李藝業(yè)

摘要：肝癌屬于臨床較為常見的惡性腫瘤之一，多由肝炎肝硬化病情持續(xù)進(jìn)展所致，死亡率較高，且近年來患病率呈逐年上升趨勢，對人們的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。但由于本病早期缺乏特異性癥狀，大部分患者發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，此時肝內(nèi)病灶通常已轉(zhuǎn)移至門靜脈形成門靜脈癌栓，導(dǎo)致其預(yù)后較差，故臨床需要及早對原發(fā)性肝癌做出明確診斷。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌;門脈癌栓;診斷;治療

【中圖分類號】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

原發(fā)性肝癌（PHC）主要指人體肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或肝細(xì)胞發(fā)生的癌變，其臨床特點(diǎn)為發(fā)病率高、病程進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)、生存率低等，患者確診時多伴有門靜脈癌栓（PVTT）[1]。PHC在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排第四位、腫瘤致死病因中位列第三，本病正嚴(yán)重危害我國居民身心健康。PVTT形成后不僅容易造成肝內(nèi)血運(yùn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝功能損害持續(xù)加重，還會引發(fā)門靜脈高壓，患者可能并發(fā)消化道出血、肝功能衰竭等危重情況，從而增加其死亡風(fēng)險。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PHC合并PVTT患者的中位生存期僅為2.7個月[2]。本文對臨床近些年開展于PHC合并PVTT的綜合診治相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)師合理選擇最佳診療方案提供一定參考依據(jù)。

1.PHC伴PVTT的診斷

1.1多層螺旋CT（MSCT）掃描

MSCT快速掃描技術(shù)能夠使圖像的時間、空間及對比分辨率均得到顯著提高，可充分顯示肝癌患者門靜脈有無受累情況、并明確受累部位及范圍;同時，該檢查可對HCC伴PVTT的供血來源及血供豐富程度予以明確，便于醫(yī)師觀察PVTT與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而合理鑒別癌栓的良惡性[3]。此外，還有王宇[4]等人指出，MSCT的后處理技術(shù)可幫助醫(yī)師獲取清晰的肝臟血管造影圖像，對血管解剖特征的顯示更為直觀，有助于PVTT鑒別診斷。

1.2腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測

PVTT的出現(xiàn)提示PHC患者存在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，預(yù)后欠佳。血清腫瘤標(biāo)志物檢測屬于臨床目前診斷PHC的主要手段。盧東彥[5]學(xué)者的研究結(jié)果中，肝癌患者血清各腫瘤標(biāo)志物水平與PVTT的形成呈正相關(guān)。因此臨床通過腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測方式能夠一定程度上預(yù)測PHC是否合并，準(zhǔn)確性良好;并為后續(xù)治療方案的制定及預(yù)后評價提供指導(dǎo)。

2.PHC伴PVTT的治療

2.1手術(shù)

2.1.1肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）

TACE主要是將化療藥物沿肝動脈注射進(jìn)入腫瘤細(xì)胞部位，阻斷腫瘤組織血液供應(yīng)，導(dǎo)致癌細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死，促使瘤體縮小。但針對合并PVTT患者開展TACE可進(jìn)一步損傷其肝功能，從而誘發(fā)肝衰竭，嚴(yán)重甚至死亡。門靜脈血管支架植入后能夠合理疏通癌栓堵塞的管腔，使門脈局部血流增加，有助于肝臟血供恢復(fù)，顯著降低后續(xù)TACE術(shù)治療開展的風(fēng)險;并有效降低門靜脈壓力，預(yù)防消化道出血的發(fā)生，從而促使患者生存期延長[6]。

2.1.2門靜脈125I粒子條

125I粒子可發(fā)出γ射線，對肝臟腫瘤細(xì)胞的DNA造成破壞，從而有效阻礙腫瘤細(xì)胞快速增殖，以達(dá)到控制癌栓進(jìn)展的目的。但單純的粒子植入容易損傷肝動脈等組織，故臨床應(yīng)用粒子條。相關(guān)研究指出，PHC合并PVTT患者應(yīng)用125I粒子條聯(lián)合血管支架植入治療（將所需125I粒子制成粒子條，并與支架同步植入）不僅安全、有效，還可降低肝癌分期，擴(kuò)大肝動脈化療栓塞適應(yīng)證[7]。林介軍[8]等人認(rèn)為，支架的徑向膨脹力能夠確保將125I粒子條固定于門靜脈主干梗阻段，其所產(chǎn)生的輻射范圍可將門靜脈主干梗阻段完全覆蓋，持續(xù)且有效的輻射可抑制癌栓及內(nèi)膜增生。楊勝利[9]等學(xué)者指出，17例PHC合并廣泛性PVTT患者門脈開通率為94.1%;門脈支架植入后患者平均門脈壓力顯著低于植入前，術(shù)后3個月生存率高達(dá)93.3%;說明聯(lián)合治療方案不僅能夠提高支架通暢率，還可有效延長患者生存時間。

2.1.3肝動脈灌注化療術(shù)（HAIC）

有研究發(fā)現(xiàn)，晚期肝癌患者接受肝動脈灌注化療有生存效益，提示HAIC可能是各種肝癌治療無效或失敗后的一種補(bǔ)救治療方法。近年來，經(jīng)國外研究證實(shí)，HAIC具有良好的療效及安全性，對TACE療效欠佳或無法耐受TACE治療的晚期肝癌患者尤為適用[10]。2021版肝癌轉(zhuǎn)化治療中國專家共識[11]中也提出，HAIC治療具有更高的腫瘤緩解率，其主要適用于腫瘤負(fù)荷位于肝內(nèi)、肝功能較好的患者;化療藥物建議選擇FOLFOX方案，通常連續(xù)完成4次或以上的灌注療程，可能達(dá)到轉(zhuǎn)化的機(jī)會。楊曉偉[12]等人對1例巨塊型肝癌伴發(fā)IIIa型門靜脈癌栓患者應(yīng)用以FOLFOX 4 為核心的HAIC+索拉非尼個體化治療方案，其腫瘤體積、門靜脈癌栓及AFP腫瘤指標(biāo)隨著治療周期的延伸而逐步下降;且無明顯血液毒性反應(yīng)，肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。

2.2放療

門靜脈瘤栓常沿血管走形而“鑄型”，其病灶組織在門脈主干及主要分支間多呈現(xiàn)樹杈樣外觀;這種情況下開展放療容易使射線過多損傷正常組織而引發(fā)放射性肝損傷，影響瘤栓放療的療效。體部伽瑪?shù)犊砂l(fā)揮立體定向放療（SBRT）的效果，通過多源空間聚焦方式以達(dá)到劑量高度集中的目的，從而有效降低腫瘤周邊劑量，對病灶周圍正常組織起到良好保護(hù)作用。矩形準(zhǔn)直器在腫瘤 X、Y 軸方向分別依據(jù)不同病灶面積設(shè)計不同直徑的準(zhǔn)直器進(jìn)行組合，并對不同準(zhǔn)直器權(quán)重及出入射角度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。此方式可確保在外形不規(guī)則的病灶部位也可達(dá)到有效治療量，其高劑量區(qū)形狀與病變組織形狀高度重合;其這種“洋蔥皮”樣劑量分布特點(diǎn)，劑量高度呈向心樣遞增，可有效殺滅病灶中心體積較大的乏氧細(xì)胞。王建國[13]等人指出，矩形準(zhǔn)直器體部伽瑪?shù)对谕庑尾灰?guī)則的門脈瘤栓治療中尤為適用，其近期療效（客觀緩解率）為87.8%（29/33），其3個月內(nèi)生存率（OS）高達(dá)96.9%（32/33）、半年OS仍可達(dá)88.6%（27/33）。

3.小結(jié)

綜上所述，PHC合并PVTT患者可通過MSCT或聯(lián)合檢測血清腫瘤標(biāo)物等方式進(jìn)行診斷，治療方面也可選擇手術(shù)（125I粒子條聯(lián)合血管支架植入術(shù)+TACE術(shù)、HAIC）及放療（矩形準(zhǔn)直器體部伽瑪?shù)叮┑榷喾N方案。

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