努力促進(jìn)共享決策模式在中國(guó)的推廣。

關(guān)鍵詞：共享決策;產(chǎn)科護(hù)理;以人為本

【中圖分類號(hào)】R246.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-150-02

從上世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著西方病人主動(dòng)參與疾病決策過(guò)程的呼聲越來(lái)越高，病人在決策過(guò)程中的意見(jiàn)愈發(fā)值得考慮。我國(guó)從上世紀(jì)開(kāi)始，也逐漸將病人的意見(jiàn)和感受作為評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)治療效果的一個(gè)重要參照。但是就目前而言，涉及到產(chǎn)科領(lǐng)域的研究依舊不足。為了研究產(chǎn)科領(lǐng)域推廣共享決策模式過(guò)程中遇到的阻礙，了解從醫(yī)者，護(hù)士和產(chǎn)婦家庭三者的內(nèi)心感受，指導(dǎo)提出相關(guān)的改進(jìn)措施，筆者采取現(xiàn)象研究學(xué)的方式，對(duì)三方進(jìn)行質(zhì)性訪談，研究如下。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、學(xué)歷、家庭狀況，采用目的性抽樣的方法，選取2018年4月10日-4月20日在南京某家省級(jí)三甲醫(yī)院因臨產(chǎn)就診的孕產(chǎn)婦2人進(jìn)行預(yù)訪談，同樣的方法，研究人員隨機(jī)抽取了江蘇省南京市的一家縣級(jí)醫(yī)院，用訪談的形式隨機(jī)采訪科室里的醫(yī)生共4人，護(hù)士共6人，新產(chǎn)婦共4人，分別編號(hào)（醫(yī)生1-4;護(hù)士1-6;產(chǎn)婦1-4）。醫(yī)護(hù)人員部分：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或國(guó)家執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證，且在產(chǎn)科從事臨床工作的醫(yī)生或護(hù)士;（2）自愿參加本項(xiàng)調(diào)查研究;（3）有基本的閱讀能力和理解能力，英語(yǔ)水平能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除進(jìn)修、實(shí)習(xí)生;（2）經(jīng)調(diào)查者解釋，表示拒絕合作者。產(chǎn)婦部分：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于圍產(chǎn)期的孕產(chǎn)婦;（2）年齡≥20周歲;（3）有基本的閱讀和理解能力，視、聽(tīng)力基本正常，精神正常;（4）同意自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次妊娠因各種原因需要引產(chǎn)而終止妊娠的孕產(chǎn)婦;（2）有嚴(yán)重的視聽(tīng)障礙或認(rèn)知障礙，可能影響對(duì)問(wèn)題的正?；卮鹫?（3）既往有精神病史;（4）經(jīng)調(diào)查者解釋，表示拒絕合作者。

1.2研究工具

1.2.1 基本情況調(diào)查表 分別為醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)年限、學(xué)歷、職稱;孕產(chǎn)婦的年齡，懷孕史，生產(chǎn)史，戶籍，家庭情況等

1.2.2 訪談提綱 初擬訪談提綱，經(jīng)過(guò)2名產(chǎn)科副主任醫(yī)師，1名心理學(xué)專家修訂和2例非樣本先去測(cè)試，形成正式訪談提綱。訪談時(shí)均采用開(kāi)放式提問(wèn)，必要時(shí)使用追問(wèn)、重復(fù)、反問(wèn)等方式確認(rèn)信息。提綱主要問(wèn)題有：（1）在訪談開(kāi)始前是否有聽(tīng)說(shuō)過(guò)共享決策的醫(yī)療模式？如果有描述一下自己所理解的共享決策醫(yī)療模式（2）在以往就醫(yī)或者診療過(guò)程中，與醫(yī)護(hù)人員信息交流是以什么樣的方式？（3）在就醫(yī)診療過(guò)程中，參與整個(gè)決策的過(guò)程有哪些人，分別起到什么樣的作用？（4）如果有機(jī)會(huì)跟醫(yī)護(hù)人員表達(dá)訴求，會(huì)考慮哪些方面的訴求？（5）是否滿意現(xiàn)在的醫(yī)療模式，如果有需要改進(jìn)的可能會(huì)提出怎樣的建議？引導(dǎo)研究對(duì)象對(duì)話題進(jìn)行進(jìn)一步闡述。

1.3研究方法 本研究以半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方式收集資料?？紤]到醫(yī)護(hù)人員及孕產(chǎn)婦午休等情況，選擇在下午在醫(yī)生值班室、護(hù)士值班室、單人間病房、護(hù)士長(zhǎng)辦公室等私密性較好的地方進(jìn)行談話。征求被調(diào)查者同意后，整個(gè)訪談過(guò)程采用全程錄音的形式。待研究信息收集完畢后，停止資料的收集。同時(shí)研究者對(duì)于研究對(duì)象的表情、語(yǔ)調(diào)、肢體語(yǔ)言等進(jìn)行相應(yīng)的記錄，以獲得更為準(zhǔn)確的信息。訪談時(shí)間20～30分鐘。

1.4資料分析 訪談結(jié)束后于24小時(shí)內(nèi)對(duì)于訪談信息進(jìn)行逐字逐句的轉(zhuǎn)錄成文本格式，并結(jié)合非語(yǔ)言表達(dá)，形成轉(zhuǎn)錄稿。本研究以Claizzi現(xiàn)象學(xué)七步分析法對(duì)內(nèi)容進(jìn)行整理分析，對(duì)收集的資料進(jìn)行存儲(chǔ)、編碼、檢索以及非質(zhì)性分析，提取有意義的陳述;將主題關(guān)聯(lián)到研究對(duì)象的完整敘述，寫(xiě)出詳細(xì)描述，描述個(gè)案的真實(shí)體驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)Bieber等【1】根和Murray等【2】的調(diào)查研究，據(jù)轉(zhuǎn)錄稿，不同的身份對(duì)于是否要進(jìn)行共同決策的醫(yī)療模式都有自己的意見(jiàn)。

2.1醫(yī)生部分

醫(yī)生方面對(duì)于共享決策的態(tài)度分為兩種類型，一種是支持，一種是質(zhì)疑。這兩種態(tài)度有時(shí)候也不是完全獨(dú)立割裂，而是在部分方面互相認(rèn)同的。部分醫(yī)生認(rèn)為在現(xiàn)在的工作中已經(jīng)能充分實(shí)現(xiàn)共享決策，例如在情況允許的情況下讓產(chǎn)婦自己選擇是否要順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，包括剖腹產(chǎn)的方式。但是由于專業(yè)性的考慮，醫(yī)生方面普遍認(rèn)為醫(yī)生更適合做最終決定的，這是出于對(duì)他們的“最佳利益”【3】考慮，而產(chǎn)婦方面，護(hù)士方面，家屬方面的意見(jiàn)只是作為參考。

2.2護(hù)士部分

在采訪過(guò)程中，有數(shù)位護(hù)士反映為自己只是一個(gè)醫(yī)囑的執(zhí)行者，在產(chǎn)科決定方面沒(méi)有實(shí)際的作用。相對(duì)來(lái)說(shuō)，年資較高，職階較高的護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為自己在醫(yī)生產(chǎn)婦之間能更多地發(fā)揮溝通橋梁的作用，解答產(chǎn)婦的疑惑，促進(jìn)產(chǎn)婦及其家屬參與到產(chǎn)科決策中，而且因?yàn)樽约旱膶I(yè)水平更高，也能協(xié)助年輕的醫(yī)生做更正確的判斷。

2.3產(chǎn)婦部分

對(duì)于產(chǎn)婦方面，由于缺乏對(duì)于生產(chǎn)方面的專業(yè)知識(shí)，更為依賴于醫(yī)護(hù)人員的決斷，或者是以家庭傳統(tǒng)觀念為首要考慮，總體上對(duì)于共享決策持懷疑態(tài)度。對(duì)于妊娠過(guò)程中的焦慮，部分產(chǎn)婦會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員，但有時(shí)候因?yàn)楹ε伦约簡(jiǎn)栴}過(guò)多引起醫(yī)護(hù)人員反感，而選擇忽略自己的疑慮。

3 討論

3.1醫(yī)生層面

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生方面依舊存在錯(cuò)誤理解患者參與為知情同意，雖然有時(shí)候病人的訴求與從診療本身的最佳利益考慮的選擇不相一致，但是從生命質(zhì)量滿意度等角度考慮，病人的訴求依舊是在決定中很重要的一部分，而不能僅僅獲得病人的知情同意。

3.2護(hù)理人員

護(hù)士是協(xié)助醫(yī)生與患者之間溝通的橋梁，而不是簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理人員相較于醫(yī)生，更容易接近患者，因而更加了解患者的基本情況，也能提出更適合的建議。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)和協(xié)助孕產(chǎn)婦表達(dá)自己的訴求，使孕產(chǎn)婦能相信自己的想法是被得到尊重的，也能促使他們更好地配合醫(yī)生進(jìn)行決策。本研究發(fā)現(xiàn)有些護(hù)理人員，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，能力不足，往往只是配合醫(yī)生完成治療任務(wù)，會(huì)忽略對(duì)于病人及他們家庭的觀察，發(fā)現(xiàn)不了他們未表達(dá)的訴求，這樣也會(huì)影響到共享決策的推廣，阻斷了醫(yī)生與患者之間的交流可能。

3.3孕產(chǎn)婦及其家庭

他們是具有廣泛選擇的個(gè)體，由于知識(shí)水平和文化背景等因素，他們往往需要更多的宣教才能更好地配合醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)他們本身也是有他們自身的期待、需求和偏好，這些因素會(huì)對(duì)于他們對(duì)就診過(guò)程中的體驗(yàn)有所影響，造成對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為的誤解，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。如果從社區(qū)或者是孕產(chǎn)婦小講堂等模式對(duì)于他們可以做到充分地宣教，讓他們能理解和配合醫(yī)護(hù)人員，積極主動(dòng)地表達(dá)他們的訴求，將一個(gè)被動(dòng)就診變?yōu)橹鲃?dòng)參與的過(guò)程，醫(yī)護(hù)與患者之間的關(guān)系將會(huì)更加和諧。

參考文獻(xiàn)：

【1】BIEBER C，NICOLAI J，HARTMANN M，et al.Training physicians in shared decision-making：Who can be reached and what is achieved？[J].Patient Educ Couns，2009，77（1）：48-54.

【2】]MURRAY E，POLLACK L，WHITE M，et al.Clinical decision-making：Patients’ preferences and experiences[J].Patient Educ Couns，2007，65（2）：189-196.

【3】張新慶.醫(yī)患“共享決策”核心概念解析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（10A）：12-15.

（南京中醫(yī)藥大學(xué)210029）